хронические заболевания. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит)
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Рекомендуется исследование уровня ТТГ, св.Т4 сыворотки крови пациентам с установленным диагнозом ПТ с целью верификации гипотиреоза и принятия решения о необходимости его коррекции в гипотиреоидную фазу [8]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при гипотиреозе, который чаще имеет транзиторный характер, выявляется повышенный уровень ТТГ в сочетании с нормальным – при субклиническом гипотиреозе, или сниженном – при манифестном гипотиреозе уровне св.Т4. В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным. [8] 2.3.3 Амиодарон-индуцированный тиреоидит Рекомендуется проводить мониторинг функционального состояния ЩЖ (исследование уровня ТТГ крови, при отклонении – исследование уровней св.Т3 и св.Т4) всем пациентам перед назначением терапии амиодароном**, спустя 3 месяца после начала терапии, далее – каждые 3-6 месяцев во время лечения и через 6-12 месяцев после отмены препарата. Рекомендуется также однократное исследование АТ-ТПО перед назначением терапии амиодароном** для оценки риска развития амиодарон-индуцированного гипотиреоза [54, 55, 98, 139] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: предварительное обследование позволяет не только выявить наличие тиреоидной патологии, но прогнозировать возможное развитие тиреотоксикоза или гипотиреоза после начала терапии, и должно включать исследование крови на ТТГ, свободные Т3 и Т4 (при отклонении ТТГ), АТ-ТПО (присутствие увеличивает риск развития амиодарон-индуцированного гипотиреоза во время первого года лечения). Из-за липофильности амиодарона**, позволяющей ему и его производным оставаться в жировой ткани на протяжении месяцев, развитие дисфункции ЩЖ может наступить как во время лечения, так и спустя длительное время после отмены терапии, необходимо исследование ТТГ, св. Т3, св. Т4. Для амиодарон-индуцированного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ (как правило, более 20 МЕ\л), снижение св. Т4. Для амиодарон- индуцированного тиреотоксикоза характерно значительное снижение уровня ТТГ, повышение св. Т4, св. Т3. Рекомендуется у пациентов, получающих (или получавших) амиодарон** при выявлении тиреотоксикоза, проводить определение содержания антител к 28 рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для уточнения типа амиодарон- индуцированного тиреотоксикоза [96, 97, 98] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Циркулирующие антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ) в большинстве случаев выявляются у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 1 типа, т.е. с исходно имеющейся патологией ЩЖ (преимущественно ДТЗ) [96]. Однако наличие АТ-ТГ и АТ-ТПО в отсутствие АТ-рТТГ не позволяет исключить амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа [97], в связи с чем, АТ-рТТГ представляются более надежным маркером, с большей вероятностью указывающим на амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа в случаях, когда он обусловлен латентной болезнью Грейвса, но не токсической адномой или многоузловым токсическим зобом. Таким образом, антитела к ЩЖ (главным образом АТ-рТТГ) свидетельствуют в пользу амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа, но заключение о форме заболевания должно приниматься не изолировано на основании их наличия/отсутствия, а с учетом результатов других исследований. 2.3.4 Цитокининдуцированный тиреоидит Рекомендуется проведение лабораторного мониторинга функционального статуса ЩЖ (определение уровня ТТГ крови, содержания антител к тиреопероксидазе в крови (АТ-ТПО), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови (АТ к рТТГ) пациентам, получающим специфическое курсовое лечение (особенно лечение вирусного гепатита С препаратами из группы интерферонов). [80, 82, 83] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходимо исследование ТТГ и АТ (АТ- ТПО и АТ-ТГ) до, во время, а также иногда и после проведения терапии препаратами из группы интерферонов основного заболевания. Рекомендуется динамическое (каждые 2-3 месяца) измерение лабораторных показателей, при выявлении базового (до проведения терапии препаратами из 29 группы интерферонов) уровня ТТГ в пределах референтного лабораторного интервала, с частотой, зависящей от наличия или отсутствия антител [82, 83]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: если уровень базового ТТГ в пределах референтного лабораторного интервала, а АТ-ТПО и АТ-ТГ отрицательные, то рекомендуется контролировать уровень ТТГ каждые 3 месяца до завершения курса терапии. Если уровень базового ТТГ в пределах референтного лабораторного интервала, но АТ-ТПО и АТ-ТГ положительные, рекомендуется проводить мониторинг уровня ТТГ каждые 2 месяца до завершения курса терапии. 2.3.5 Тиреоидиты в результате применения средств, содержащих литий Рекомендуется пациентам, которым показана терапия препаратами лития, исследовать уровень ТТГ в крови для исключения патологии ЩЖ до начала лечения, и осуществлять мониторинг функционального состояния ЩЖ (оценка уровня ТТГ через 6-12 месяцев после назначения, или каждые 3 месяца при наличии положительного титра АТ к ТПО). В случае выявления отклонений рекомендуется проведение дообследования для уточнения этиологии заболевания. [88, 95] Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: риск развития тиреоидной патологии возрастает при длительном применении лития. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики между возможными формами литий-ассоциированного тиреоидита: аутоиммунным, безболевым, подострым тиреоидитом, диффузным и узловым токсическим зобом, описаны в соответствующих разделах. 2.3.6 Тиреоидит Риделя Рекомендуется всем лицам с подозрением на ТР исследование уровня ТТГ в крови с целью оценки функции ЩЖ [107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) 30 Рекомендуется в сомнительных случаях лицам с подозрением на системный фиброз исследование IgG4 крови с целью дифференциальной диагностики [107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) 2.4 Инструментальные диагностические исследования 2.4.1 Острый тиреоидит Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ всем пациентам с подозрением на острый тиреоидит с целью оценки структуры ЩЖ [3, 4, 26, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: ультразвуковое исследование проводится линейным датчиком с частотой 7,5 — 10 Гц. При начальной стадии заболевания выявляется снижение эхогенности ткани и размытость контуров доли ЩЖ за счет локального отека. В более поздних стадиях выявляются признаки абсцесса – гипоэхогенное образование с жидкостным содержимым. Также УЗИ позволяет оценить реакцию лимфатических узлов не шее. Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ с 99m Тс-пертехнетатом при остром тиреоидите только при подтверждённом тиреотоксикозе с целью дифференциальной диагностики[3, 4, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при остром тиреоидите отмечается выраженное снижение накопления радиофармпрепарата (РФП) в ЩЖ, обусловленное нарушением функции ЩЖ в результате воспаления. Рекомендуется проведение КТ шеи пациентам с острым тиреоидитом в редких случаях при массивном поражении с целью диагностики осложнений: медиастинита, флегмоны шеи и свищей с трахеей. МРТ-шеи показано только при противопоказаниях к лучевым методам диагностики [3, 4, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: КТ-шеи менее информативно, чем УЗИ, особенно на начальном этапе заболевания. Однако, при абсцедировании КТ позволяет диагностировать 31 распространённость процесса, наличия формирующихся или имеющихся свищей. При подозрении на наличие медиастинита и флегмоны шеи является обязательным методом исследования. 2.4.2 Подострый тиреоидит Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ всем пациентам с подозрением на ПТ с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ [8, 46, 50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при ПТ при проведении УЗИ можно обнаружить увеличение ЩЖ, диффузную гетерогенность или очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях. Описана миграция этих зон. При допплерографии отмечается снижение или нормальный уровень кровотока, в отличии от усиления васкуляризации при болезни Грейвса. [8, 46, 50] Применение новых технологий, таких как соноэластография, при ПТ способно продемонстрировать заметно сниженную эластичность (повышенную жесткость) при ПТ [124]. Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ с 99m Тс-пертехнетатом в сомнительных случаях диагностики с целью оценки индекса захвата РФП и подтверждения деструктивного характера тиреотоксикоза [8, 46, 50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: отмечается снижение, а иногда и отсутствие захвата РФП во время тиреотоксической фазы ПТ. [8]. 2.4.3 Амиодарон-индуцированный тиреоидит Рекомендуется у пациентов, получающих (или получавших) амиодарон**, при выявлении тиреотоксикоза проводить оценку структуры и кровотока ЩЖ в ходе дуплексного сканирования сосудов ЩЖ для уточнения типа амиодарон- индуцированного тиреотоксикоза [56, 57, 58]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе I типа наблюдают увеличение объёма ЩЖ, наличие одного или нескольких узловых образований; 32 нормальную или повышенную скорость кровотока в ЩЖ. При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе II типа узловые образования не визуализируются, скорость кровотока низкая. Рекомендуется у пациентов, получающих (или получавших) амиодарон** при выявлении тиреотоксикоза проведение сцинтиграфии ЩЖ с 99m Tc-Технетрилом для уточнения типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза [56, 59, 60, 61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: традиционная сцинтиграфия ЩЖ с 99m Тс-пертехнетатом малоинформативна. Из-за высокого содержания йода в организме ЩЖ не захватывает или очень слабо захватывает 99m Tc-пертехнетат (транспорт РФП в тиреоциты обусловлен активностью натрий-йодных симпортеров). В таких условиях определить причину отсутствия захвата (деструкция или блокада йодом) не представляется возможным. В настоящее время появляется больше данных за использование 99m Tc-Технетрила, который захватывается тиреоцитами путем диффузии и аккумулируется в митохондриях (минуя натрий-йодный симпортер). Отсутствие захвата (или очень слабый захват) 99m Tc- Технетрила щитовидной железой при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе II-го типа обусловлено деструкцией (разрушением клеток). Умеренный или повышенный захват 99m Tc-Технетрила в ЩЖ может свидетельствовать о наличии смешанной формы или I-го типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Накопление РФП в ЩЖ нельзя однозначно интерпретировать как признак гиперфункции, 99m Tc-Технетрил имеет тенденцию к повышенному накоплению при различных аутоиммунных заболеваниях ЩЖ (АИТ, узловой зоб, болезнь Грейвса). Ограниченное количество исследований по радионуклидной диагностике амиодарон-индуцированных тиреотоксикозов требует дальнейшего изучения темы. 2.4.4 Цитокининдуцированный тиреоидит Рекомендуется проведение визуализирующего метода диагностики: УЗИ ЩЖ при осуществлении терапии препаратами из группы интерферонов, если выявляются нарушения функции ЩЖ, для оценки структуры ЩЖ [84]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 33 Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ при выявлении тиреотоксикоза для дифференциальной диагностики тиреотоксической фазы деструктивного тиреоидита и болезни Грейвса [78, 82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при деструктивном тиреоидите будет выявлено снижение или полное отсутствие накопления 99m Tc-пертехнетата, а при болезни Грейвса – значительное повышение захвата радиофармпрепарата. 2.4.5 Тиреоидит в результате применения средств, содержащих литий Рекомендуется пациентам, получающим препараты лития, мониторинг структуры ЩЖ с применением УЗИ ЩЖ [87, 88]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: У пациентов принимающих литий чаще выявляется диффузное увеличение ЩЖ, а также её фокальные изменения размерами больше 1 см. [87, 88] 2.4.6 Тиреоидит Риделя Рекомендуется для диагностики ТР проведение УЗИ ЩЖ [108, 109]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: определяется гипоэхогенная, гиповаскулярная ткань, вовлекающая соседние ткани и иногда сонные артерии; при сцинтиграфии данные образования, чаще всего, выявляются в виде «холодных» узлов. Рекомендуется для диагностики ТР проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы [108, 109]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: ткань имеет серый цвет и каменистую плотность; отсутствует характерное дольчатое строение; выявляется плотное гиалинизированное межклеточное вещество со скудным коллоидом и характерной эозинофильной клеточной инфильтрацией; злокачественные и гигантские клетки отсутствуют; нередко встречается окклюзирующий 34 флебит (окончательный диагноз ТР может быть установлен только на основании данных гистологического исследования послеоперационного материала). 2.5 Иные диагностические исследования 2.5.1 Острый тиреоидит Рекомендуется проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) пациентам с острым тиреоидитом только для дифференциальной диагностики, основная цель проведения ТАБ – лечебная как метод пункционного дренирования при малых очагах поражения[3, 4, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: острый гнойный тиреоидит не требует подтверждения пункционной биопсией. Однако в сложных диагностических случаях с целью дифференциального диагноза с подострым тиреоидитом, анапластической карциномой результаты пункционной биопсии позволяют уточнить диагноз. При подостром тиреоидите выявляются гигантские клетки (полинуклеарные макрофаги), при анапластической карциноме – клетки злокачественной опухоли. Основная роль пункционной биопсии при остром тиреоидите – лечебная. Следует подчеркнуть, что пункционное дренирование применяется только при небольших очагах локального расплавления ЩЖ в результате инфекционного процесса, параллельно с антибактериальной и симптоматической терапией. 2.5.2 Подострый тиреоидит Рекомендуется пациентам с подозрением на ПТ в тиреотоксическую фазу (при отсутствии противопоказаний к приему преднизолона**) на этапе постановки диагноза, в сомнительных случаях проведение теста Крайля, который заключается в назначении 20-30 мг преднизолона** в сутки (по 10 мг на 2-3 приёма/сутки), после чего через 24-72 часа проводят оценку болезненности в области шеи [152]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: В случае подтверждения ПТ через указанное время должно наступить уменьшение болевого синдрома и постепенное снижение СОЭ. [43, 44]. Рекомендуется в спорных случаях проводить исследование уровня общего Т3 сыворотки крови пациентам при ПТ [51]. 35 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: в отличие от других форм эндогенного тиреотоксикоза, при деструктивном тиреотоксикозе уровень общего Т3 может быть в норме. Не рекомендуется проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) рутинно всем пациентам с ПТ с целью постановки диагноза [8, 63, 125]. |