Сестринский уход при заболеваниях сердечнососудистой системы и системы крови у гериатрических пациентов. Особенности реабилитации этих пациентов
 Скачать 54.61 Kb.
|
|
Сестринский уход при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и системы крови у гериатрических пациентов. Особенности реабилитации этих пациентов. Сердечно-сосудистые заболевания среди лиц старшего возраста широко распространены. Более 50% из них имеют от 1 до 3 факторов риска АГ и ИБС. Наибольшую долю случаев ХСН выявляют в старших возрастных группах. Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, включая ИМ, также максимальны в старших возрастных группах. По данным статистического анализа, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости зависят от возрастной структуры населения. Они выше в районах с более пожилым населением. Изучение возрастных изменений сердечно-сосудистой системы позволили уточнить особенности возникновения и клинического течения ряда заболеваний, определить врачебную и сестринскую тактику, и дать рекомендации по коррекции образа жизни пациентов. В процессе старения существенные изменения затрагивают артерии, несущие обогащенную кислородом кровь. В их стенках уменьшается содержание эластина. Начиная с третьего десятилетия и особенно после 60-65 лет, на стенках сосудов откладываются соли кальция. В связи с этим уменьшается эластичность артерий, снижаются их приспособительные возможности из-за недостаточной способности к расширению и сужению, ослабляется кровоток. Наиболее отчетливы эти изменения в аорте и других крупных стволах. Ухудшение кровоснабжения охватывает самые разные системы –мозг, мышцы, внутренние органы, особенно сердце. Оно вынуждено затрачивать больше энергии на продвижение крови. В миокарде происходят и склеротические изменения, ослабляются его резервные и приспособительные возможности, уменьшается сократительная способность сердечной мышцы. Масса сердца увеличивается примерно на 1–1,5 г ежегодно. В старших возрастных группах у мужчин и женщин без АГ и иных сердечно-сосудистых заболеваний выявляют умеренную ГЛЖ. Еѐ объясняют увеличением жесткости, то есть снижением податливости стенки аорты и, тем самым, увеличением нагрузки на сердце. Происходит постепенное удлинение систолы сердца при замедленной релаксации левого желудочка из-за большей жесткости миокарда вследствие увеличения содержания коллагена, а также повышенного содержания кальция. Изменения проводящей системы сердца, характерные для старшего возраста, проявляются потерей клеток, генерирующих необходимые импульсы (к 75 годам их число уменьшается на 90% по отношению к таковому в 20 лет), фиброзом, жировой инфильтрацией, потерей специализированной проводящей ткани. С этим связывают высокую распространённость в старших возрастных группах мерцательной аритмии, удлинения интервала РQ, нарушений внутрижелудочковой проводимости. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС)–заболевание, которое возникает в результате атеросклероза коронарных артерий. При этом в миокард поступает недостаточно крови, обогащенной кислородом, что приводит к развитию метаболических нарушений, формированию соединительной ткани с ухудшением работы активно функционирующих клеток сердечной мышцы и проводящей системы сердца. ИБС неблагоприятно влияет на качество жизни, являясь основной причиной инвалидности и смертности пожилых и старых людей. Медсестры на практике чаще всего сталкиваются с такими формами ИБС, как стенокардия и инфаркт миокарда. Стенокардия – самая распространенная форма ИБС, возникающая при неспособности коронарных артерий обеспечить потребности сердечной мышцы в кислороде и питательных веществах. Такая ситуация складывается при сужении просвета коронарных артерий на 50–70%. Основными клиническими проявлениями заболевания являются давящие, сжимающие, распирающие, жгучие боли за грудиной, отдающие в левую руку, плечо, лопатку, участки шеи и нижней челюсти. Могут беспокоить ощущения тяжести за грудиной, затрудненного дыхания, реже – нехватки воздуха. Продолжительность болевых приступов не превышает, как правило, 15 мин. Они полностью исчезают после прекращения физической нагрузки или применения нитроглицерина. Провоцируют приступы стенокардии физические и психоэмоциональные нагрузки, охлаждение, курение, неблагоприятные метеорологические условия, повышение АД. Стенокардия может быть стабильной и нестабильной. Первая характеризуется достаточно длительным (не менее 2 месяцев) сохранением болевых приступов одинаковой силы, частоты и длительности. В зависимости от переносимости физических нагрузок выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии: I – боли возникают при нагрузках, существенно превышающих обычные; II – боли возникают при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице на 3-й этаж; III – болевой синдром возникает при ходьбе по ровному месту в обычном темпе или при подъеме по лестнице на 2-й этаж; IV – появление боли провоцирует незначительная физическая нагрузка. Болевой синдром может развиться не только на высоте физической нагрузки (стенокардия напряжения), но и в покое, чаще – ночью (стенокардия покоя). Нестабильная стенокардия обусловлена прогрессированием атеросклероза, нередко с тромбозом и внезапной обструкцией просвета коронарных артерий и последующим существенным уменьшением поступления крови в сердечную мышцу. Она проявляется учащением, усилением интенсивности и увеличением продолжительности болевых приступов, нередко возникающих при незначительных физических нагрузках и в покое. Для их купирования прибегают к более высоким дозам нитроглицерина, которые в ряде случаев бывают неэффективными. Нестабильная стенокардия относится к неотложным состояниям с высоким риском развития ИМ и внезапной смерти. Усиление интенсивности и увеличение продолжительности боли (более 15–20 минут) в сочетании с резкой общей слабостью, чувством страха, сердцебиением, одышкой и снижением АД позволяет медсестре заподозрить ИМ и срочно вызвать врача. Медсестра проводит первичное обследование пациента при подозрении на стенокардию; тщательный анализ жалоб, в первую очередь – на боли в грудной клетке, сбор анамнеза, выявление факторов риска развития ИБС. Ее должны интересовать следующие факты из жизни человека: боли в грудной клетке и повышение АД в предыдущие годы; наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, вредных привычек (курение), хронических стрессовых ситуаций в быту и на производстве; нарушения питания (переедание); недостаточная физическая активность. Особенности клинической симптоматики стенокардии у пожилых: менее резкие и более длительные ощущения, что связано с деструкцией нервного аппарата сердца, повышением порога болевой чувствительности; менее выраженные вегетативные проявления, часто они отсутствуют; болевые ощущения пожилыми могут не локализоваться в определенной области, характеризоваться ими как тяжесть в левой половине грудной клетки; в момент приступа нередко повышение АД; часто на первый план выступает неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения, чаще в вертебробазилярной системе; часто приступы стенокардии провоцируются метеорологическими факторами; у пожилых значительно чаще, чем в средней возрастной группе, встречаются безболевые формы ИБС; эквивалентами стенокардии у пожилых может быть одышка и сердцебиение. Объективное исследование в диагностике этого заболевания по значимости (ценности) уступает анализу субъективных проявлений (жалоб) в сочетании с анамнестическими данными. Во время приступа стенокардии нередко выявляют бледность и влажность кожи, учащенный пульс и повышение АД, ослабление тонов сердца и систолический шум при выслушивании сердца. Во вне приступном периоде, как правило, отсутствуют значимые для диагностики объективные проявления заболевания. Что касается лабораторных исследований, то следует внимательно следить за уровнем ХСи ТГв крови, который не должен превышать соответственно 5,2 и 1,6 ммоль/л. Подтверждают или исключают диагноз инструментальные исследования: регистрация ЭКГ в покое и во время выполнения пациентом физической нагрузки (велоэргометр, тредмил); круглосуточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование). По назначению врача применяют и более сложные (ценные) методы диагностики: ЭхоКГ в покое и при физической нагрузке; коронарную ангиографию (контрастное исследование магистральных коронарных артерий сердца), причем, показания к проведению последней должны быть строго аргументированы. ЭКГ, особенно на фоне физической нагрузки, помогает выявить метаболические изменения (ишемию) сердечной мышцы, оценить тяжесть и прогноз ИБС. Ее круглосуточная запись может дать дополнительные диагностические сведения и зарегистрировать без болевые эпизоды ишемии миокарда. Однако, следует помнить, что значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожилых ограничено. Им трудно выполнять нагрузку на тредмиле и крутить педали на велоэргометре из-за наличия сопутствующих заболеваний легких, опорно-двигательного аппарата. ЭхоКГ позволяет оценить функциональное состояние клапанов и мышцы сердца, выявить нарушения сократительной способности миокарда. И, наконец, важные сведения, касающиеся локализации и степени выраженности поражений (стенозирования) коронарных артерий, определяющие показания к хирургическому лечению, могут быть получены с помощью коронарной ангиографии. Возраст не служит препятствием для плановых инвазивных исследований. Сестринский диагноз стенокардии: приступообразная сжимающая боль за грудиной, чувство тяжести в левой половине грудной клетки, чувство нехватки воздуха при малейшей нагрузке, сердцебиение, сопровождающееся неприятными ощущениями в левой половине грудной клетки. План сестринских вмешательств: наблюдение и уход за больным, подготовка больного к дополнительным методам обследования, своевременное выполнение врачебных назначений по лечению больного. Реализация плана сестринских вмешательств: в комплексном решении основных проблем пациента (боли в грудной клетке, реже –одышка и сердцебиение при физической нагрузке, плохой сон, дефицит знаний о заболевании, неуверенность в его благоприятном исходе) существенную роль играет медсестра. Спектр осуществляемых ею мероприятий в процессе ухода за больным может выглядеть следующим образом: ознакомление пациента и его родственников с причинами и факторами риска развития ИБС, принципами ее предупреждения и лечения, оказания первой помощи при приступе стенокардии; обеспечение спокойной и доброжелательной обстановки в палате и домашних условиях, исключение психоэмоциональных напряжений, психологическая поддержка пациента; организация правильного режима с разумным ограничением физической активности, достаточным отдыхом и сном; нормализация сна; постоянный контроль пульса (частота, ритмичность), АД, массы тела и общего состояния больного; выполнение назначений врача, касающихся диетотерапии и медикаментозного лечения ИБС, выявление отрицательных эффектов лекарственных препаратов; парентеральное введение лекарственных препаратов;забор биологических жидкостей на исследование; снятие ЭКГ. Лечение ИБС: немедикаментозное и медикаментозное – предусматри-вает устранение клинических проявлений заболевания, в первую очередь –приступов стенокардии, улучшение качества и продление жизни больного путем предотвращения смертельно опасных осложнений (внезапная смерть, ИМ, сердечная недостаточность). К немедикаментозным методам относят организацию здорового образа жизни, что предусматривает: отказ от курения, борьбу с избыточной массой тела (ожирением), повышение физической активности и занятия физкультурой, предупреждение психоэмоциональных напряжений в быту и на производстве, правильное (гипохолестериновое) питание, лечение СД. Высокий уровень ХС в крови приводит к развитию атеросклероза. Поэтому в рационе следует существенно ограничить (или исключить) богатые ХС продукты: жирные сорта мяса, сыра, печень, сливки, сметану, сливочное масло, икру, орехи, яичные желтки. Полезно обогатить диету овощами и фруктами, нежирными сортами мяса, рыбы и птицы, растительными маслами (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др.), кисломолочными продуктами, хлебом из муки грубого помола. Лекарственное лечение стенокардии включает в себя использование препаратов, улучшающих кровоток в коронарных артериях и уменьшающих потребность миокарда в кислороде (нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция), уменьшающих вязкость крови и риск тромбоза артерий (антиагреганты), снижающих концентрацию холестерина в крови (гиполипидемические средства). Нитраты применяют для предупреждения и лечения стенокардии. Они расширяют вены и артерии, в том числе и коронарные, снижают АД и потребность сердечной мышцы в кислороде. К их побочным эффектам относят головные боли, головокружения, сердцебиение, склонность к обморокам. Наиболее эффективными средствами являются нитроглицерин, изосорбид динитрат (нитросорбид, кардикет и др.), изосорбид мононитрат (моночинкве, монокард и др..) и близкий к ним по механизму действия молсидомин. Нитроглицерин в течение многих лет используют для купирования приступа стенокардии как доступное, недорогое и эффективное средство. β-адреноблокаторы относят к основным средствам лечения стенокардии. Механизм их действия – урежение частоты сердечных сокращений, увеличение продолжительности диастолы, т.е. уменьшение механической работы сердца с последующим улучшением коронарного кровообращения. β-адреноблокаторы нередко плохо переносятся пожилыми больными и лицами преклонного возраста в связи с их неблагоприятными побочными реакциями: бронхоспазм; проявление или усугубление признаков сердечной недостаточности; головные боли и головокружения; общая слабость. В клинической практике предпочитают использовать препараты (атенолол, метопролол, небиволол, карведилол и др.) с наименее выраженными отрицательными эффектами. Антагонисты кальция предупреждают развитие приступов стенокардии вследствие расширения коронарных и других артерий, улучшения кровоснабжения миокарда и уменьшения его потребности в кислороде; они также снижают АД. Их используют при сочетании ИБС и АГ (нифедипин, амлоди-пин, фелодипин и др..); некоторые препараты (верапамил, дилтиазем и др.) обладают дополнительным антиаритмическим действием. Выбор, дозировка и длительность применения лекарственных средств относятся к компетенции врача. Задача медсестры - контролировать дозировку, отследить возникновение побочных эффектов, и вовремя сообщить врачу о возможных осложнениях. Лечение нитратами, антагонистами кальция и β-адреноблокаторами начинают осторожно, малыми дозами. В зависимости от переносимости и эффективности дозу препаратов постепенно увеличивают до среднетерапевтической. Нередко используют сочетания этих лекарств. Медсестре следует помнить о возможности ортостатических гипотензивных реакций после применения этих препаратов, контролировать АД и обучать пациента навыкам предупреждения обмороков и падений. В комплексном лечении стенокардии с целью улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбозов широко используют аспирин, курантил, тиклопидин. Как известно, самой частой причиной ИБС является атеросклероз, лечение которого значительно улучшает прогноз пациентов, снижает риск возникновения осложнений и увеличивает продолжительность жизни. Повышенное содержание в крови ХС, ТГ, ЛПНП, уменьшение ЛПВП является лабораторным подтверждением атеросклероза и требует определенного лечения. Существует большое количество лекарственных средств, влияющих на обмен холестерина. Наиболее эффективно снижают его уровень статины: симвастатин (вазилип, симло), аторвастатин, правастатин, ловастатин и др. При наличии клинических проявлений ИБС они назначаются всем больным на длительный срок. Дозы, кратность и продолжительность приема рассчитываются врачом индивидуально для каждого больного. У пациентов с сопутствующей АГ терапию дополняют мочегонными средствами и ингибиторами АПФ. Для улучшения обмена веществ в миокарде назначают предуктал, милдронат. Выбор медикаментов и подбор дозы в старшей возрастной группе осуществляют с учётом возрастных физиологических особенностей организма, которые оказывают существенное влияние на процессы всасывания и выведения лекарственного средства. Так, возрастные изменения водно-электролитного баланса проявляются снижением общей и внутриклеточной жидкости (содержание воды к 75 годам уменьшается в среднем на 20%), что приводит к снижению объѐма распределения водорастворимых средств и увеличению нагрузки препаратом на единицу массы метаболически активных тканей, а также увеличением содержания внутриклеточного натрия, уменьшением калия и магния. Одновременно большее, чем в среднем возрасте, увеличение содержания жировой ткани вызывает увеличение объёма распределения и депонирования жирорастворимых лекарств. Наряду с этим, с возрастом закономерно снижается функция почек, возникают изменения секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта, дистрофия паренхиматозной ткани печени, что нарушает метаболизм и выведение лекарственных средств. При этом следует иметь в виду, что в каждом организме: ●старение затрагивает различные органы в разной мере и протекает с разной скоростью; ●существует многовариантность сочетаний большого числа факторов; ●возможна парадоксальность реакций изменённого рецепторного аппа-рата. Именно поэтому предсказать реальные изменения фармакологических параметров лекарств в старческом организме очень трудно. Тем не менее, для исключения вероятности передозировки лекарств при лечении больных пожилого и старческого возраста руководствуются правилом уменьшения доз: разовые и курсовые дозы, особенно в начале лечения, уменьшают в 2–3 раза. Это в первую очередь относится к сердечным гликозидам, диуретикам и антигипертензивным, средствам. Неотложная помощь при приступе стенокардии предусматривает следующую последовательность мероприятий: обеспечение физического и психического покоя; применение под язык 1 таблетки нитроглицерина, которая должна полностью раствориться; последующий прием таблеток нитроглицерина –каждые 5 минут до исчезновения болевого синдрома; вызов врача, в том числе скорой медицинской помощи, при отсутствии эффекта от применения 3 таблеток нитроглицерина и продолжительности боли в грудной клетке более 15 минут; использование аспирина (1/2 или 1 таблетку разжевать) для предупреждения возможного тромбоза коронарных артерий; запись ЭКГ. При отсутствии нитроглицерина в таблетках можно использовать его ингаляционную форму – аэрозоль «Нитроминт». Медсестра каждые 15 минут оценивает пульс и АД до устранения стенокардии, а после ее купирования эти показатели определяются каждые 2, затем – 4 часа на протяжении суток. Соответствующие записи осуществляются в истории болезни. |