хронические заболевания. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит)
 Скачать 1.93 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: однако в литературе описана серия клинических случаев сочетания боли в области шеи с повышением СОЭ (разной степени выраженности) в анализе крови, с отсутствием эффекта, либо непродолжительным эффектом на консервативное лечение, оказавшихся впоследствии анапластическим раком или метастазами рака других локализаций. Данные формы злокачественных новообразований являются чрезмерно агрессивными: промедление на 1-2 недели может существенно повлиять на прогноз пациента. Показания для ТАБ необходимо формулировать на основании данных ультразвуковой картины [126]. При истинном ПТ в цитологическом материале на фоне макрофагов, лейкоцитов, лимфоидных элементов, разрушенных фолликулов отмечается наличие гигантских многоядерных клеток [8, 63]. 2.5.3 Тиреоидит Риделя Рекомендуется проведение КТ с контрастным усилением при подозрении на вовлечение в патологический процесс окружающих тканей [109, 110]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: определяется гиподенсная масса, не накапливающая контрастное вещество. Рекомендуется в особых случаях проведение ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ при подозрении на вовлечение в патологический процесс других органов [107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: определяется интенсивное поглощение РФП в зоне воспаления; особенно информативно для диагностики очагов фиброза других органов. 36 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 3.1 Острый тиреоидит Лечение острого гнойного тиреоидита включает в себя обязательное антибактериальное лечение, симптоматическую терапию, пункционное дренирование под контролем УЗИ и хирургическое лечение. 3.1.1 Консервативное лечение Рекомендуется проводить лечение пациентов с острым тиреоидитом в условиях круглосуточного стационара [3, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: рекомендация обусловлена выраженностью клинической картины и быстрой скоростью развития заболевания. Рекомендуется преимущественно консервативное лечение пациентам с острым гнойным тиреоидитом до развития абсцесса: антибактериальная терапия, симптоматические средства [3, 4, 27, 33] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: начальная стадия заболевания успешно лечится без применения хирургического лечения. Однако следует отметить редкость обращения пациентов на начальном периоде развития ОТ. Основным методом консервативного лечения является антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (цефалоспорины; бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины; макролиды). Также на этом этапе применяется противовоспалительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). В качестве симптоматического лечения применяются препараты группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а при развитии деструктивного тиреотоксикоза — бета-адреноблокаторы. При кровоизлияниях, с целью декомпрессии иногда применяется пункционное дренирование под контролем УЗИ в асептических условиях. 37 3.1.2 Хирургическое лечение Рекомендуется пункционное дренирование под контролем УЗИ только при малых очагах поражения и только совместно с антибактериальной терапией пациентам с острым гнойным тиреоидитом [ 26] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при начале лизиса участков ткани ЩЖ, параллельно с антибактериальной терапией эффективно использовать пункционное дренирование. Метод используется только при малых очагах поражения, не более 1,0-1.5 см в диаметре. Под контролем УЗИ, методом «free-hand» проводится пункция, дренирование гнойного очага иглой 21G. Любые сомнения в эффективности пункционного дренирования (персистирование абсцесса после 2 пункционных дренирований) должны быть решены в пользу хирургического вмешательства (гемитиреоидэктомии). Параллельно с пункционным дренированием используется оговоренная выше антибактериальная терапия и симптоматическое лечение. Рекомендуется применение хирургического лечения пациентам с острым тиреоидитом при абсцедировании и/или наличии осложнений (свищи, медиастинит). Объём хирургического лечения определяется распространённостью поражения [3, 4, 33, 34, 35, 36, 37, 38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: в подавляющем большинстве случаев объём оперативного вмешательства – гемитиреоидэктомия. Хирургическое лечение проводится в экстренном порядке, под общим обезболиванием, позволяющим выполнить адекватную санацию очага поражения. Гемитиреоидэктомия выполняется типичным образом, по возможности, не вскрыв полость абсцесса с наименьшей травматизацией окружающих тканей и фасциальных пространств. Рана обязательно промывается растворами антисептиков (гидроксиметилхиноксалиндиоксид, хлоргексидин**), устанавливается сторожевой дренаж, который выводится через контрапертурное отверстие. Рана на шее ушивается. В случае осложнений, таких как медиастинит, оперативное лечение дополняется санацией и дренированием средостения. При свищах ЩЖ с трахеей, дефект ушивается после экономного иссечения пораженных тканей. При наличии фистулы левой доли щитовидной 38 железы с грушевидным синусом в детском возрасте, обязательным является иссечение фистулы и ушивание грушевидного синуса. [39, 40] Рекомендуется использование нейромониторинга во время оперативного вмешательства у пациентов с оcтрым тиреоидитом с целью профилактики осложнений [111, 112]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: ткани шеи, окружающие абсцедированную долю ЩЖ крайне инфильтрированы. В такой ситуации поиск и идентификация возвратно-гортанного нерва со стороны поражения может быть осложнен воспалительной инфильтрацией. Использование постоянного нейромониторинга позволяет снизить вероятность пареза возвратно-гортанного нерва [111, 112]. Как правило, после операции, продолжается антибактериальная терапия, особенно в случаях осложненного течения. Также используется препараты симптоматического лечения и инфузионно-дезинтоксикационная терапия. 3.2 Подострый тиреоидит Лечение ПТ в подавляющем большинстве случаев консервативное. 3.2.1 Консервативное лечение Классическими препаратами для лечения ПТ являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС) [129]. В качестве симптоматических средств при необходимости используют бета-адреноблокаторы в тиреотоксическую фазу. Рекомендуется на первом этапе пациентам с лёгким симптоматическим течением ПТ назначать бета-адреноблокаторы и НПВП с целью купирования основных проявлений (тахикардия, боль, лихорадка). [8, 26, 52, 53, 130, 131]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: бета-адреноблокаторы рекомендуются, по мере необходимости, пациентам с симптоматическим тиреотоксикозом, особенно пожилым и пациентам с ЧСС>90 уд./минуту в состоянии покоя, а также лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (за исключением противопоказаний; с осторожностью при бронхиальной астме). Доза индивидуальна, чаще всего используется 40-120 мг/сутки пропранолола** или 39 25-50 мг/сутки атенолола**. [26, 52, 130, 131]. НПВП обеспечивают облегчение боли у пациентов с лёгкими симптомами и должны рассматриваться как терапия первой линии. При применении НПВП медиана времени разрешения боли составляет 5 недель (возможный диапазон 1-20 недель). Исторически в качестве НПВП применялась ацетилсалициловая кислота**, однако имеются данные о ее способности вытеснять Т4 из связи с белком, в связи с чем предпочтительно использовать другие препараты. Возможно применение ибупрофена**, но наиболее предпочтительными являются препараты пролонгированного действия: напроксен. Режим применения и дозы напроксена: 500–1000 мг/сутки в 2 приёма (утром и вечером) во время еды, с возможным переходом в режим поддерживающей дозы — 500 мг/сутки в 1 или 2 приёма [8, 131]. Рекомендуется назначать терапию глюкокортикостероидами (преднизолон** 20- 30 мг/ сутки в 2-3 приёма) пациентам с ПТ при отсутствии эффекта от приёма НПВП в течение нескольких дней (в среднем, 5-7 дней) или пациентам с ПТ тяжелого или средней степени тяжести течением (предъявляющим жалобы на умеренную или сильную боль в области шеи, а также имеющим тяжёлые или средней степени тяжести симптомы тиреотоксикоза) [8, 53, 126, 132, 133]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: пациентам, у которых отсутствует ответ на лечение полными дозами НПВП в течение нескольких дней, должны быть назначены ГКС. Стандартные рекомендации заключаются в использовании преднизолона** в дозах 20-30 мг/сутки, причём критерием снижения дозы ГКС служит уменьшение или исчезновение болей в ЩЖ (через 24-72 часа), нормализация СОЭ (контроль должен быть осуществлен через 2 недели от начала лечения). Отсутствие клинического эффекта от применения ГКС в течение 2 недель может быть диагностическим признаком иного характера патологического процесса в ЩЖ. Однако, при выраженной тяжести симптомов возможно также назначение 40 мг ежедневно в течение 1-2 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 2-4 недель или дольше, в зависимости от клинического ответа. [8, 132, 133] Результаты одного из исследований продемонстрировали, что более низкая начальная суточная доза: 15 мг преднизолона**, с уменьшением на 5 мг каждые 2 недели, была эффективной. Однако 20% пациентов потребовалось более 8 недель, чтобы прекратить приём ГКС [53]. Данный вид терапии можно рекомендовать в качестве альтернативной схемы в особых случаях. 40 На фоне лечения ГКС отмечается уменьшение объёма ЩЖ, положительная эхографическая динамика. Нормализация эхографической картины ЩЖ у больных запаздывает по сравнению с нормализацией клинико-лабораторных данных. Не рекомендуется назначение антитиреоидных препаратов (тиреостатиков) пациентам с ПТ с целью коррекции тиреотоксикоза [8, 26, 132, 133, 151]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: рекомендация обусловлена тем, что характер тиреотоксикоза при ПТ – деструктивный, назначение антитиреоидных препаратов не обосновано. Не рекомендуется назначение антибиотикотерапии пациентам с ПТ с лечебной целью [26, 134]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: назначение антибиотикотерапии неэффективно, так как этиология заболевания, предположительно, вирусная. Рекомендуется назначение левотироксина натрия** пациентам с ПТ на этапе гипотиреоидной стадии на срок 3-6 мес. с последующей его отменой и оценкой функции ЩЖ. [44, 95] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: левотироксин натрия** может быть использован во время гипотиреоидной стадии, но должен быть отменен через 3-6 месяцев, когда в типичном случае наступает восстановление нормальной функции ЩЖ, что подтверждается лабораторными тестами. Доза подбирается индивидуально, в зависимости от выраженности гипотиреоза. 3.2.2 Хирургическое лечение В литературе описаны единичные случаи ПТ, устойчивого к длительному лечению высокими дозами преднизолона** (50 мг/сутки и выше), при этом авторы рассматривают возможность тиреоидэктомии [135]. Однако, утверждение является спорным, кроме того, в данном случае особое значение приобретает тщательная дифференциальная предоперационная (с целью решения вопроса о целесообразности и объеме радикального лечения в случае его необходимости) диагностика. 41 3.3. Амиодарон-индуцированный тиреоидит 3.3.1 Консервативное лечение» Рекомендуется пациентам, принимающим амиодарон**, при выявлении манифестного гипотиреоза продолжить прием препарата, добавив в схему терапии левотироксин натрия**, и осуществлять контроль за поддержанием эутиреоидного статуса [140]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: При прекращении терапии амиодароном** может наступить спонтанная ремиссия гипотиреоза, однако вероятность этого при наличии индуцированного (или исходного) аутоиммунного заболевания невелика [140].С учетом того, что развитие гипотиреоза без существенных трудностей компенсируется приемом левотироксина натрия** мы рекомендуем не прекращать терапию амиодароном**, которая во многих случаях является жизненно необходимой. Критерии эффективности лечения левотироксином натрия**: поддержание уровня ТТГ в пределах референсного диапазона ближе к его верхней границе или немного ее превышающего, и уровня св.Т4 и св.Т3 - в пределах референса. Дозы левотироксина натрия** могут быть выше обычных, так как амиодарон** — ингибитор конверсии Т 4 в Т 3 . Поскольку пациенты, получающие амиодарон**, – это больные с тяжёлыми кардиальными заболеваниями, терапию левотироксином натрия** начинают с небольших доз (12,5–25 мкг утром натощак) и увеличивают дозу с интервалом в 4–6 нед. В дальнейшем мониторирование содержания ТТГ необходимо проводить 1 раз в 3 месяца [19, 21]. Рекомендуется пациентам, принимающим амиодарон**, при выявлении субклинического гипотиреоза продолжить прием препарата, воздержавшись от назначения терапии левотироксином натрия**, и проводить регулярный контроль уровня ТТГ и св.Т4 ввиду риска возможного прогрессирования в манифестный гипотиреоз. [62] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при выявлении субклинического гипотиреоза возможно продолжение приема амиодарона** без назначения терапии левотироксином натрия**, ввиду возможного ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы (особенно у пожилых пациентов) [62]. Субклинический гипотиреоз не обязательно переходит в 42 манифестный [154], но с учетом риска прогрессирования, следует регулярно контролировать функцию ЩЖ. Рекомендуется решать вопрос об отмене или продолжении лечения амиодароном** при развитии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза индивидуально для каждого пациента совместно врачу-эндокринологу и врачу- кардиологу с учетом тяжести состояния и возможности перевода на альтернативную антиаритмическую терапию. [55, 138, 141, 142, 143, 144, 145, 146] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: вопрос о возможности продолжать лечение амиодароном** при развитии амиодарон-индуцированного тиреоидита дискутабелен, поскольку: нередко контроль аритмии без него невозможен, липофильность обуславливает отсутствие улучшения после отмены, т.к. препарат остается в организме в течение месяцев после отмены, а кроме того амиодарон** ингибирует конверсию Т4 в Т3, в том числе и в сердечной ткани, в связи с чем его отмена может привести к усилению тиреотоксикоза. Описаны случаи смерти после прекращения терапии амиодароном** у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом. С учетом того, что II тип является самолимитирующимся заболеванием, отмена амиодарона** может привести к более скорому улучшению, однако такие пациенты могут эффективно отвечать на терапию ГКС в любом случае. Отдельно обсуждается вопрос о возможности возобновления терапии амиодароном** после купирования заболевания. После ликвидации амиодарон- индуцированного тиреотоксикоза 2 типа прием амиодарона** может быть возобновлен. Показано, что рецидив амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа возникает в 70% случаев, если не проводилась превентивная терапия антитиреоидными препаратами или РЙТ, в связи с чем следует выполнить радикальное лечение перед возобновлением приема амиодарона**. Для II типа таких данных о рецидиве нет и возобновление приема амиодарона** возможно. Рекомендуется пациентам при подтверждении амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза I типа инициировать терапию антитиреоидными препаратами для нормализации функции ЩЖ [64, 58]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4) 43 Комментарии: Для подавления синтеза тиреоидных гормонов при амиодарон- индуцированного тиреотоксикозе 1 типа рекомендуется применение антитиреоидных препаратов. Из-за сниженной эффективности их воздействия на тиреоидную ткань с высоким содержанием йода требуются более высокие дозировки (#тиамазол** — 40– 60 мг/сут, #пропилтиоурацил — 600–800 мг/сут), а сроки медикаментозной компенсации удлиняются. Эутиреоз, как правило, восстанавливается через 6–12 недель. Доза антитиреоидного препарата должна снижаться после лабораторной компенсации тирео- токсикоза (нормализация уровня свТ4 и свТ3) [19, 21, 64, 58]. |