Клиническая микробиология. Лабораторная диагностика гнойносептических инфекций (гси)

• Название: Клиническая микробиология. Лабораторная диагностика гнойносептических инфекций (гси)
• Дата: 19.01.2019
• Размер: 117 Kb.
• Имя файла: Klinicheskaya_mikrobiologia.doc
• Тип: Документы; #64337

Клиническая микробиология.

Лабораторная диагностика гнойно-септических инфекций (ГСИ).
В связи с возросшим удельным весом ГСИ в патологии человека и обострением проблемы внутрибольничных инфекций (ВБИ) возникает необходимость изучения причин микробных незаразных заболеваний. Это потребовало изучать более подробно свойства уже, казалось бы, хорошо известных классических возбудителей ГВЗ (стафилококки, стрептококки), свойства давно встречавшихся условно-патогенных и тех, которые получили название «новых».

С другой стороны потребовалось уточнить особенности макроорганизма, способствующие возникновению ГВЗ и особенности той антропогенной системы, где возникает внутрибольничная инфекция.

Несомненной стала необходимость в проведении микробиологических исследований в повседневной диагностической и лечебной работе.

Поскольку процесс гнойно-воспалительных заболеваний определяется взаимодействием трёх факторов:

Степень патогенности микроорганизма х Концентрация в локусе

Иммунный статус макроорганизма
то цель лабораторного исследования не может быть сведена только к выделению и видовой идентификации микроорганизма.

Необходимы дополнительные исследования:

• 
  Определение концентрации микроба - возбудителя в исследуемом материале
  
• 
  Определение факторов патогенности у выделенной культуры, в случае видовой неоднородности выделяемых культур
  
• 
  Сравнительное изучение их значимости как этиологического фактора, при этом допустима возможность ассоциативного возбудителя
  
• 
  Возрастает значимость определения у возбудителя лизабильности специфическим бактериофагом: не только в качестве теста идентификации, но и потенциальной возможности фаготерапии
  
• 
  Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам также имеет двоякое значение: с целью выбора эффективного средства лечения и для штаммовой характеристики микроба
  

Полученные лабораторные исследования требуют обсуждения с учетом целого ряда сведений о больном:

• 
  Иммунный статус больного
  
• 
  Состояние его нормальной микрофлоры
  
• 
  Характер патологии
  
• 
  Характер лечебных и диагностических вмешательств
  

Все перечисленное может правильно трактоваться только при близком сотрудничестве лечащего врача и врача-микробиолога. Только совместное обсуждение позволит правильно установить этиологию заболевания, то есть ответить на вопрос «кто?», объяснить «почему?» возникло заболевание, решить вопросы специфического лечения.

В ряде случаев совместная работа специалистов начинается с обсуждения правильности выбора материала, техники его забора и первичного посева, а затем - необходимости повторных исследований, их углублённости, дополнительной проверки на дисбиоз и постановки иммунологических тестов.

Всё перечисленное позволило выделить в медицинской микробиологии особый раздел - клиническую микробиологию.

Клиническая микробиология изучает этиологию, патогенез, иммунитет и разрабатывает методы лабораторной диагностики ГВЗ и ГСИ. Объектом изучения в клинической микробиологии становятся условно патогенные и слабопатогенные микроорганизмы.

Лабораторная диагностика гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ)

Гнойно-воспалительные и гнойно-септические заболевания в последние десятилетия имеют тенденцию к росту. Роль многих микроорганизмов, ранее считавшихся слабопатогенными или непатогенными, а так же представителей нормальной микрофлоры неизменно возрастает как возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний.

Характерным для современного периода является распространение так называемых внутрибольничных инфекций – заболеваний, возникновение которых связано с пребыванием в стационаре.

Возникла необходимость подразделять ГВЗ на внебольничные и внутрибольничные. Госпитальная инфекция характеризуется увеличением нозологических форм заболевания: наряду с традиционными инфекциями дыхательных путей, инфекциями мочевыводящих путей и др. появились пневмонии, связанные с искусственной вентиляцией легких, с инвазивными методами диагностики и лечения - катетеризации мочевыводящих путей, центральных сосудов, с применением имплантированных устройств.
Вопросы для разбора темы.

1. 
   Этиология гнойно-воспалительных заболеваний
   

А) подразделение по родовому и видовому принципу

Б) по экологическим особенностям (истинные паразиты и патогены человека или человека и животных, представители нормальной микрофлоры, представители свободноживущих микроорганизмов.

2. Гетерогенность и изменчивость популяции условно-патогенных организмов

3.Факторы патогенности условно-патогенных бактерий (УПБ)

4. Многообразие форм патологического процесса, вызываемых УПБ

5. Отсутствие выраженной специфики гнойно-септических заболеваний в зависимости от видовой принадлежности микроба возбудителя.

6. Внебольничные и внутрибольничные гнойно-септические заболевания.

7. Определение внутрибольничной инфекции.

8. Причины характерного для настоящего времени резкого возрастания числа случаев ВБИ и усиление тяжести течения.

А) расширение видового состава бактерий, составляющих микробный пейзаж в стационарах.

Б) понятие о госпитальных штаммах микроорганизмов и причинах их формирования.

В) группы риска при ВБИ

Г) источники инфекции при её внутрибольничных формах. Понятия о резервуарах инфекции в стационаре

Д) пути распространения ВБИ. Аппаратный путь как один из наиболее важных в инфицировании групп риска.

9. Характер эпидемиологического процесса при ВБИ (вспышечный, спорадический)

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Сепсис - общее инфекционное заболевание, которое возникает чаще всего в связи с существованием в организме местного инфекционно-воспалительного процесса. Септический процесс может протекать по типу септицемии и септикопиемии.

Бактериемия - важнейший лабораторный критерий сепсиса – обычно развивается после инвазии лимфатической системы.

Септицемия характеризуется выраженными явлениями интоксикации организма без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов.

Септикопиемия развивается с образованием пиемических очагов (абсцессы, флегмоны, пневмонии, менингиты, остеомиелиты и др.).

Течение сепсиса может быть острым (длительность 3-6 недель), подострым (1,5-3 месяца), затяжным (более 3 месяцев). По локализации входных ворот или первичного очага сепсис подразделяется на пупочный, кожный, легочный, кишечный, отогенный и др. Для внутрибольничного сепсиса характерна инфекция, связанная с инвазивными методами лечения и диагностики - катетеризацией центральных сосудов. По этиологическому принципу дифференцируют стафилококковый, стрептококковый, эшерихиозный и др. В нормальных условиях у здоровых людей кровь стерильна. В случае попадания микроорганизмов в кровяное русло в небольших количествах они быстро погибают в результате фагоцитоза и действия бактерицидных факторов крови. Высокие концентрации микроорганизмов в крови возможны при многих инфекционных заболеваниях после их размножения и преодоления барьера лимфатических узлов. Эту стадию заболевания принято называть фазой бактериемии.

Кровь микробиологическими методами исследуется:

- у больных с подозрением на септицемию,

- у больных с подозрением на септикопиемию,

- у больных с лихорадочным состоянием.

Забор крови рационально проводить на высоте подъема температуры при хроническом течении – в период обострения процесса до начала антибактериальной терапии или через 12-24 часа после последнего применения. Материал, со строгим соблюдением правил асептики, берется из локтевой вены в объеме 5-10мл с помощью шприца, быстро вносится в питательную среду и осторожно перемешивается. Посев производится в сахарный МПБ во флаконе в соотношении 1:10. Рекомендуется «двойная среда» из скошенного во флаконе 150 мл МПА и 150 полужидкой среды сахарной (1% глюкозы и 0,15 г агар-агара). Посев производится в жидкую часть среды. Ежедневно посев просматривается, смачивая поверхность агара, что исключает необходимость слепого высева на плотные среды.

Предполагая анаэробную инфекцию 15-20 мл крови помещается в большую, высокую пробирку среды Китта-Тароцци, а грибковую микрофлору – на жидкую среду Сабуро. Если кровь свернулась - делается посев раздельно сгустка и жидкой фазы. При транспортировке недопустимо смачивание пробки, охлаждение или действие прямых солнечных лучей. Посевы инкубируют в термостате до выделения микробной культуры: в связи с тем, что в некоторых случаях рост бактерий чрезвычайно замедлен, срок термостатной выдержки составляет 3-4 недели, после чего, если признаков роста не обнаруживается, выдается отрицательный результат. Для выявления роста периодически производят высевы на кровяной агар.

Во время третьего дня исследования изучают все типы выросших колоний, производят из них мазки, окрашивают по методу Грама, микроскопируют, высказывают предварительное суждение о выделяемых культурах и независимо от предположений каждую разновидность колоний пересевают на скошенный агар для накопления чистой культуры. Далее следует работа по идентификации выделенной культуры.

Причиной сепсиса или бактериемии, особенно у ослабленных больных, могут быть любые виды, в т.ч. условно-патогенные и даже сапрофитические. Они могут быть следствием контаминации крови в процессе взятия или случайного загрязнения посевов. Поэтому необходимо учесть, что S. epidemidis, Corynebacteriumspp, Acinetobaсtercalсoaceticus, Bacillus spp и др. входят в состав нормальной микрофлоры кожи или широко распространены во внешней среде. Причиной сепсиса они бывают, как правило, у людей со сниженным иммунным статусом. Выделение нескольких видов часто свидетельствует о технических погрешностях забора и посева, тем не менее, у ослабленных людей возможна микст-инфекция. Подтверждает этиологическую значимость неоднократное выделение из крови или одновременное из крови и других видов исследуемого материала, а также быстрое (через 24-48 часов) выделение возбудителя.
По данным ГНЦ РАМН этиологическая структура бактериемий следующая:

Этиологическая структура бактериемий

Гр (-) бактерии 19%	Гр (+) бактерии 78%	Грибы 3%
Представители семейства Enterobacteriaceae 40 %: E.coli – 22% Enterobacter spp – 17% Kl.pneumoniae -1,5% Nonenterobacteriaceae 60% Ps.aeruginosa – 23 % Acinetobacter spp -21,5 % Прочие – 15%	Коагулазонегативный стафилококк (74%), в том числе:оксациллин-чувствительный 54% Оксациллин-устойчивый 46 % St.aureus 2% Streptococcusviridans 2% Streptococcus oralis 1,5% (Str.mitis; Str.salivarius, Str.sanguis) Micrococcus 1,5 % Enterococcus spp 9% Corynebacterium spp 12%	C. albicans, C. krusei

Вопросы к разделу «Сепсис»

1. 
   Дайте определение сепсиса, септицемии и септикопиемии
   
2. 
   Выделите группы риска
   
3. 
   Перечислите показания к бактериологическому исследованию крови
   
4. 
   Особенности забора материала
   
5. 
   Ход выделения возбудителя. Оценка результатов.
   

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Микробиологическое исследование мочи проводят при различных гнойно-воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, при подозрении на системные заболевания и при лихорадках неясного генеза.

Мочу (ее среднюю порцию) целесообразно забирать для исследования утром, непосредственно во время мочеиспускания в стерильную стеклянную посуду, в количестве 5-10 мл. Предварительно у мужчин при взятии мочи следует обмывать окружность мочеиспускательного канала, у женщин материал собирают после подмывания. В некоторых случаях забор производят с помощью катетера. К этому способу прибегают в тех случаях, когда необходимо уточнить локализацию инфекции: в мочевом пузыре или в почках. После опорожнения пузыря его промывают раствором антибиотика, затем трижды с интервалом в 10 мин. отбирают пробы. Если во всех порциях обнаруживается возбудитель и даже иногда его количество возрастает, процесс локализуется в почках, если рост отсутствует – в мочевом пузыре. Материал немедленно (но не более чем через 1 час) направляется в лабораторию.

Цель исследования - количественное определение микрофлоры ее видового состав и определение этиологически значимого микроорганизма. Моча здорового человека стерильна. Однако при прохождении через мочеиспускательный канал происходит ее контаминация резидентной микрофлоры передних отделов канала: St.epidermidis, Enterococcusfaecalis, E.coli и др. условно-патогенными представителями семейства Enterobactriaceae, родов Lactobacterium, Corynebacterium и др.

Возбудителями воспалительных процессов в мочевой сфере чаще являются условно-патогенные E.coli, Kl.pneumoniae, E.faecalis, Ps.aeruginosa, Pr.mirabilis, Citrobacter, Serratia, реже - S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus, Str. pyogenes, Mycoplasma.

50-85 % всех поражений вызывает E.coli, 8-13 % - Kl.pneumoniae.

При внутрибольничном типе – спектр возбудителей шире - Proteus, Serratia, Pseudomonas. Из гр(+) наиболее часто E.faecalis, S. saprophyticus и стрептококки гр.В. Нетипичные – S.aureus, коринебактерии, лактобациллы. У страдающих сахарным диабетом, у беременных, у пациентов с катетерами в моче нередко обнаруживаются грибы рода Candida, но обычно это всего лишь колонизация мочеиспускательного канала. Однако повторное выделение может быть расценено как наличие вторичного пиелонефрита при дессиминированном кандидозе. К развитию инфекции предрасполагает аномальное строение мочевыводящих путей, несоблюдение гигиенических правил, т.к. способствует попаданию в мочеиспускательный канал факультативной микрофлоры смежных областей. Проникновение микробов также может быть обусловлено некоторыми медицинскими манипуляциями (катетеры, тампоны и др.). Повышает риск развития инфекции мочекаменная болезнь, некоторые болезни обмена веществ (сахарный диабет). Непременно являются группой риска госпитализированные больные с урологической патологией; инфекция становится практически неизбежной у пациентов с катетерами, несмотря на асептику введения и последующую дезинфекцию. Клинические формы: уретрит, цистит, острый пиелонефрит.

Осложнения: бактериемия, уросепсис и септический шок, пиелонефрит.

Так как при исследовании необходимо дифференцировать бактериурию как следствие контаминации нормальной микрофлорой от бактериурии за счет возбудителя инфекции, при посеве применяют количественные методы исследования, позволяющие определить число микробных клеток в 1 мл мочи, т.е. определить степень бактериурии.

Посев производится на чашку с МПА количественным методом (методом Голда) на 4 сектора: I, II, III, IV; 5% кровяной агар, среду Эндо и сахарный бульон (обогащение). На МПА: мочу засевают петлей (d = 2 мм, что соответствует емкости 0,005): на сектор I чашки с МПА 30-40 непрерывными штрихами, петлю обжигают и производят 4 штриха из сектора I в сектор II, затем таким же способом распределяют материал из сектора II в сектор III, из III - в IV. На чашку с 5% кровяным агаром засевают 0,1 мл цельной мочи, такое же количество вносят в пробирку с 0,25% сахарным бульоном.

Инкубация в термостате 18-24 часа, но если на кровяном агаре признаков роста нет, этот посев выдерживают до 72 часов.

Работа второго дня исследования:

1. 
   На МПА подсчитывают количество колоний раздельно по секторам, определение степени бактериурии производят по таблице (см. табл.1). Далее изучается характер роста и отбираются подозрительные колонии.
   
2. 
   На кровяном агаре изучается рост колоний, производится их подсчет, пересчет на 1 мл материала, и также пересев для выделения чистой культуры. Из сахарного бульона делают посев на кровяной агар, затем продолжают исследовать так же, как при первичном посеве на кровяном агаре, но без счета колоний.
   

Во время 3-го дня исследования проводят изучение выделенной чистой культуры: т.е. постановку тестов идентификации. 4-й день учет идентификации и выдача результатов. Их интерпретация.

Критерии дифференциации инфекционного процесса от контаминации нормальной микрофлорой.

1. при выявлении 10^{6 –} 10⁸ бактерий – инфекция несомненна

2. обнаружение в 1мл концентрации ≥10⁵ клеток свидетельствует об активном инфекционном процессе и подтверждает диагноз с вероятностью 95%.

3. обнаружение концентрации 10⁴-10⁵ бактерий в 1мл мочи требует повторного исследования. Если будет повторное обнаружение тех же концентраций – инфекционный процесс доказан.

4. степень бактериурии = 10³ клеток в 1мл расценивается как результат контаминации мочи и отсутствие воспалительного процесса.

При оценке результатов не следует основываться только на степени обсеменения материала. Количество микроба возбудителя может быть занижено из-за проводимой терапии, при плохом оттоке мочи, при ее низком удельном весе или при рН<5. Согласно мнению специалистов большое значение имеют биологические свойства возбудителя, а не его содержание в моче, поэтому надо принимать во внимание вид выделяющегося микроба (типичность вида для урологической патологии), его соотношение с другими видами (доминирующее количество), его штаммовые характеристики (степень патогенности).

Монокультура чаще выделяется при острых воспалительных процессах и коррелирует с высокой степенью бактериурии. Ассоциации микроорганизмов чаще встречаются при хронических процессах и степень бактериурии при этом чаще низкая.

При окончательной трактовке результата необходимо учитывать данные клинической картины заболевания и прочих видов лабораторных исследований.

Таблица 1

Полуколичественный метод определения степени бактериурии

Количество колоний в секторе				Количество микробных клеток в 1мл. мочи
Сектор I	Сектор II	Сектор III	Сектор IV
1-6	-	-	-	Менее 1000
8-20	-	-	-	3000
20-30	-	-	-	5000
30-60	-	-	-	10 000
70-80	-	-	-	50 000
100- 150	5-10	-	-	100 000
Не сосчитать	20-30	-	-	500 000
------« --------	40-60	-	-	1 млн.
----« -------	100-140	10-20	-	5 млн.
-------«---------	Не сосчитать	30-40	-	10 млн
-------«--------	--------«--------	60-80	Единичные колонии	100 000 млн.

Вопросы к разделу «Микробиологическое исследование мочи»

1. 
   Перечислите показания к микробиологическому исследованию мочи.
   
2. 
   Опишите особенности забора материала
   
3. 
   Сформулируйте цель микробиологического исследования мочи
   
4. 
   Перечислите основных возбудителей воспалительных процессов в мочевыделительной системе (МВС)
   
5. 
   Перечислите группы риска, подверженные инфекциям МВС
   
6. 
   На какие питательные среды производят первичный посев мочи, особенности.
   
7. 
   Опишите ход работы второго дня микробиологического исследования (оценка посева по методу Голда, оценка посева на кровяной агар, отбор колоний для дальнейшего исследования)
   
8. 
   Чем определяется выбор тестов для идентификации выделенных культур
   
9. 
   Интерпретация результатов исследования:
   

А) определение этиологической значимости выделенного микроорганизма

Б) дифференциация инфекционного процесса от контаминации нормальной микрофлорой
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудацией и различной степени выраженности лихорадки и интоксикации.

Пневмония как нозологическая форма заболевания исключает:

- синдром пневмонии, вызванный физическими (лучевая пневмония), химическими (бензиновая пневмония) факторами.

- пневмонии аллергического происхождения (гиперсенситивная пневмония, эзинофильная пневмония)

- сосудистые поражения (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии)

-пневмонии, вызванные облигатными патогенами (Ку-риккетсиоз, чума, корь, грипп и др.). В отделениях гематологии преобладают:Enterococcusspp (31%), S. viridans 24%, C. albicans (14%), Acinetobacterbaumanii (14%), St. рneumoniae ( 7%), S. aureus (7%), S. epidermidis

( 3%)

Этиологическая структура пневмоний в отделениях интенсивной терапии

Гр(-) бактерии (39%)	Гр(+) бактерии (61%)	Грибы (1%)
Acinetobacter spp 12 %	Enterococcus spp 27%	C. albicans, C. krusei
P. aeruginosa 12%	Streptococcus spp 12%	Aspergillus fumigatus, A.flavus, A.niger
E. coli 9%	Коагулазонегативные стафилококки 16%	Fusarium spp
Enterobacter spp 3%	S. аureus 6%

Не индентифицированы 3%
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Методы лабораторной диагностики: бактериоскопический и бактериологический.

2. Контингент обследуемых:

- при поступлении в стационар с диагнозом «пневмония»

- при возникновении пневмонии во время пребывания по другому поводу

- по показаниям у больных, лечащихся «на дому» и или амбулаторно

- повторно (в динамике) обследуемые в процессе лечения.

Цель лабораторного исследования – расшифровка, установление этиологии пневмонии. В связи с этим решаются следующие задачи:

- определение видов микроорганизмов, присутствующих в исследуемом материале

- определение содержания микроорганизмов в 1мл (1г) материала, т.к. этиологически значимым признается 10⁷ и выше

- определение преобладающего вида микроорганизмов, т.к. это также является одним из показателей его этиологической роли

Результаты бактериологического исследования интерпретируются с учетом анамнестических данных, клиники заболевания, результатов антибактериальной терапии, иммунного статуса больного.

МАТЕРИАЛ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И СРОКИ ЗАБОРА.

Материал должен быть взят до начала антибактериальной терапии или через 2-3 дня после отмены, необходимые для элиминации из организма. Посевы проводятся в динамике (от 3х до 5-ти раз), что позволяет уточнить этиологию, проследить длительность персистенции возбудителя и эффективность проводимой терапии. Основной материал – мокрота. Сбор утром, после чистки зубов и полоскания свежекипяченой водой. При обильном выделении мокроты первые порции игнорировать, а последующие собрать в стерильную посуду с завинчивающейся крышкой. Если мокрота отделяется плохо, накануне дают отхаркивающее средство. Интервал между сбором и посевом материала не должен превышать 1-2 часа. (допускается хранение в холодильнике, но не более 6–ти часов). Кроме мокроты материал может быть представлен промывными водами бронхов, лаважной жидкости.

Лабораторное исследование мокроты складывается из: бактериоскопического исследования нативного материала и бактериологического исследования с применением качественного и количественного метода первичного посева

БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД. Готовятся мазки из мокроты, окрашиваются по методу Грама. Изучаются свойства микроорганизмов (форма, взаиморасположение клеток в мазке, тинкториальные свойства) привлекают внимание капсульные диплококки (пневмококки), мелкие Гр(-) палочки (палочка Пфейффера) и др., преобладающие микроорганизмы, наличие лейкоцитов, альвеолярного эпителия и внутриклеточного расположения бактерий. Гнойная мокрота содержит так называемые клетки воспаления - полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ), собственно слюна – главным образом эпителиальные клетки. Если под малым увеличением в поле зрения > 10 эпителиальных клеток, а ПЯЛ < 25 – это некачественно полученный материал и не целесообразен его посев.

КАЧЕСТВЕННЫЙ МЕТОД. Мокроту выливают в чашку Петри, с помощью физ.раствора отмывают 2-3 гнойных комочка и засевают на кровяной ЖСА, Эндо и Сабуро. Посев делают стеклянным шпателем, равномерно по всей поверхности. На чашку с кровяным агаром накладывают диски со стрептомицином и левомицетином, что позволяет получить экспресс - информацию о чувствительности доминирующей в мокроте микрофлоры. Из промывных вод, лаважной жидкости также отбирают комочки слизи, но не отмываются и засеваются на плотные среды и в пробирку с сахарным бульоном. Если комочки отсутствуют, слизь засевают пастеровской петлей.

На 2-й день учитывается однородность или ассоциативность роста, количество выросших колоний одного типа (этиологически значимым считается рост > 50 колоний) и чувствительность к антибиотикам при условии роста монокультуры.

КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ МЕТОД. К 1 мл мокроты добавляют 9 мл МПБ, перелить во флаконы со стеклянными бусами и добиваться гомогенизации в течение 20 мин. Из полученного разведения 10^-1 готовят десятикратные последовательные разведения до 10^-7 в объеме 10мл.

На кровяной агар делают посевы по 0.1 из разведений 10^-1, 10^-3, 10^-5, 10^-7 , причем каждый посев дублируется. Один набор из 4х чашек инкубируется в обычном термостате при 37 ⁰ С, второй набор – в микроанаэростате или в эксикаторе со свечой. Такие же разведения в том же объеме засевают на «шоколадный агар». На ЖСА, среды Эндо и Сабуро делается посев по 0,1 мл из разведения 10^-1 Инкубация в термостате при 37⁰ 18-24 часа. Во время второго дня исследования просматриваются посевы, подсчитывается число колоний каждого вида, диагностически значимым признается содержание в 1 мл. мокроты 10⁴ и выше клеток микроорганизма. Далее производят микроскопию материала колоний, пересев на среды для выделения чистой культуры. В последующие дни – идентификация выделенной культуры и определение чувствительности её к антибиотикам.

Вопросы к разделу «Пневмония»:

1. 
   Перечислите показания к микробиологическому исследованию
   
2. 
   Особенности забора материала для исследования
   
3. 
   Сформулируйте цель микробиологического исследования
   
4. 
   Перечислите основных возбудителей внутрибольничных пневмоний
   
5. 
   Опишите бактериоскопический метод диагностики
   
6. 
   Бактериологический метод исследования – качественный и количественный
   

А) первичный посев материала общепринятым и количественным методом

Б) оценка посевов, изучение выросших колоний, их подсчет и определение степени обсемененности

В) отбор колоний для дальнейшего изучения

7. Чем определяется выбор методов идентификации выделенных культур

8. Интерпретация результатов исследования.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Послеоперационные инфекции могут быть обусловлены эндогенными и экзогенными факторами.

Эндогенные: иммунный статус больного, аутофлора

Экзогенные: физические и химические факторы внешней среды стационара, микрофлора отделения, ее качественные и количественные характеристики, гигиенический режим ЛПУ.

Хирургическая рана (как и всякая другая – производственная, бытовая, ожоговая) нарушает целостность кожи и слизистых покровов, повреждает химические барьеры, препятствующие внедрению и колонизации нетипичных микроорганизмов, изменяет количественные характеристики нормальной микрофлоры. Развитие осложнений наблюдается чаще у групп риска:

-пациенты с различными типами иммунодефицитов, больных сахарным диабетом, нарушением питания и др.

-послеоперационные больные, которым имплантированы субстраты из синтетических материалов или животных тканей, что может служить средой для развития микроорганизмов. При этом они, как правило, непроницаемы для фагоцитов, антител и антибактериальных препаратов.

- Пациенты с различного рода инородными телами временного пребывания (катетеры, дренажные трубки, шовный материал), которые могут изначально обсеменены микроорганизмами, служить дополнительным материалом для адгезии некоторых бактерий (P. aеruginosa).

В любом случае ткани в месте вмешательства повреждены, здесь нарушено кровообращение, что с одной стороны способствует микробной инвазии, а с другой снижает возможность развития адекватных воспалительных и иммунных реакций.

Применение антибиотиков и антисептиков с профилактической целью одновременно, подавляя факультативную микрофлору, облегчает колонизацию патогенными и множественноустойчивыми бактериями.
РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Четыре категории ран, потенциально опасных в отношении развития инфекции:

- чистые раны: непроникающие ранения груди и живота, нанесенные в асептических условиях или без признаков воспаления. Сюда относятся раны при гастроэктомиях, холециетэктомиях, аппендэктомиях (при отсутствии первичного воспаления). Частота инфицирования 5-7%.

- условно-контаминированные раны. Поражения с вовлечением мышечной стенки полых органов без значительного обсеменения факультативной микрофлорой: разрезы при вмешательстве на воздухоносных путях и органов ЖКТ, с минимальным заносом бактерий, контаминирующих стерильные ткани, частота инфицирования не превышает 11%.

- инфицированные раны - поражения с острым воспалительными явлениями значительной контаминацией микроорганизмами, главным образом из полых мышечных органов, но без гнойного отделяемого. К таким контаминированным ранам относят также обширные поражения в асептических условиях. Частота инфицирования 15,2-21,9 %.

- гнойные раны - характеризуются обильным гнойным отделяемым. К ним также относят раны, возникающие при перфорации органов, при наличии очагов хронического воспаления (например, изъявление пролежней). Частота инфицирования- 22-40 %.

Обсеменение микроорганизмами не всегда ведет к развитию инфекции, поэтому его надо рассматривать как фактор риска. Наличие гнойного отделяемого говорит о развитии инфекции.

Т.о. отделяемое раны до признаков гнойного осложнения может исследоваться с прогностическими целями: наличие возбудителя, его вид, штаммовая характеристика, в т.ч. чувствительность к антибиотикам. Исследование гнойного отделяемого преследует целью установить этиологию развившейся инфекции.

Возбудители гнойно-воспалительных процессов: Staphylococcusspp., Streptococcussp, Pseudomonasspp, Escherichia, Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Haemophilus, Candida, Actinomyces
НТД отбора, исследования и оценки: Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».