КР Наследственный ангионевротический отек 2019г.. Клинические рекомендации Наследственный ангионевротический отёк (нао). Мкб10 д 84. 1 Т 78. 3
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Приложение А 1 Состав рабочей группы Главные редакторы: 1. Хаитов Рахим Мусаевич – академик РАН, председатель профильной комиссии по аллергологии и иммунологии, президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-78-44. 2. Ильина Наталья Ивановна – вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по клинической работе – главный врач. Телефон: 8 (499) 617-08-00. Авторы: 32 1. Латышева Татьяна Васильевна – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ, заведующий отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-80-85. 2. Латышева Елена Александровна – старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н., доцент кафедры Клиническая иммунологии факультета МБФ ГОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова. Телефон: 8 (499) 612-77-73. Рабочая группа: 1. Вишнева Елена Александровна – заместитель директора по научной работе НИИ педиатрии, заведующий отделом стандартизации и клинической фармакологии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, к.м.н. Телефон: 8 (499) 783-27-93. 2. Данилычева Инна Владимировна – ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-28-75. 3. Демко Ирина Владимировна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Красноярского края, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней Красноярского медицинского университета. Телефон: 8 (913) 507-84-08. 4. Пампура Александр Николаевич – руководитель отдела аллергологии и клинической иммунологии ОСП «НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, д.м.н., профессор. Телефон: 8 (926) 227-68-10. 5. Сетдикова Наиля Харисовна – ведущий научный сотрудник отделения иммунопатологии клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллерголог-иммунолог высшей категории, д.м.н., доцент кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ. Телефон: 8 (499) 612- 88-29. 6. Сизякина Людмила Петровна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Ростовской области и Южного Федерального округа, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Ростовского Государственного медицинского университета, д.м.н., профессор. Телефон: 8 (861) 268-49-56. 33 7. Фассахов Рустем Салахович – главный внештатный аллерголог-иммунолог Республики Татарстан и Приволжского Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Казанской медицинской академии. Телефон: 8 (843) 521-48-26. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Приложение А2 Методология разработки клинических рекомендаций Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные отечественных и международных согласительных документов по крапивнице/ангиоотёку (BSACI guideline, definition,classification and diagnosis of urticaria and angio-oedema, 2007; EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2006,2009); Bowen at al Canadian 2003 international consensus algorithm for the diagnosis, therapy, and management of hereditary angiooedema, J Aller Clin Immunol 2010; Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек», 2007. 2010 International consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management ofhereditary angioedema.Tom Bowen, Marco Cicardi et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2010, 6:24; Review of Recent Guidelines and Consensus Statements on Hereditary Angioedema Therapy with Focus on Self-Administration. M. Cicardi a T.J. Craig b I. Martinez-Saguer et al. Int Arch Allergy Immunol 2013;161(suppl 1):3–9; Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema owing to hereditary C1 inhibitor deficiency: consensus report of an International Working Group. M. Cicardi, K. Bork, T. Caballero et al. (Hereditary Angioedema International Working Group) Allergy 67 (2012) 147–157.The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2017 revision and update.Maurer M, Magerl M, Ansotegui I, Aygören-Pürsün E, Betschel S, Bork K, Bowen T, Balle Boysen H, Farkas H, Grumach AS, Hide M, Katelaris C, Lockey R, Longhurst H, Lumry WR, Martinez-Saguer I, Moldovan D, Nast A, Pawankar R, Potter P, Riedl M, Ritchie B, Rosenwasser L, Sánchez-Borges M, Zhi Y, Zuraw B, Craig T. Allergy. 2018 Aug;73(8):1575- 1596. doi: 10.1111/all.13384. Epub 2018 Mar 12. 34 Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - Консенсус экспертов; - Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1). Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Настоящие КР, основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D. Таблица 1 - Рейтинговая схема оценки достоверности данных A Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа B Умеренная достоверность Основана на результатах, по меньшей мере, нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний C Ограниченная достоверность Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации D Неопределённая достоверность Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют Таблицы доказательств: Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций: Внешняя экспертная оценка Внутренняя экспертная оценка Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. 35 Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе_________20 года. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. 36 Приложение Б. Алгоритмы действия врача Рис. 3. Алгоритм оказания экстренной помощи при развитии ангиоотёка в зависимости от локализации при НАО. Отёк в области головы и шеи, в том числе отёк языка Периферические отёки (D 84.1) (кроме головы и шеи) Абдоминальный синдром Медленно нарастающая обструкция верхних дыхательных путей Быстро нарастающая жизнеугрожающая обструкция верхних дыхательных путей Этап 1 (выбор пособия в зависимости от клинической ситуации) Коникотомия Трахеостомия Интубация Этап 2 Ингибитор брадикинина Концентрат ингибитора С1- эстеразы свежезамороженная плазма При неэффективности терапии: Повторить введение препаратов, при неэффективности - Интубация/Коникотомия/Трахеостомия Выраженный отёк: Антифибринолитики в/в Ингибиторы брадикинина (икатибант) Концентрат ингибитора С1 – эстеразы АО легкой степени тяжести: не требуют экстренного лечения Этап 1 Консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии Этап 2 Ингибитор брадикинина Концентрат ингибитора С1 – эстеразы свежезамороженная. плазма Антифибринолитики (только в/в) Ингибитор брадикинина Ингибитор С1 донорский - Свежезамороженная плазма - Ингибиторы фибринолиза (только в/в) 37 Беременные женщины с редкими отёками и/или абдоминальными атаками Беременные женщины с частыми не угрожающими жизни отёками/абдоминальными атаками Беременные женщины группы риска в доклинической стадии (семейный анамнез, генетические подтверждение) Рассмотреть необходимость долгосрочной профилактики - Концентрат ингибитора С1-эстеразы в дозировке, согласно инструкции к препарату - Транексам (4 г/сут) с учетом принципа минимально эффективной дозы. контроль показателей коагулограммы (не реже 1 раза в месяц или по показаниям) для своевременного выявления осложнений приема терапии (при недоступности концентрата ИНГ С1-эстеразы) (не является аналогом, эффективен в 10-15% случаев). 1) Родоразрешение по аушерским показаниям, предпочтение проводниковым методам анестезии 2) Иметь в доступе препараты для купирования острых симптомов на 2 атаки (концентрат инг С1- эстеразы/икатибант/свежезамороженная плазма) 2) При частых/жизнеугрожающих отёках в 3м триместре, отёках гениталий в анамнезе рекомендуется премедикация перед родами: Концентрат инг С1 –эстеразы согласно инструкции, при отсутствии- свежезамороженная плазма (250–300 мл). Транексамовая кислота (4 г/сут) С целью снижения риска возникновения жизненно угрожающего отёка гортани предпочтительным методом обезболивания для кесарева сечения является эпидуральная анестезия При возникновении отёка неотложная терапия (препараты скорой помощи) Концентрат ИНГ С1 – эстеразы, согласно инструкции к препарату Свежезамороженная или нативная плазма (250–300 мл) По жизненным показаниям при отсутствии С1 ингибитора и плазмы – икатибант. Рисунок 4 Тактика ведения пациенток с НАО при беременности 38 Приложение В. Информация для пациента Наследственный ангиооотёк (НАО) – редкое заболевание, связанное со снижением или недостаточной функциональной активностью С1 ингибитора системы комплемента человека, что приводит к развитию частых отёков различных частей тела: рук, ног, лица, брюшной полости, гортани. Отёки органов брюшной полости выражаются сильными болями в животе, тошнотой, рвотой, жидким стулом и нередко ошибочно трактуются как отравление или как острая хирургическая патология, что приводит необоснованным хирургическим вмешательствам. Отёки гортани могут привести к удушью, поэтому они потенциально опасны для жизни, при их развитии обязательная госпитализация в многопрофильный стационар. НАО – это наследственное заболевание. При обнаружении заболевания у одного из членов семьи все остальные должны быть обследованы. У четверти пациентов нет предшествующего семейного анамнеза болезни. Риск наследования НАО ребенком составляет около 50%. Пациенты должны быть обеспечены препаратами для купирования отёков и обучены технике их введения. Препараты для купирования отёков должны всегда находиться при пациенте. Пациентам запрещено применение, ингибиторов АПФ/блокаторов АТ-рецепторов, эстроген-содержащих препаратов (контрацептивов, заместительной гормональной терапии), так как данные препараты могу привести к появлению отёков (в том числе жизнеугрожающей локализации). Рекомендуется избегать механического воздействия (давление, ушиб и т.д.) на мягкие ткани и слизистые оболочки. Категорически запрещены занятия, связанные с физическим, механическим, психоэмоциональным напряжением, переохлаждением. Противопоказана работа, сопряженная с высокой физической нагрузкой, опасностью травматизации. Все указанные факторы могут приводить к обострению заболевания, появлению отёков (в том числе жизнеугрожающей локализации). Своевременная и адекватная коррекция любой сопутствующей патологии, в том числе эндокринных, неврологических нарушений. Регулярная санация очагов хронической инфекции. Так как обострение любой сопутствующей патологии может привести к утяжелению течения основного заболевания. 39 Приложение Г ПАСПОРТ БОЛЬНОГО НАСЛЕДСТВЕННЫМ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИМ ОТЁКОМ (Дефект в системе комплемента - D84.1) Владелец данного документа страдает редким жизнеугрожающим заболеванием: Дефект в системе комплемента (D84.1) – Наследственный ангиоотёк (НАО). Клиническим проявлением является развитие отёков различной локализации, в том числе жизнеугрожающих (абдоминальных, отёков гортани). ФИО ДАТА РОЖДЕНИЯ НОМЕР СТРАХОВОГО ПОЛИСА ГРУППА КРОВИ И РЕЗУС ФАКТОР ДОМАШНИЙ АДРЕС ФИО РОДСТВЕННИКА ТЕЛЕФОН РОДСТВЕННИКА ФИО ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА КОНТАКТНЫЙ НОМЕР ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ Паспорт выдан в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России ……(число) Подпись врача, выдавшего удостоверение Печать РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: 1.При возникновении ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ отёков в области головы, шеи и выраженного абдоминального синдрома ввести Икатибант 30 мг п/к или Ингиитор С1- эстеразы человека 20МЕ/кг в/в медленно. При отсутствии указанных препаратов необходимо ввести свежезамороженную плазму 250,0 (500,0) мл. Эффективность терапии может снижаться при позднем начале лечения 2.Использование антигистаминных препаратов, системных ГКС, эпинефрина для купирования отёка нецелесообразно ввиду отсутствия эффективности. 3.При отсутствии/недостаточном эффекте от терапии пациент должен быть срочно госпитализирован, при отёке гортани обоснована ранняя трахеостомия/коникотомия 4. По жизненным показаниям запрещено использование ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II, эстроген-содержащих препаратов. 5.Премедикация при срочном оперативном вмешательстве: старше 12 лет: Ингибитор С1- эстеразы человека 1000 МЕ в/в, при отсутствии - свежезамороженная плазма 250,0 мл., дети: 15-30 МЕ/кг веса за 1-6 часов до процедуры. Необходимо обеспечить наличие препаратов для купирования жизнеугрожающих отёков во время проведения оперативного вмешательства (см п 1). 40 |