Клиническая психология
 Скачать 1.56 Mb.
|
Обсессивно–компульсивное расстройство.Предрасположенность: Обессивно-компульсивное расстройство свойственно психастеническому типу характера. Психастеник проявляет осмотрительность и осторожность даже там, где она оказьшается излишней. Он склонен перепроверять многие собственные и чужие действия во избежании трагедии. В патологических случаях это приводит к развитию навязчивых идей. Сомнения могут терзать его долгое время, приводя в еще более тягостное эмоциональное состояние. В силу этого психастеник часто бывает озабочен деталями, правилами, перечнями, порядком и графиками. Он также, как эпилептоид может быть педантом. Тревожность нередко выражается в стиле поведения. Так, психастеник во избежании опоздания может приходить на вокзал за несколько часов и ожидать прибытие поезда. Он склонен перестраховываться. Кроме того, типичной психастенической чертой считается перфекционизм — стремление к совершенству в любом деле. Нередко в связи с этим человек не может доделать важное дело, поскольку продолжает что-то дорабатывать, совершенствовать. При этом утрачивается динамичность жизни, поскольку повышенная скрупулезность, чрезмерная добросовестность приводит к обратным результатам и разочарованиям. Этиология: Согласно психоаналитической теории обсессивный синдром представляет собой результирующее цепи защитных психологических механизмов. Если реализация инстинктивных (либидинозных, агрессивных и др.) побуждений сопряжена с угрозой нежелательных социальных последствий (у ребенка обычно — опасение наказания со стороны сильного, контролирующего родителя), первичным защитным приемом становится изоляция. В данном случае это вытеснение связи между инстинктивным побуждением и сопровождающим его аффектом, с одной стороны, и содержательными элементами ситуации, в которой побуждение могло бы быть удовлетворено, — с другой. Если этот защитный прием, снижающий страх восприятия значимой ситуации, оказывается недостаточно эффективным и связь ее с инстинктивным импульсом грозит прорваться в сознание, то подключаются приемы вторичной психологической защиты, символически подтверждающие, что удовлетворения инстинкта не произошло и наказания, следовательно, можно не опасаться. Внешне они проявляются в обсессивном поведении, бессознательно понятном больному и предотвращающем возобновление страха. На сознательном же уровне это остается для больного бессмысленным в силу утраты содержательной связи с вызвавшим страх побуждением. Когда больной обнаруживает анксиолитический эффект обсессивного поведения, оно фиксируется уже по законам рефлекторного подкрепления и становится самовоспроизводящимся. Если с первичным стимулом ассоциируется вторичный, первоначально нейтральный (слово, представление), то он, в свою очередь, может стать условным раздражителем. Так происходит расширение структуры навязчивостей. Избегание больным субъективно опасных раздражителей препятствует действию механизма угасания рефлекса и сохраняет реакцию страха. Вторичная защита может также выражаться не в обсессивных симптомах, а в формировании соответствующих черт характера — стереотипов поведения и сознательных установок, диаметрально противоположных анксиогенный инстинктивным побуждениям. Например, доминирующие в структуре обсессивных механизмов темы агрессии и личной опрятности заставляют предположить, что в основу синдрома заложены нарушения отношений с родителями в раннем детстве. Как известно, в этом возрасте происходит формирование социального приспособления, соответственного этому уровню развития — автономного контроля над физиологическими отправлениями и выражением агрессии, приведение их в соответствие с рамками социально нормативного поведения. Клиника: 1. Навязчивости (непроизвольно повторяющиеся мысли, образы, влечения) 2. Стереотипное компульсивное поведение. Навязчивости и компульсивное поведение могут наблюдаться раздельно или одновременно. Невротическое компульсивное поведение, в отличие от психотического, всегда воспринимается как собственное, хотя и несозвучное своей личности. При этом примерно 80% невротических больных компульсии кажутся субъективно абсурдными. За первичным обсессивным импульсом всегда стоит осознаваемый страх каких-то нежелательных последствий. Страх обычно формирует в больном общую установку противодействия им, хотя у около половины пациентов оказываемое ими сопротивление своим симптомам является слабым. Навязчивые мучительные мысли, которые мешают нормально жить и часто ведут к навязчивым действиям и ритуалам.Компульсиипроявляются навязчивыми неподдающимися коррекции и полной контролируемости действиями. К ним относятся, например: тикозные расстройства, навязчивое непреодолимое обкусывание и проглатывание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев. Встречаются также навязчивые двигательные ритуалы в виде навязчивого мытья рук с целью исключения случайного заражения, навязчивых поступков (псевдосуеверий) — носить сумку только пряжкой внутрь, не наступать на трещины в асфальте, повторение много раз того же имени или слова, многократная перепроверка, закрыта ли дверь, выключена ли духовка, закрыто ли окно и т.д. У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами на фоне соматического заболевания невротическая симптоматика манифестирует фобиями, как правило, сразу после острой психотравмы. У части из них позже формируются также обсессии идеомоторной или моторной сфер, но практически всегда в сочетании с фобиями. Чаще всего это страх закрытых помещений, рака, операций. Характерными особенностями эмоциональных нарушений у соматических больных с обсессивно-компульсивными расстройствами являются стойкость, конкретность, осознанность фобий, преимущественно астенического характера с тревожным и депрессивным фоном, включением в их структуру соматического заболевания и импрессивностью. проявлений, которые, постепенно усиливаясь, приобретают депрессивно-ипохондрический характер. Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило, неприятные. Спровоцировать обсессии способно любое незначительное событие. Такие события, как: посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным как нестерильный и неиндивидуальный (поручни, дверные ручки и т. п.), а также личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например, в общественном транспорте. Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия (компульсии). Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как: постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт. Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в «идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново. Основные симптоматические группы обсессивных расстройств: Озабоченность возможным загрязнением, обычно физиологическими выделениями, но также разносчиками заразы и грязью вообще, сопровождаемая избеганием соприкосновения с «опасными» объектами и многочасовым защитным мытьем, доходящим до стирания кожи рук. Мытье рук встречается у половины всех обсессивных больных. В этой группе преобладают женщины. От фобий эти навязчивости отличаются тем, что появляются в отсутствие фобического стимула. Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверкой (например, выключен ли газ, свет). Больные постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать, или, возможно, сделали что-то не так. Часто наблюдаются навязчивый счет, повторения, повышенная тщательность, педантичность, стремление добиться в чем-либо полноты, совершенства, симметричности и точности расположения предметов. Типичным является накапливание в принципе ненужных вещей, не выбрасываемых из опасения, что они когда-либо могут все же понадобиться. Иногда их скапливается огромное количество. Больные этих двух групп составляют около 75% от всего контингента больных с навязчивостями. Более редкие формы: 3) Навязчивые мысли и представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного в виде живых зрительных образов. Обычно это представления о каком-то агрессивном или сексуальном акте по отношению к близким, на которые пациенты крайне болезненно реагируют. Отдельные представления могут вызывать отвращение больного или отталкивать своей бессмысленностью. В нязчивые конструкции вторгается т.н. магическое мышление (например, представление о том, что какое-то малозначащее действие может повлечь за собой смерть кого-то из близких). В навязчивых раздумьях больные бесплодно углубляются в метафизические мудрствования. 4) Навязчивая медлительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов является тяжким препятствием любой повседневной деятельности больного, растягивая на часы одевание, прием пищи, бритье и т.д. В этой группе преобладают мужчины. Здесь уровень тревоги может быть, несмотря на интенсивность симптоматики, относительно невысоким. Диагноз:Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется при соответствии состояния следующим критериям: 1) навязчивые мысли и/или действия, наблюдающиеся практически постоянно в течение не менее 2 недель; 2) навязчивые идеи, представления и действия характеризуются следующими общими признаками — а) они воспринимаются больными как собственные и не навязанные извне, б) они постоянно повторяются, и по меньшей мере одна навязчивая мысль или одно навязчивое действие признаются чрезмерными или бессмысленными, в) больные пытаются им противодействовать, хотя в некоторых случаях и в весьма слабой степени (безуспешные попытки сопротивления наблюдаются относительно не менее одной навязчивой мысли или одного навязчивого действия), г) мыслительное или поведенческое воспроизведение обсессии само по себе не является приятным (что следует отличать от преходящего снижения напряженности или тревоги); 3) больные субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессии (главным образом в результате большого расхода времени на выполнение навязчивостей), объективно снижен уровень их социального приспособления; 4) состояние не соответствует признакам шизофрении (F2) или аффективного расстройства (F3). Дифференциальный диагноз:Заболевание качественно отличается от соответствующей патологии характера — об-сессивно-компульсивного расстройства личности. Эти личностные черты не являются ни необходимыми, ни достаточными для появления данного нарушения, поскольку встречаются у этих пациентов реже, чем в группе психиатрических больных в целом. Симптомы невроза навязчивости всегда несозвучны личности больного, тогда как соответствующие характерологические черты при психопатии ананкастного типа не сопровождаются субъективной установкой на противодействие им. Для ананкастной психопатии более характерна коморбидность с депрессией, соматоформными расстройствами, чем с неврозом навязчивости. Следует, правда, иметь в виду, что с точки зрения психоаналитической теории существует континуум между ананкастным типом (ОКРЛ) личности и неврозом навязчивости. Freud обращал внимание на типичность для личности больных с неврозом навязчивости таких черт, как упрямство, бережливость, пунктуальность, стремление к порядку. Разграничение навязчивых и фобических расстройств может представить трудности. И те, и другие пациенты испытывают страх перед угрожающим стимулом, но отвращение свойственно скорее обсессивным, чем фобическим больным. Последние также значительно более успешны в избегании угрожающих стимулов. Нарастание тревоги у обсессивных больных может напоминать панический приступ, но оно всегда выступает в качестве вторичного по отношению к навязчи-востям. Следует, впрочем, учитывать повышенную комор-бидность обсессивных расстройств с тревожными и фоби-ческими. Лечение: Отмеченный в отдельных случаях психоаналитической терапии стойкий положительный эффект при обсессивных расстройствах сложно оценить в отсутствие систематических данных об эффективности психоанализа. Безусловно положительную роль в комплексе с фармакотерапией играет поддерживающая психотерапия, направленная на коррекцию копинг-поведения и нормализацию отношений в семье. Поведенческая терапия оказывается успешной у 75% больных, желающих и способных ее пройти. Здесь используются метод экспозиции обсессивным стимулам, способствующий угасанию страха перед ними (от систематической десенситиза-ции до полного погружения), а также техники, направленные на предотвращение ритуальных действий. При длительной безуспешной терапии более распространенными методами положительного эффекта в отдельных случаях удается добиться с помощью бимедиальной лейкотомии, нарушающей лобно-таламические пути. |