Ситуационная задача ответ. Онкогин Задача 4. Клиническая история болезни

• Название: Клиническая история болезни
• Анкор: Ситуационная задача ответ
• Дата: 29.03.2021
• Размер: 165.5 Kb.
• Имя файла: Онкогин Задача 4.doc
• Тип: Документы; #189166

Клиническая история болезни

На прием к районному онкологу обратилась женщина 55 лет с жалобами на образование в левой молочной железе. Из анамнеза: образование обнаружила самостоятельно 2 месяца назад, не лечилась.

Болезнь Боткина, туберкулез, кож-вен.заболевания отрицает. Менархе с 12 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, регулярные, менопауза в 52 года. Б-3, Р-2, А-1, Лактация до 1 года, мастит в левой молочной железе был 30 лет назад. Сопутствующие заболевания: хр.пиелонефрит, аутоиммунный тиреоидит, эрозия шейки матки, состояние после ДЭК. Онконаследственность не отягощена. Операции – аппендэктомия в детстве.

Объективно:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Гиперстенического типа телосложения, рост 164 см, вес 85 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Данные маммологического осмотра

При осмотре молочные железы развиты правильно, симметричные. Кожа не изменена, соски без особенностей. При пальпации в левой молочной железе в верхне-наружном квадранте определяется образование с нечеткими контурами, малоподвижное, плотное, безболезненное, положительный симптом «площадки», размером 2,0 х 2,5 см. Правая молочная железа мягкая, без видимых особенностей. В подмышечной области лимфоузлы не пальпируются.
Результаты обследования:

Общий анализ крови

Оцениваемый параметр	Результат
Гемоглобин, г/дл	124
Эритроциты х1012/л	4,7
Лейкоциты, х109/л	8,6
Тромбоциты, х109/л	244
Нейтрофилы %	77
с\ я %	58
п\я %	3
Эозинофилы %	3
Базофилы %	1
Моноциты%	4
Лимфоциты %	23
СОЭ мм/час	18

Анализ на онкомаркеры

Онкомаркер	Значение
Раковоэмбриональный антиген	3,5 нг/мл
Альфа-фетопротеин	10 нг/мл
СА 19-9	30 ед/мл
СА 72-4	3,5 ед/мл
СА 15-3	40 ед/мл
Хорионический гонадотропин	1 МЕ/мл
СА 125	25 ед/мл

УЗИ молочной железы


Маммография молочной железы:



Задания:

1. 
   Выставите предварительный диагноз
   
2. 
   Обоснуйте поставленный диагноз
   
3. 
   Составьте план обследования
   
4. 
   Интерпретируйте данные лабораторных и инструментальных исследований
   
5. 
   Интерпретируйте данные онкомаркеров
   
6. 
   С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику
   
7. 
   Определите клиническую группу
   
8. 
   Какую медицинскую документацию необходимо заполнить
   

1.Предварительный диагноз: подозрение на рак молочной железы, узловое образование левой молочной железы.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, аутоиммунный тиреоидит. Ожирение 1 степени.

2.Диагноз выставлен на основании:

• 
  Жалобы: узловое образование в левой молочной железе
  
• 
  Анамнеза: образование выявлено 2 месяца назад, ранее менархе (12 лет), репродуктивная функция без нарушений (месячные 4-5 дней), цикл регулярный (28 дней), менопауза своевременная (53 года), детородная функция до менопаузы без нарушений (Б -3, Р – 2), наличие 1 аборта, лактация до года, имеются воспалительные заболевания молочной железы в анамнезе (мастит 30 лет назад), имеет сопутствующие заболевания: хр.пиелонефрит, ожирение 1 степени ( ИМТ = 31.6), связанные с нарушением эндокринной функции - аутоиммунный тиреоидит, гинекологические заболевания - эрозия шейки матки, после проведения ДЭК, без отягощенности по наследственности, оперативное вмешательство – аппендэктомия в детстве.
  
• 
  Данные общего осмотра: сознание сохранено, состояние удовлетворительное, гиперстеническое телосложение, ИМТ 31.6, без патологий со стороны других систем.
  
• 
  Маммологический осмотр: визуально без патологий, при пальпации - в левой молочной железе в верхне-наружном квадранте определяется образование с нечеткими контурами, малоподвижное, плотное, безболезненное, положительный симптом «площадки», размером 2,0 х 2,5 см, без изменений в правой молочной железе, подмышечные л/у не пальпируются.
  
• 
  Лабораторные исследования: наличие воспалительного процесса( ускор. СОЭ), анализ на онкомаркеры повышение СА-15-3( маркер опухолевого заболевания молочной железы).
  
• 
  Инструментальные исследования: УЗИ - Гипоэхогенное образование с неровным контуром, усиленным стромальным рисунком, однородной структурой в левой молочной железе. Маммография - А) - узловое образование высокой плотности, с множественными спикулообразными тяжами. Б) - сгруппированные плеоморфные микрокальцинаты, расположены рядом с узлом.
  

3.План обследования:

Сбор жалоб: наличие образования в молочной железе, увеличение подмышечных, над и подключичных лимфатических узлов, наличие кожных изменений на молочной железе, отечность молочной железы, болевой синдром.

Сбор анамнеза: наличие онкологических заболеваний у близких родственников, начало менструаций, возраст первой беременности и первых родов, прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания.

Объективный осмотр: общий осмотр, оценка состояния и сознания больной.

Осмотр молочных желез: симметричность расположения и форма, уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону), состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.), патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность), наличие отека руки на стороне поражения.

Пальпация: молочных желез (в вертикальном и горизонтальном положениях), регионарных и шейно-надключичных лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном положении).

Цитологическое исследование: увеличение размеров атипических клеткок вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек.

Гистологическое исследование: крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарноплазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток.

УЗИ молочных желез, регионарных лимфоузлов: наличие гипоэхогенной структуры образования с крупными/мелкими микрокальцинатами в структуре, контуры неровные, звездчатые, возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация.

Маммография: на маммограммах в двух проекциях визуализируется бесформенные неоднородные уплотнения с множественными микрокальцинатами в структуре, выраженная деформация стромы, утолщение кожи, сосково- ареолярного комплекса, сосок может быть втянут, наличие охваченных лифатических узлов.

Дуктография: при наличии внутрипротокового образования позади соска, проводится для уточнения размеров, и расстояния образования от сосковоареолярного комплека.

Пункционная биопсия опухолевого образования: при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек.

Трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы.

Сцинтиграфия костей скелета.

ИГХ-исследование: рецепторы эстрогена, прогестерона и опухолевых маркеров HER2, Ki-67.

Лабораторные рутинные анализы: ОАК, анализ на онкомаркеры – РЭА, АФП, СА 19-9, СА 72-4, СА 15-3, СА-125. Дополнительно можно провести – БхАК, коагуллограмму, анализ на ВИЧ, гепатит В и С , сифилис, ОАМ, определение группы крови и резус фактора, определение уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, прогестерон, эстрогены, гормоны щитовидной железы – Т3,Т4, ТТГ (учитывая что у больной есть аутоиммунный тиреоидит).

ПЭТ-КТ: если не удается обнаружить источник опухоли.

Дополнительное инструментальное исследование: УЗИ и КТ брюшной полости, МРТ органов малого таза, рентген органов грудной клетки, КТ, рентген, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (метастатических поражениях), колькоскопия и гистероскопия, ЭКГ и ЭХОКГ сердца, УЗИ почек, осмотр глазного дна, коронарография.

Консультация маммолога и/или онколога, кардиолога.

4.Интерпритация лабораторных и инструментальных исследований:

ОАК: Показатели крови в пределах нормы, кроме ускоренного СОЭ (воспалительный процесс)
Анализ на онкомаркеры: Показатели на онкомаркеры в норме, кроме повышенного СА 15-3 (норма 0-25 Ед/мл). (Злокачественные или доброкачественные опухоли молочной железы).
УЗИ: Гипоэхогенное образование с неровным контуром, усиленным стромальным рисунком, однородной структурой в левой молочной железе (признаки рака молочной железы).

Маммография: А) - узловое образование высокой плотности, с множественными спикулообразными тяжами. Б) - сгруппированные плеоморфные микрокальцинаты, расположены рядом с узлом. (признаки рака молочной железы).

5. Интерпретация анализа на онкомаркеры:

РЭА: 3,5 нг/мл в норме

• 
  Раковый эмбриональный антиген: это разновидность белков нормальных тканей, которая у здорового человека в очень малых количествах вырабатывается в клетках некоторых внутренних органов. Определение уровня РЭА используется для диагностики ряда злокачественных опухолей, в первую очередь рака толстой и прямой кишки. Однако повышение РЭА характерно не только для злокачественного процесса – его продукция может усиливаться при различных воспалительных, аутоиммунных и других доброкачественных заболеваниях внутренних органов.
  

Альфа-фетопротеин: 10 нг/мл в норме

• 
  АФП сходен по составу с альбумином. Повышенный уровень АФП может говорить о наличии следующих злокачественных заболеваний: Первичный рак печени, метастазы других злокачественных опухолей в печень (при раке молочной железы, прямой и сигмовидной кишки, легких), тератокарцинома желточного мешка, яичника или яичек (эмбриональный рак). При беременности повышение АФП может быть признаком пороков развития плода.
  

СА-19-9: 30 ед/мл в норме

• 
  Раковый антиген СА 19-9 – это высокомолекулярный гликопротеин, который в норме вырабатывается клетками эпителия желудочно-кишечного тракта. Его уровень повышается практически у всех пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта, особенно поджелудочной железы. Может увеличиваться его концентрация и при опухолях других локализаций (колоректальном раке, раке печени, желудка, желчного пузыря или желчных путей, яичников), заболеваниях печени (гепатите, циррозе), желчнокаменной болезни, панкреатите, муковисцидозе. Тест на СА 19-9 не используется для первичной диагностики рака, так как не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью.
  

СА 72-4: 3,5 ед/мл в норме

• 
  Раковый антиген СА 72-4 – это высокомолекулярный муциноподобный гликопротеин, который вырабатывается во многих тканях плода и в норме практически не обнаруживается у взрослого человека. Производство СА 72-4 увеличивается практически у всех пациентов со злокачественными опухолями железистого генеза, особенно при раке желудка, муцинозном раке яичников.СА 72-4 продуцируется опухолевыми клетками и поступает в кровоток, что делает его эффективным маркером опухоли, позволяющим следить за течением заболевания. В связи с этим анализ на СА 72-4 не используется при постановке диагноза, так как он не обладает достаточной специфичностью: его повышенная концентрация практически наверняка свидетельствует об опухоли, однако не позволяет с уверенностью определить, что именно это за опухоль.
  

СА 15-3: 40 ед/мл повышен

• 
  СА 15-3 - это ономаркер МЖ, часто указывает на рак молочной железы. Уровень CA 15-3 повышен у 10 % женщин с ранней стадией опухоли молочной железы и примерно у 70 % с метастазами такого рака. Тест на CA 15-3 не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики ранней стадии рака, однако он позволяет следить за течением заболевания и возникновением рецидивов. Как правило, чем выше уровень СА 15-3, тем более поздняя стадия рака молочной железы и больше масса опухоли у пациента, так как концентрация этого онкомаркера в крови нарастает совместно с увеличением опухоли.
  

Хорионический гонадотропин: 1 МЕ/мл в норме

• 
  Гормон, в норме повышающийся во время беременности, для защиты плода от иммунной системы матери. Повышение ХГЧ у мужчин и небеременных женщин говорит о злокачественном росте. Значения выше 10 МЕ/мл наблюдаются при трофобластических опухолях, хорионкарциномы яичника или плаценты (наиболее чувствителен), раке яичек.
  

СА 125: 25 ед/мл в норме

• 
  CA 125 – это белок, присутствующий на поверхности большинства клеток раковой опухоли яичников. Значительное увеличение концентрации CA 125 указывает на рак яичников. Этот анализ иногда назначают пациенткам с наследственной предрасположенностью к раку яичников.
  

6. Дифференциальная диагностика

Диф. диагностика	Фиброаденома	Узловая мастопатия	Киста молочной железы	Рак молочной железы
Определение и клиника	Хорошо очерченный, подвижный опухолевый узел, не связанный с окружающими тканями, чаще округлой формы и эластичный Чаще возникают в репродуктивном возрасте Могут иметь быстрый рост и бессимптомное течение	Это узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии, характеризующийся нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Мягкой консиситенции, поверхность гладкая, узел не связан с кожей, подвижен.	Это доброкачественное образование, представляет собой наполненную невоспалительной жидкостью капсулу, формирующуюся в протоках МЖ. Может быть односторонней и двусторонней, единичной и множественной. Жалобы также поначалу не вызывает, позже появляются такие симптомы(выделение жидкости из сосков, боли изменение формы груди) при воспалении или увеличении размеры кисты.	Это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. чАсто бессимптомное течение, представляет собой бессимптомное объемное образование реже встречаются симптомы в виде болей, набухания в МЖ.
УЗИ картина	Новообразование пониженной эхогенности, отличительная черта от рака – горизонтальный размер больше вертикального, контуры четкие, форма правильная.	Определяются расширенные протоки анэхогенной структуры и гиперэхогенные полосы (это фиброзные участки) – симптом «слоенного пирога».	Новообразование пониженной эхогенности, овальной или округлой формы, с четкими контурами, заполнено жидкостью, есть дорожка просветления	Образование пониженной эхогенности, с неравномерными эхосигналами, неправильной формы, без четких контуров, с асимметричной тенью за счет фиброза, и часто вертикальный размер равен горизонтальному.
Гистологическое исследование	Кистозно-расширенные дилатированные железы и протоки, фиброз стромального компонента железы, увеличение коллагеновых волокон	Гиперплазированные железистые дольки, протоки и ацинусы расширены, кистообразования, могут быть участки фиброза, разрастание и огрубение соединительной ткани, участки коллагеноза с участками нормального строения МЖ.	Нарушено строение долек и протоков, Разрастание соединительнотканных структур, формируются тяжи и узелки, кисты различного размера, фиброзные полости.	Гиперплазия желез, измененные протоки желез, атипичные, полиморфные клетки различных размеров

7. Клиническая группа:

Пациентка относится к группе 1а (подозрение на опухолевое заболевание). Нужны дополнительные исследования для подтверждения рака молочной железы.

8. Медицинская документация необходимая для заполнения:

Следует заполнить форму 025/у (медицинская карта амбулаторного больного). Если выявится рак молочной железы, после дополнительных исследований, нужно заполнить форму 090/у (извещение о впервые выявленной опухоли).