Сестринский уход при заболеваниях сердечнососудистой системы и системы крови у гериатрических пациентов. Особенности реабилитации этих пациентов
 Скачать 54.61 Kb.
|
|
Инфаркт миокарда–это некроз (омертвление) части сердечной мышцы, обусловленный острым нарушением ее кровоснабжения вследствие тромбоза пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Важную роль в развитии ИМ играют спазм коронарных артерий и повышение активности свертывающей системы крови (гиперкоагуляция). Провоцируют возникновение этого заболевания физические, реже – психоэмоциональное напряжение и охлаждение. Некроз сердечной мышцы развивается приблизительно через 20–30 минут после полного прекращения (обструкции) коронарного кровообращения в расположенных под внутренней оболочкой (эндокардом) отделах сердца. От своевременного, быстрого начала лечебных мероприятий и площади поражения сердца зависят особенности (тяжесть) клинического течения и исход заболевания. Медсестра может заподозрить ИМ при типичной (классической) картине болевого синдрома, возникающего в 50% случаев в утренние и предутренние часы. Внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке давящего, сжимающего или жгучего характера, чаще –за грудиной, отдающая в левые руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли превышает 15 минут, она может сохраняться часами, а иногда и сутками и не исчезает при применении нитроглицерина. У пожилых нередко отсутствует или недостаточно выражен болевой синдром, отмечают атипичное течение ИМ, что затрудняет диагностику заболевания. При осмотре выявляют бледность кожных покровов, которые покрыты холодным липким потом. Возможен цианоз губ, носа, ушей. Пульс нередко аритмичный, слабого наполнения и напряжения, АД понижено. При выслушивании сердца определяются глухой тон и систолический шум. Через несколько часов или на следующий день повышается температура тела. В эти же сроки определяют повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) в периферической крови, активности ряда ферментов (КФК, ЛДГ, АСТ) в сыворотке крови. Подтверждают диагноз данные ЭКГ, на основании которых выделяют ИМ трансмуральный-с патологическим зубцом Q, и непроникающий – без зубца Q. Таким образом, диагностика заболевания базируется на сочетании данных клинического, биохимического и ЭКГ-исследований. Различают неосложненный и осложненный ИМ. Характер (вид) осложнений зависит от определяющихся сроками развития и длительностью последовательных стадий ИМ. К клиническим особенностям ИМ у пожилых и старых людей следует отнести меньшую выраженность температурной реакции, активности специфических ферментов крови, большую частоту затяжных, рецидивирующих и повторных форм, осложнений и смертности по сравнению с больными ИМ более молодого возраста. На основании клинической симптоматики, в первую очередь –болевого синдрома, медсестра обязана заподозрить ИМ, оказать пациенту неотложную помощь и вызвать врача или бригаду скорой помощи. Ранняя госпитализация больного и своевременно начатое лечение играют важную роль в предупреждении опасных осложнений и обеспечении благоприятного прогноза. Сестринский диагноз: интенсивные давящие, сжимающие боли за грудиной, симптом «сжатого кулака» с иррадиацией в левую руку, продолжительностью от 20-30 мин до нескольких часов. Боли не купируются нитроглицерином, сопровождаются одышкой, чувством страха и нехватки воздуха. Неотложная помощь при типичном болевом синдроме состоит в: соблюдении строгого постельного режима; психологической поддержке пациента с целью снятия страха и тревоги; оценке пульса и АД, общего состояния больного; трехкратном сублингвальном использовании нитроглицерина с интервалами в 5 минут; назначении увлажненного кислорода; при отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий и продолжительности болевого синдрома более 15–20 минут–в пероральном использовании аспирина (125 мг), внутривенных инъекциях 50% раствора анальгина (2–4 мл), 0,5% раствора седуксена (2 мл), 1–2% промедола (1 мл). Эффективным методом обезболивания является внутривенное введение растворов 0,005% фентанила и 0,25% дроперидола. По возможности больного ИМ срочно переводят в стационар, желательно – в кардиореанимационное или кардиологическое отделение. Транспортировку проводят осторожно, только на каталке или, в крайнем случае, – в кресле. Пациенту предписывают постельный режим, продолжительность которого варьируется в зависимости от тяжести ИМ и в среднем составляет 1–2 недели, с последующим постепенным увеличением физической активности и возвращением к обычному режиму перед выпиской из лечебного учреждения. План сестринских вмешательств: наблюдение и уход за больными, подготовка больного к дополнительным исследованиям, своевременное выполнение врачебных назначений по лечению больного. Реализация плана сестринских вмешательств: уход – регулярное проветривание, влажная уборка палаты, подача увлажненного кислорода при тяжелом состоянии больного. Наблюдение за пульсом, частотой дыхания, измерение АД, физиологическими отправлениями и общим состоянием больного. Подготовка больного к проведению ЭКГ, ЭхоКГ, к забору биологического материала. Своевременное выполнение назначений врача в плане лечения больного. Важное поле деятельности медсестры –участие в физической, психологической и медицинской реабилитации больных ИМ, направленной на купирование острых проявлений и предупреждение осложнений, восстановление нормального физического и психологического состояния. Весьма существенна ее роль в проводимых совместно с врачом мероприятиях по предупреждению возникновения и прогрессирования ИБС в амбулаторных (домашних) условиях. Первичная профилактика преследует цели выявления и коррекции (устранения) факторов риска развития ИБС. Она тесно связана с изменением стиля жизни – отказом от курения, соблюдением правильного (гипохолестеринового) питания, борьбой с ИМТ, повышением физической активности, исключением психоэмоциональных напряжений, а также с выявлением и лечением повышенного содержания ХС в крови, АГ и СД. Питание в остром и подостром периодах ИМ должно быть легкоусвояемым, щадящим, малыми порциями 4–5 раз в сутки, с умеренным ограничением калорийности (приблизительно 1500 ккал), исключением или существенным ограничением пищевых продуктов, способствующих повышенному газообразованию. Для предупреждения запоров, неблагоприятно влияющих на сердечно-сосудистую систему, в пищевой рацион включают растительные масла, кисломолочные продукты, винегреты из овощей и фруктов, хлеб из муки грубого помола и отрубей. Эти мероприятия используют и при вторичной профилактике, направленной на предупреждение прогрессирования и возникновения осложнений ИБС, развития преждевременной нетрудоспособности и ускоренного старения, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. С этой целью применяют аспирин, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, реже –антагонисты кальция. Неотъемлемая часть деятельности медсестры – просветительская работа, обучение пациентов и их родственников предупреждению ИБС, а также помощи при обострении заболевания. Медикаментозная терапия направлена на купирование болевого синдрома, уменьшение нагрузки на сердечную мышцу и ее потребности в кислороде, ограничение размеров повреждения (некроза) миокарда, профилактику и лечение осложнений ИМ. Она является необычайно ответственным и достаточно сложным мероприятием, относящимся к компетенции врача. В острейший период ИМ используют внутривенные инъекции нитроглицерина, промедола или морфина, тромболитических препаратов, прямых антикоагулянтов, β-адреноблокаторов, а также аспирина для внутреннего применения. В ранние сроки ИМ не рекомендуют применять антагонисты кальция, особенно нифедипин. Тромболитические препараты способствуют восстановлению коронарного кровотока, исчезновению болевого синдрома, ограничению размеров ИМ и снижению смертности. Правила ухода за больным с инфарктом миокарда: •При подозрении на инфаркт больной обязательно должен быть немедленно госпитализирован в стационар, желательно, реанимационное отделение или в блок интенсивной терапии кардиологического отделения. Соблюдение в течение приблизительно 10 дней строгого постельного режима (отправление физиологических потребностей, кормление, переодевание, мытье больного совершаются только в постели). Профилактика пролежней и других осложнений длительного постельного режима. Соблюдение диеты. Легкоусвояемая пища. Отказ от продуктов, вызывающих метеоризм (капуста, черный хлеб, квас). Кормление больного дробное, небольшими порциями, не реже 4 раз в сутки. Пища с пониженной энергетической ценностью (1400-1500 ккал в сутки). Рекомендуются овощи и фрукты. При отеках количество жидкости ограничивается. Последняя еда не позднее, чем за 3 часа доночного сна. Больной не должен совершать резких движений. Больной не должен волноваться и раздражаться. Больной не должен напрягаться. Когда врач разрешит садиться в кровати, необходимо помогать больному делать это плавно, без резких движений. Можно использовать кроватную опору для помощи больному при усаживании в кровати. Садиться и вставать в первые дни больной должен в присутствии ухаживающего. Контроль за артериальным давлением и пульсом так часто, как обозначит врач, но не реже, чем3 раза в день в течение первых 10 дней. Контроль за частотой стула больного. Контроль за количеством выпитой и выделенной жидкости, диурезом. Контроль за своевременным и полноценным приемом назначенных лечащим врачом лекарств. При неосложненном течении инфаркта по назначению врача на 10-11 день больному разрешается сидеть на кровати и, если туалет находится в палате или рядом с палатой, где лежит больной, доходить до туалета под контролем ухаживающего. Обязательно проводить контроль самочувствия больного и измерять частоту пульса до похода в туалет и после возвращения из туалета. К 14 дню больному разрешаются короткие прогулки по коридору. К 21 дню больному разрешаются длительные прогулки. Проведение после выписки лечения в специализированном санатории. Качество и продолжительность жизни во многом зависят от раннего выявления ИБС, изменения стиля жизни и устранения факторов риска, строгого соблюдения пациентом режима лекарственной терапии и своевременного хирургического лечения. Роль медсестры, как посредника между пациентом и врачом в процессе лечения ИБС очень значима. Четкие врачебные действия, которые опираются на профессионализм и компетенцию среднего медперсонала, и создают необходимые условия для возможности качественной жизни и социальной адаптации пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ В настоящее время в развитых странах лица старших возрастных групп составляют около 25% населения, что делает актуальной проблему медицинской помощи этой группе населения. Наряду с остео артрозом и сахарным диабетом артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частой гериатрической патологией. Распространенность АГ в нашей стране в пожилом возрасте достигает 75-80%, более 20% больных этой группы имеют изолированную систолическую АГ (ИСАГ). У больных старше 50 лет, страдающих АГ, продолжительность жизни примерно на 10 лет меньше, чем у людей с нормальным артериальным давлением (АД). Имеются данные о преимущественном влиянии ИСАГ на смертность от ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. У больных АГ ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается в 3-5 раз чаще, а инсульт в 7-10 раз чаще, чем у лиц с нормальным АД. При этом повышенное АД является одним из факторов риска, на которые можно воздействовать. Проведенными исследованиями показано, что активно проводимое лечение ИСАГ снизило уровень общей смертности на 17%, сердечно-сосудистой смертности –на 25%, сердечно-сосудистых осложнений –на 32%, инсультов –на 37%, инфаркта миокарда и внезапной смерти –на 25%. В настоящее время установлено, что так называемые возрастные нормы АД не существуют, в возрасте от 18 до 80 лет его показатели едины. Под термином «АГ» понимают устойчивое повышение систолического артериального давления (САД) свыше 140 мм..рт.ст. и (или) диастолического (ДАД) более 90 мм рт.ст. В последние годы широкое распространение получает метод суточного мониторирования АД (СМАД). Важным показателем является вариабельность АД в течение суток, поскольку она коррелирует со степенью тяжести АГ, наличием органных поражений и является независимым фактором риска развития осложнений. Риск развития инсульта и инфаркта миокарда повыша-ет так называемая ночная гипертензия. Клинические проявления гипертонической болезни (ГБ) у лиц пожилого возраста имеют ряд особенностей: Высокая распространенность АГ, особенно ИСАГ. Меньшая частота симптоматических АГ, кроме АГ атеросклеротического генеза. Многолетняя давность заболевания. Характерна менее выраженная клиника и объективная симптоматика: АГ у пожилых часто протекает латентно до тех пор, пока не приведет к поражению органов-мишеней. Это затрудняет раннюю диагностику. Значительная вариабельность АД. Высокое пульсовое давление. Частая вероятность гипертонии «белого халата» и псевдогипертонии. Высокая частота ортостатических реакций, постуральной (снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. при переходе в вертикальное положение из-за венозной недостаточности нижних конечностей и снижения чувствительности барорецепторов) и постпрандиальной (в результате депонирования крови в органах пищеварения после приема пищи) гипотонии. Высокая солечувствительность. Повышение общего периферического сопротивления. Из-за возрастного напряжения метаболизма в миокарде нет выраженной гипертрофии левого желудочка. Достаточно быстро присоединяются симптомы функциональной недостаточности важнейших органов и систем организма в связи с возрастными изменениями и прогрессирующим атеросклерозом. Более часто, чем у молодых, развиваются осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность). Высокая частота метаболических нарушений (сахарный диабет, дислипопротеинемии, подагра). Частый прием НПВС, сопровождающийся повышением АД. Относительно редко наблюдаются гипертонические кризы (ГК) симпатико-адреналового типа. Чаще кризы сопровождаются острой левожелудочковой недостаточностью расстройством мозгового кровообращения. Клиника ИСАГ у пожилых в основном совпадает с таковой при других АГ, но имеется ряд особенностей. Примерно у половины больных ИСАГ протекает субъективно бессимптомно. Другие пациенты жалуются на головную боль, головокружение, шум и пульсацию в голове, ухудшение памяти, что отчасти обусловлено атеросклерозом церебральных сосудов. У этих больных могут быть гипертонические и гипотонические кризы. Гипертонический криз (ГК) –клинический синдром, характеризующийся внезапно ухудшающимся состоянием больного, которое проявляется нервно-сосудистыми, гормонально-гуморальными нарушениями на фоне повышения АД. Развитию ГК у пожилых способствуют стрессовые ситуации, нарушения диеты, прием алкоголя, изменения метеорологических условий, самовольная отмена лечения, нерациональная антигипертензивная терапия. Для ГК у пожилых нехарактерно внезапное начало, симптомы развиваются постепенно –в течение нескольких часов. Проявляются упорными распирающими, давящими головными болями, тяжестью в затылочной области, головокружением, тошнотой, рвотой. Характерны нарушения зрения (мелькание «мушек», изменение цвета и четкости зрения и другие) и сознания (сонливость, заторможенность). Значительно чаще, чем у молодых, бывают кардиалгии, острая левожелудочковая недостаточность, расстройства мозгового кровообращения (локальная неврологическая симптоматика: преходящая слабость в конечностях, парестезии, нарушение речи). Вегетативная симптоматика, как правило, отсутствует. Диагноз ГБ устанавливается после исключения симптоматических (вторичных) АГ. У пожилых редко встречаются эндокринные АГ, не приходится исключать гемодинамические АГ (коарктация аорты, неспецифический аорто-артериит). Наиболее распространенными в этой возрастной группе являются реноваскулярная (атеросклероз почечных артерий и др.) и нефрогенная (на фоне хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликистоза и др.) АГ. В большинстве случаев для предварительного диагноза оказывается достаточным тщательное клиническое обследование больного в сочетании с исследованием мочи и рентгеновским исследованием почек. Более точный диагноз ставится после проведения специальных методов исследования почек. Сестринский диагноз: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в сердце, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами. План сестринских вмешательств: наблюдение и уход за больным, подготовка больного к дополнительным исследованиям, выполнение врачебных назначений, обеспечение консультаций других специалистов, участие в проведении диспансерного наблюдения и реабилитации, обучение пациентов и их родственников правильному измерению АД, самопомощи при гипертоническом кризе. Реализация плана сестринских вмешательств: уход – регулярное проветривание и влажная уборка палаты, подача увлажненного кислорода, помощь больному в соблюдении личной гигиены, кормление больного (при тяжелом состоянии), контроль пульса, числа сердечных сокращений, АД, числа дыханий, физиологических отправлений и общего состояния с фиксацией полученных параметров в сестринской истории болезни. Подготовка больного к забору биологического материала для исследований. Своевременное выполнение назначений врача в плане лечения, разъяснение пациенту и его родственникам принципов немедикаментозного лечения. Обучение измерению АД, правильному поведению при обострении заболевания, в том числе самостоятельному купированию ГК. Лечение. В настоящее время нет сомнений, что повышенное АД у пожилых необходимо лечить. Исследованиями показано, что эффективно проводимое лечение позволяет предупредить возникновение осложнений, тем самым улучшить качество жизни. Целевой уровень АД у пожилых пациентов 140/85 мм рт.ст., а для лиц с высокой степенью риска он должен быть еще ниже. Только при длительном анамнезе не леченной АГ достаточным является снижение АД до 160/90 мм рт. ст., с последующим снижением его до целевого уровня. При решении вопроса о сроках начала лечения учитывают степень АГ, поражение органов мишеней, ассоциированные заболевания. Независимо от степени риска, всем пациентам с АГ необходимо назначать немедикаментозное лечение, которое прежде всего должно воздействовать на изменяемые факторы риска. Всем пациентам рекомендуют: Соблюдение режима труда и отдыха. Устранение стрессовых ситуаций. Нормализацию массы тела. Ограничение потребления поваренной соли: потребление соли в среднем не должно превышать 5-6 г/сутки. Пациентам рекомендуют не досаливать пищу во время еды; пользоваться диетической солью, содержащей повышенное количество калия; использовать для исправления вкуса приправы. Ограничить потребление питьевой соды и минеральных вод с высоким содержанием натриевых солей. Достаточное потребление солей калия и магния. Прекращение курения, ограничение приема алкоголя, кофе и других тонизирующих напитков. Увеличение физической активности, регулярные физические тренировки. Рекомендуются занятия в группах здоровья, ЛФК, занятия ходьбой по 30-60 минут 5-6 раз в неделю. Показателем адекватности нагрузки является число сердечных сокращений, составляющее до 75% от максимально допустимого для данного возраста. Максимальная частота сердечных сокращений рассчитывается по формуле: 220 –количество лет. Калорийность питания у пожилых не должна превышать 1500 ккал/сутки. Весь объем пищи необходимо делить на 5-6 частей для адекватного поступление энергии в организм его. Рекомендуется составлять рацион питания заранее (на неделю, месяц), ограничить поступление жиров животного происхождения, легко усвояемых углеводов. Больным с избыточной массой тела желательно 1-2 раза в неделю устраивать «разгрузочные дни». На ранних стадиях АГ для восполнения недостатка минеральных веществ, витаминов, при нарушениях сна, раздражительности показана фитотерапия. Курс лечения 5-6 месяцев, каждые 1,5-2 месяца лечения делается перерыв 7-10 дней. Для лечения чаще всего используются различные смеси трав (боярышник, сушеница болотная, пустырник, мелисса, лист брусники и другие). Немедикаментозная терапия включает также аутогенные тренировки, обучение пациентов мышечной релаксации, контролю АД, пульса, дыхания, иглорефлексотерапию, физиопроцедуры, гирудотерапию. Медикаментозное лечение АГ проводится пожизненно, лечение подбирается индивидуально с учетом степени АГ, клинической ситуации. Подбор лечения осуществляется в процессе динамического диспансерного наблюдения больного в поликлинике и при обучении в школе для пациентов АГ. В настоящее время для лечения АГ наиболее часто используют диуретики, и -адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, препараты центрального действия. Медикаментозная терапия АГ у лиц старших возрастных групп имеет свои особенности: следует назначать возможно меньшее число лекарств, в минимальных дозах, по простой схеме (одна таблетка – один раз в день); необходим контроль функции почек, электролитного и углеводного обменов. Снижение АД у пожилых должно быть медленным, на 10-30% от исходного. Необходимость резкого снижения АД имеется только при наличии экстренных состояний при АГ: сердечная астма, нестабильная стенокардия, гипертоническая энцефалопатия. В этих случаях стремятся к достижению целевого уровня в течение суток. В остальных случаях снижение АД до желаемого уровня следует осуществлять длительно. При резком снижении АД у пожилых пациентов возможно развитие острой недостаточности мозгового кровообращения, развития различных неврологических расстройств, нарушение коронарного кровообращения, особенно при сопутствующей ИБС. При возникновении ГК средний медицинский персонал должен уметь оказать помощь: успокоить пациента, создать максимально комфортные условия, поставить на икроножные мышцы горчичники, сублингвально дать пациенту таблетку нифедипина (коринфара, кордафена – 0,01), клофелина (0,000075 или 0,00015) или эналаприла(0,01-0,02),повторный прием препаратов возможен не ранее чем через 30 минут. |