хронические заболевания. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит)
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
\9E Клинические рекомендации Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит) Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Е06.0/ Е06.1/ E06.2/ Е06.4/ Е06.5/ E06.9 Возрастная группа: Взрослые Год утверждения: Разработчик клинической рекомендации: 2020 Российская ассоциация эндокринологов 2 Оглавление Оглавление ................................................................................................................................ 2 Список сокращений .................................................................................................................. 5 Термины и определения ........................................................................................................... 6 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) ................................................................................................................................. 7 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний) .......................................... 7 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний) ............................ 8 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний) ..................................... 14 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем ....................................................................................................................................... 16 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ............. 17 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) .... 19 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики ........... 22 2.1 Жалобы и анамнез ................................................................................................................... 23 2.2 Физикальное обследование..................................................................................................... 24 2.3 Лабораторные диагностические исследования ...................................................................... 25 2.3.1 Острый тиреоидит ............................................................................................................ 25 2.3.2 Подострый тиреоидит ...................................................................................................... 26 2.3.3 Амиодарон-индуцированный тиреоидит ....................................................................... 27 2.3.4 Цитокининдуцированный тиреоидит ............................................................................ 28 2.3.5 Тиреоидиты в результате применения средств, содержащих литий ......................... 29 2.3.6 Тиреоидит Риделя ............................................................................................................. 29 2.4 Инструментальные диагностические исследования ............................................................... 30 2.4.1 Острый тиреоидит ............................................................................................................ 30 2.4.2 Подострый тиреоидит ...................................................................................................... 31 2.4.3 Амиодарон-индуцированный тиреоидит ....................................................................... 31 2.4.4 Цитокининдуцированный тиреоидит ............................................................................ 32 2.4.5 Тиреоидит в результате применения средств, содержащих литий ............................ 33 3 2.4.6 Тиреоидит Риделя ............................................................................................................. 33 2.5 Иные диагностические исследования ..................................................................................... 34 2.5.1 Острый тиреоидит ............................................................................................................ 34 2.5.2 Подострый тиреоидит ...................................................................................................... 34 2.5.3 Тиреоидит Риделя ............................................................................................................. 35 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения .................................................................................................................................... 36 3.1 Острый тиреоидит .................................................................................................................... 36 3.1.1 Консервативное лечение .................................................................................................. 36 3.1.2 Хирургическое лечение .................................................................................................... 37 3.2 Подострый тиреоидит ......................................................................................................... 38 3.2.1 Консервативное лечение .................................................................................................. 38 3.2.2 Хирургическое лечение .................................................................................................... 40 3.3. Амиодарон-индуцированный тиреоидит ............................................................................... 41 3.3.1 Консервативное лечение» ................................................................................................ 41 3.3.2 Хирургическое лечение» .................................................................................................. 44 3.3.3 Иное лечение ..................................................................................................................... 44 3.4 Цитокининдуцированные тиреоидиты .................................................................................... 45 3.4.1 Консервативное лечение .................................................................................................. 45 3.5 Тиреоидиты, возникшие в результате применения средств, содержащих литий ................. 46 3.5.1 Консервативное лечение» ................................................................................................ 46 3.6 Тиреоидит Риделя .................................................................................................................... 46 3.6.1 Консервативное лечение» ................................................................................................ 47 3.6.2 Хирургическое лечение .................................................................................................... 47 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации ...................................................................................... 48 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.................................................... 48 6. Организация оказания медицинской помощи.................................................................... 48 6.1 Острый тиреоидит .................................................................................................................... 48 6.2 Подострый тиреоидит .............................................................................................................. 49 4 6.3 Амиодарон-индуцированный тиреоидит ................................................................................ 49 6.4 Цитокининдуцированный тиреоидит ...................................................................................... 49 6.5 Тиреопатии, возникшие в результате применения средств, содержащих литий .................. 49 6.6 Тиреоидит Риделя .................................................................................................................... 50 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) ........................................................................................................................ 50 7.1 Острый тиреоидит .................................................................................................................... 50 7.2 Подострый тиреоидит .............................................................................................................. 51 7.3 Амиодарон-индуцированный тиреоидит ................................................................................ 51 7.4 Цитокининдуцированный тиреоидит ...................................................................................... 52 7.5 Тиреоидит Риделя .................................................................................................................... 52 Критерии оценки качества медицинской помощи ................................................................ 53 Список литературы ................................................................................................................. 56 Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций .......................................................................................................................... 70 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ............................. 71 Приложение Б. Алгоритмы действий врача........................................................................... 76 Приложение В. Информация для пациента ........................................................................... 79 Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях ...................................... 81 5 Список сокращений АД – артериальное давление АИТ – аутоиммунный тиреоидит АТ – антитела АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину АТ-ТПО – антитела к тиреопероксидазе ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГКС – глюкокортикостероиды ДТЗ – диффузный токсический зоб КТ – компьютерная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОАК – общий (клинический) анализ крови ОТ – острый тиреоидит ПТ – подострый тиреоидит ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РЙТ – радиойодтерапия РФП – радиофармпрепарат Св.Т3 – свободный трийодтиронин Св. Т4 – свободный тироксин СОЭ – скорость оседания эритроцитов Т3 – трийодтиронин Т4 – тироксин ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТР – тиреоидит Риделя ТТГ – тиреотропный гормон УЗИ – ультразвуковое исследование ФА – функциональная автономия ЧСС – частота сердечных сокращений ЩЖ – щитовидная железа HLA – человеческий лейкоцитарный антиген IgG4 – иммуноглобулин G4 VEGF – вазоэндотелиальный фактор роста 6 Термины и определения Компрессионный синдром – совокупность симптомов сдавления окружающих органов и тканей. Компрессионный синдром вследствие значительного увеличения щитовидной железы протекает с нарушением глотания и дыхания, приводящих к развитию механической асфиксии и дыхательной недостаточности. Мультифокальное фиброзирующее расстройство – прогрессирующее развитие плотной фиброзной соединительной ткани неизвестной этиологии, захватывающее многие органы и ткани. 7 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний) Тиреоидиты – это группа заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям [1]. В связи с тем, что эта группа заболеваний чрезвычайно гетерогенна, для удобства прочтения авторский коллектив вынужден был внести незначительные изменения в структуру клинических рекомендаций, представив вначале классификацию, а затем описав каждую нозологическую форму в отдельности. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) в настоящих клинических рекомендациях не рассматривается. Безболевой (молчащий), а также послеродовый тиреоидит как варианты аутоиммунного тиреоидита в настоящих клинических рекомендациях не описаны. [2] Острый тиреоидит (ОТ, острый гнойный тиреоидит, бактериальный тиреоидит, острый струмит) – острое воспаление ЩЖ, вызванное бактериальной инфекцией. Острый негнойный тиреоидит – воспалительное заболевание ЩЖ в результате лучевого воздействия (радиойодтерапии), травмы или кровоизлияния в ЩЖ. Подострый тиреоидит (ПТ; синонимы: гранулематозный тиреоидит, тиреоидит Де Кервена, вирусный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) – это заболевание ЩЖ воспалительного характера, предположительно вирусной этиологии, длящееся от одной недели до нескольких месяцев, в разгар заболевания чаще всего проявляющееся выраженной болезненностью в области ЩЖ и лихорадкой, иногда с присоединением симптомов тиреотоксикоза; имеющее склонность к рецидивированию [5, 8, 41]. Амиодарон-индуцированные тиреоидиты – группа заболеваний, сопровождающаяся дисфункцией ЩЖ, возникших в результате применения амиодарона** [18]. Цитокининдуцированные тиреоидиты – заболевания ЩЖ, чаще всего, деструктивного характера, возникающие в результате использования препаратов на основе цитокинов. 8 Тиреоидиты в результате применения средств, содержащих литий - группа заболеваний, сопровождающихся дисфункцией ЩЖ, возникших в результате применения препаратов лития [85, 86]. Тиреоидит Риделя (ТР) — редкое заболевание, характеризующееся обширным фиброзом, часто поражающим, помимо ЩЖ, окружающие структуры [102]. 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний) Различны в зависимости от заболевания. Острый тиреоидит. У взрослых заболевание преимущественно вызвано Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolytica, Streptococcus pneumoniae или анаэробными стрептококками, которые встречаются более чем у 80% случаев [26]. У детей α- и β-гемолитический стрептококки и разнообразные анаэробы обнаруживаются приблизительно в 70% случаев, тогда как смешанные болезнетворные микроорганизмы выявляются у 50% больных и более [ 27 ]. Среди других возбудителей острого тиреоидита описаны Salmonella branden- berg, Salmonella enteritidis, Actinomyces naeslundii, Actinobacillus actinimycetemcomi- tans, Brucella melitensis, Clostridium septicum, Eikenella corrodens, Enterobac- ter spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas aeru- ginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter baumanii и Staphylococcus non-aureus, также в литературе описаны случаи грибкового, туберкулёзного, паразитарного и сифилитического поражения ЩЖ. Прослеживается отчетливая связь появления ОТ c перенесенным острым инфекционным заболеванием ЛОР-органов (тонзилиты, синуситы, отиты) и пневмониями, преимущественно у пациентов с ослабленной иммунной системой (пациенты с ВИЧ, лимфомой Ходжкина, после аутотрансплантации органов, после химиотерапии, злоупотребляющие алкоголем и др.) [28, 29, 30]. Инфицирование происходит гематогенным или лимфогенным путём, либо в результате прямого попадания инфекции в щитовидную железу при травме и ранении, а также в результате инвазивных медицинских манипуляций (пункционная биопсия, склеротерапия этанолом, лазерная фотокоагуляция, радиочастотная термоаблация). Преимущественно поражается одна доля ЩЖ. Воспалительный процесс в ЩЖ проходит все стадии: альтерации, экссудации, пролиферации. Частой причиной рецидивирующих тиреоидитов (чаще встречается в детском возрасте) является наличие сообщения (фистулы) доли ЩЖ с грушевидным синусом. 9 Отличительной особенностью этой детской патологии является поражение только левой доли ЩЖ. [26, 30] Подострый тиреоидит. Обычно ПТ развивается после перенесенной вирусной инфекции, чаще всего, вирусной инфекции верхних дыхательных путей. [8]. В пользу вирусной этиологии свидетельствуют длительный продромальный период, эпидемический характер заболеваемости, сезонное (зимой и осенью) увеличение случаев заболеваемости. Предполагаемые возбудители: вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, аденовирусы, ЕСНО-вирусы, вирусы гриппа, в том числе H1N1, вирус Эпштейна–Барр. Вирус эпидемического паротита культивируется непосредственно из ткани ЩЖ, вызванной подострым тиреоидитом, по-видимому, являясь особым этиологическим фактором. Кроме того, ПТ был ассоциирован с другими вирусными состояниями, такими как инфекционный мононуклеоз, ВИЧ и др. [113, 114, 115, 116, 117] Существует генетическая предрасположенность к ПТ, так как заболеваемость выше у лиц с HLA-BW35 [8]. В одной из работ риск развития рецидива ПТ был HLA-зависимым, а определяющим фактором было совместное присутствие HLA-B * 18: 01 и -B * 35. Авторы полагают, что у таких пациентов необходим режим лечения с применением высоких доз глюкокортикостероидов и медленное их снижение. [42] В другом исследовании с участием 60 пациентов с ПТ и 1023 здоровых лиц из группы контроля в дополнение к ранее описанной связи ПТ с HLA-B * 35, генетическая восприимчивость к ПТ была связана с наличием HLA-B * 18: 01, DRB1 * 01 и C * 04: 01, аллели HLA-B * 18: 01 и DRB1 * 01 были независимыми факторами риска ПТ [118]. Проникая внутрь клетки, вирус вызывает образование атипичных белков, на которые организм реагирует воспалительной реакцией. Воспалительный процесс в ЩЖ приводит к деструкции фолликулярных клеток и фолликулов, потере фолликулами коллоида. Отмечается инвазия ЩЖ полинуклеарными лейкоцитами, лимфоцитами, образуются гранулемы, которые содержат гигантские многоядерные клетки. Наряду с деструктивными изменениями наблюдается пролиферация тиреоидных клеток и образование новых фолликулов. Все содержимое поврежденного фолликула железы попадает в кровеносное русло (тиреотоксикоз без гиперфункции ЩЖ). [6, 119] |