Гестоз. 2 гестоз (1). Клинические проявления преэклампсии
 Скачать 21.2 Kb.
|
|
Клинические проявления преэклампсии. О преэклампсии может свидетельствовать появление на фоне симптомов гесто- за одного-двух из следующих симптомов: тяжесть в затылке и/или головная боль; шум в ушах боли за грудиной заложенность носа кожный зуд осиплость голоса боль в пояснице нехватка воздуха озноб – грозный признак нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»); тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье; бессонница или сонливость; расстройство памяти; раздражительность, вялость, безразличие к окружающему; отеки, гипертензия, наличие белка в моче. ретинита, кровоизлияние в сетчатку, отслойка. Стадии эклампсии Первый момент — вводный, характеризуется мелкими фибриллярными подёргиваниями мышц лица, век. Вводный период продолжается около 30 с. Характеризуется мелкими подергиваниями мимических мышц, век, зрачки расширяются Второй момент — период тонических судорог — тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Тело изгибается и опирается на пятки и затылок. Больная во время припадка не дышит — быстро нарастает цианоз. Несмотря на то что этот период продолжается всего 10–20 с, он самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг. Третий момент — период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струнку, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда и больше. Четвёртый момент — разрешение припадка. Судороги отсутствуют, женщина дышит, изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются. Лечебная и акушерская тактика при приступе эклампсии. Обеспечить венозный доступ – периферическая вена. В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4–6 г струйно, суточная доза 50 г сухого вещества), смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно.Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутствии эффекта — общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ. Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания после приступа эклампсии. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием. Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, а также полиорганная недостаточность (ПОН). При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием (кесарево сечение, щипцы), которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения, способствуя, в частности, снижению АД. Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжёлых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови. Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40–80 мл/ч), высокомолекулярным декстранам, введение которых должно устранять гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию. Альбумин вводят при содержании его в крови менее 25 г/л. Кесарево сечение при эклампсии не является единственным методом выбора родоразрешения. Самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода. Перед родоразрешением необходимо стабилизировать состояние женщины. При сроке беременности <32 нед - предпочтительно кесарево сечение. После 34 нед - влагалищное родоразрешение при головном предлежании. Вагинальное использование простагландинов повышает шансы на успешное родоразрешение. Противосудорожная антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения. Второй период родов может быть сокращен - вагинальное оперативное родоразрешение. В третьем периоде - 5 мл окситоцина, но не метилэргометрина (вызывающего повышение АД). Основные ЛС, используемые при лечении АГ : Метилдопа, Нифедипин, бета-адреноблокаторы При наличии показаний могут быть использованы : Верапамил, Клонидин,Амлодипин. Фуросемид при почечной или сердечной недостаточности. Критерии постановки диагноза HELLP-синдром (клинические и лабораторные). Клиничечкие признаки : Головная боль Утомляемость Тошнота и рвота Боли в животе (справа) Желтуха Рвота с примесью крови Кровоподтёки в местах инъекций Судороги В тяжёлых случаях кома Возможен разрыв печени В послеродовом периоде маточные кровотечения Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются повышение уровня трансаминаз печени (АСТ более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л), тромбоцитопения (менее 100-10*9/л), снижение уровня антитромбина III в плазме крови (менее 70%), внутрисосудистый гемолиз и гипербилирубинемия. Лечение HELLP-синдрома. В комплекс лечения входят: интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия); срочное абдоминальное родоразрешение; заместительная, гепатопротекторная и иммунодепрессантная терапия (от 10 мг дексаметазона внутривенно каждые 12 ч), переливание свежезамороженной плазмы; профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде путём коррекции гемостаза; антибактериальная терапия. Срочное абдоминальное родоразрешение проводят на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфузионно-трансфузионную терапию дополняют назначением гепатопротекторов (10% раствор глюкозы в сочетании с большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки), заместительной терапией (свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, тромбоконцентрат) при уровне тромбоцитов 50×10*9/л. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее четырёх доз плазмы, обогащённой тромбоцитами. Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно дробно вводят не менее 750 мг трансаминовой кислоты. |