Сестринский уход при заболеваниях сердечнососудистой системы и системы крови у гериатрических пациентов. Особенности реабилитации этих пациентов
 Скачать 54.61 Kb.
|
|
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - длительно существующее патологическое состояние, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями миокарда. Развитию ХСН способствуют прямое повреждающее действие различных факторов на сердце, его функциональная перегрузка или сочетание этих причин. Среди них ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз), артериальная гипертензия, воспалительные заболевания сердечной мышцы (миокардиты), врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии. Причины развития ХСН могут быть не кардиальные, такие, как алкоголизм, анемия, заболевания щитовидной железы и др. С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев: 1.Характерных симптомов сердечной недостаточности (главным образом, одышки, утомляемости и ограничения физической активности, отеков лодыжек и др.); 2.Объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с анемией, почечной недостаточностью). Симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое. В сомнительных случаях подтверждением диагноза ХСН может быть положительный ответ на проводимую терапию (в частности, на применение диуретиков). При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование сердечной недостаточности. Классификация ХСН: I ст - начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. IIА ст -клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. IIБ ст -тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. III ст -конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону): I ФК -ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. II ФК -незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. III ФК -заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. IV ФК -невозможность выполнить какую–либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. Для определения стадии ХСН, специальных процедур и исследований не требуется. Классификация основывается на субъективных проявлениях - жалобах больного - и удобна для практического применения в сестринском процессе. Клинические проявления. Характерными симптомами ХСН являются одышка при физической нагрузке, а в тяжелых случаях и в покое; слабость и снижение трудоспособности. Часто больных беспокоят сердцебиения, боли за грудиной и в области сердца, отеки стоп и голеней, боли в правом подреберье в связи с увеличением печени. При выраженной ХСН (III-IVклассы) наблюдаются отеки грудной (гидроторакс, гидроперикард) и брюшной (асцит) полостей, а также распространенные отеки всего тела - анасарка. Сестринский диагноз: одышка при физической нагрузке и/или в покое, сердцебиение, отеки нижних конечностей, гидроторакс, асцит, боли или дискомфорт в правом подреберье, общая слабость, быстрая утомляемость. План сестринских вмешательств: динамическое наблюдение и уход за больными, выполнение врачебных назначений, информирование больных и их родственников об основных симптомах, методах профилактики, реабилитации и лечении сердечной недостаточности, оценка эффективности принимаемых мер. Реализация плана сестринских вмешательств: различные виды медицинской помощи при ХСН направлены на уменьшение выраженности клинических проявлений, замедление прогрессирования сердечной недостаточности и, в конечном счете, на повышение качества жизни больных, уменьшения количества госпитализаций, улучшение прогноза. Краткосрочными целями сестринских вмешательств являются мероприятия по уменьшению выраженности тягостных, нередко изнуряющих больного симптомов ХСН. Полусидячее положение пациента способствует уменьшению выраженности одышки, лучше использовать функциональную кровать. В домашних условиях рекомендуется подкладывать под спину больного подушки. Правильная организация труда и отдыха, умение дозировать физическую нагрузку также уменьшают выраженность одышки и общей слабости. Контроль массы тела, суточного диуреза, количества выпиваемой за сутки жидкости являются непременными условиями в лечении пациентов с ХСН. Регулярное взвешивание больного помогает выявить скрытые отеки -накопление в организме до 5 литров жидкости визуально не определяется. Внезапная прибавка в массе тела на 2 кг и более за 1-3 дня является признаком нарастания скрытых отеков. В данной ситуации больному рекомендуется обратиться к врачу для назначения или изменения (усиления) лечения. Непременным условием эффективности диеты является ограничение употребления поваренной соли: •IФК ХСН-не употреблять соленой пищи (до 3г/суткиNaCl); •IIФК ХСН -пищу не досаливать (до 1,5 г/суткиNaCl); •III-IVФК ХСН -приготовление пищи без соли и использование продуктов с уменьшенным содержанием соли (до 1 г/сутки NaCl); Ограничение потребления жидкости актуально при тяжелом течении ХСН, требующем внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях не рекомендуется увеличивать объем жидкости более 1,5 л/сутки. Важной составной частью ухода является правильно организованное питание, которое должно быть 4-5-разовым, малыми порциями. Пища должна быть калорийной, легко усваиваемой, с достаточным содержанием витаминов и белка. Ограничивают или исключают из рациона богатые холестерином продукты (масло, сало, шпик, грудинка, корейка и животные жиры), субпродукты (печень, почки, мозги). Увеличивают содержание в пище растительных масел, рыбы, птицы, орехов, молока, творога, сыра, яичного белка. Рекомендуется употреблять постную говядину, реже баранину и свинину. Овощи и фрукты в диете не ограничивают, они способствуют улучшению деятельности желудочно-кишечного тракта и удалению холестерина из организма. При избыточной массе тела следует исключить из рациона сладости (сахар, конфеты, варенье, мороженое, сладкую творожную массу, пирожные, торты), ограничить употребление хлеба, мучных изделий, картофеля, бобовых, каш. Недопустимо курение и употребление спиртных напитков, в том числе пива. Сегодня контроль массы тела пациентов с ХСН или контроль трофологического статуса приобретает важнейшее значение. Трофологический статус –понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития организма, связанного с питанием. Необходимо различать следующие состояния у пациентов с ХСН: ожирение, избыточный вес, нормальный вес, кахексия. Наличие ожирения ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией. Развитие кахексии свидетельствует о критической активации нейрогуморальных систем и необходимости нутритивной поддержки. Сегодня очевидно, что больным ХСН любой стадии полезны дозированные физические нагрузки. Степень ограничения физической активности предписывается индивидуально и зависит от целого ряда факторов, в первую очередь, от выраженности сердечной недостаточности, характера органического поражения сердца, возраста больного и его физических возможностей. Если одним больным показано лишь ограничение физической активности, то другим -постельный режим различной продолжительности. Расширение режима с постепенным увеличением физической активности, включением в план лечения лечебной физкультуры и последующим переходом к трудовой деятельности может быть достаточно продолжительным. Физические тренировки при ХСН замедляют темпы ее развития, способствуют укреплению мышц. Программу специальных физических упражнений составляет врач ЛФК с учетом тяжести сердечной недостаточности. Занятия проводятся под контролем медицинской сестры или инструктора по лечебной физкультуре. Различные факторы, в том числе неправильное питание, ограничение физической активности, прием лекарственных препаратов, могут быть причиной возникновения запоров и поносов у пожилых людей. Следует помнить о том, что натуживание при запорах способствует повышению АД и ухудшению работы сердца, возникновению нарушений ритма. Поносы могут вы-звать потерю электролитов (натрия, калия, кальция и др.) и спровоцировать опасные для жизни больного нарушения сердечной деятельности - аритмии. Медицинским сестрам следует поддерживать социальную активность больного. Пациентам с ХСН рекомендуют продолжать профессиональную и общественную работу в соответствии с физическими возможностями, всячески поощряют нетяжелую работу по дому, в саду, а также рукоделие, чтение и т. п. Больным с ХСН, желающим совершить путешествия, связанные с пребыванием в условиях высокогорья, высоких температур и влажности воздуха, необходима консультация кардиолога. Длительные перелеты не рекомендуются: они могут привести к обезвоживанию, отекам ног, увеличению риска тромбоза вен. Высокая температура и влажность воздуха нарушают водно-солевой баланс в организме и приводят к декомпенсации сердечной недостаточности. Клинические проявления сердечной недостаточности становятся менее выраженными или исчезают, главным образом, при систематическом применении предписанных врачом лекарственных средств. В последние годы медикаментозное лечение ХСН претерпело значительные изменения. Появился целый ряд препаратов, оказывающих мощное воздействие на сердечно-сосудистую систему и водно-солевой баланс. Все лекарственные средства для лечения ХСН делят на три основные категории: •основные (их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает); •дополнительные (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения); •вспомогательные (их применение диктуется клиникой, влияние на прогноз неизвестно). К основным лекарственным средствам относят ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. β-блокаторы –препараты, блокирующие нарушения нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы. Диуретики показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Сердечные гликозиды, традиционно используемые средства, увеличивают сократительную способность сердечной мышцы, показаны больным с мерцательной аритмией, в малых дозах применяются при синусовом ритме. К дополнительным лекарственным средствам для лечения ХСН относят статины и непрямые антикоагулянты. Статины рекомендуются к применению у больных с ишемической этиологией ХСН. Непрямые антикоагулянты назначаются больным с мерцательной аритмией и ХСН. Назначенное врачом лечение должно строго контролироваться медицинской сестрой. Недостаточные дозы лекарственных препаратов неэффективны и их применение может привести к декомпенсации сердечной деятельности, а передозировка чревата серьезными осложнениями. Так, бесконтрольный прием сердечных гликозидов (дигоксин, целанид и др.) может вызвать интоксикацию, ранними признаками которой являются снижение аппетита, тошнота, а иногда рвота и поносы. Нарушается зрение: больные начинают видеть окружающее в желтом цвете. Нередко появляются головная боль, головокружения, возбуждение, нарушение ритма сердечной деятельности. Неадекватно высокие дозы ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.) вызывают падение АД; бесконтрольный прием мочегонных средств приводит к нарушениям водно-солевого обмена и свертывающей системы крови с возможностью тромбоза. Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.), обладая сосудорасширяющим эффектом, могут вызвать снижение АД и ухудшение самочувствия и не рекомендуются при артериальной гипотензии. Широко применяемый антиагрегант ацетилсалициловая кислота может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение, особенно у больных с ХСН с сопутствующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Медицинской сестре нужно следить за правильным приемом лекарств пожилыми больными с ослабленным зрением и памятью; аналогичные мероприятия в отношении этих пациентов в домашних условиях осуществляют родственники. Реализация долгосрочных целей сестринского процесса - профилактика заболеваний, приводящих к ХСН (например, повторный инфаркт миокарда), и осложнений сердечной недостаточности (нарушения ритма, тромбоэмболии, почечные дисфункции, уменьшение содержания белка в крови и др.) -достигается в первую очередь сознательным отношением пациента к лечению, выполнением им различных рекомендаций врача оздоровительного, реабилитационного и лечебного плана. Существенную роль в проведении этих мероприятий играют медицинская сестра, родственники больного и социальный работник. Оценка сестринского ухода проводиться по наличию или отсутствию эффекта от лечения. Медицинская сестра постоянно оценивает динамику основных симптомов ХСН, качество ухода и реакцию на него пациента, выявляет новые проблемы и потребности в медико-социальной помощи. Если поставленные цели не достигнуты, следует выяснить причины недостаточной эффективности или отсутствия эффекта сестринских и врачебных мероприятий. Таковыми могут быть прогрессирование основного заболевания, недостаточность реабилитационной и лечебной помощи, нарушение предписаний врача, диеты, режима труда и отдыха. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1.Назовите основную причину ИБС 2.Перечислите факторы риска в развитии ИБС. 3.Какова организация сестринского процесса при стенокардии? 4.Охарактеризуйте понятие «АГ». 5.Сестринский диагноз ГБ. 6.Характерные симптомы ХСН. |