КР Наследственный ангионевротический отек 2019г.. Клинические рекомендации Наследственный ангионевротический отёк (нао). Мкб10 д 84. 1 Т 78. 3
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Молекулярно-генетическое обследование Проведение молекулярно-генетического обследования не является обязательным для верификации диагноза НАО I и II типа при наличии типичной клинической картины и диагностически-значимого снижения уровня и/или функциональной активности ингибитора С1-эстеразы. Кроме того, отсутствие обнаружения описанных мутаций при молекулярно- генетическом обследовании не исключает диагноз НАО [8,9,15,16]. Молекулярно-генетическое обследование рекомендуется проводить 1. для постановки диагноза НАО у детей раннего возраста (в связи с малой информативностью исследования уровня и функции компонентов комплемента); 2. на этапе пренатальной диагностики; 3. при скрининге родственников пробанда с известной мутацией на доклиническом этапе. При постановке диагноза НАО без патологии системы комплемента (HAE -FXII, HAE- ANGPTI, HAE-PLG) рекомендуется проведение молекулярно-генетического обследования с поиском мутаций не в гене SERPING1, а в генах XII фактора, плазминогена, ангиопоэтина. В 12 случае НАО без патологии в системе комплемента, данный вид обследования является единственным методом верификации диагноза [17,18,19]. Комментарии: молекулярно-генетическое обследование также рекомендовано использовать в сложных клинических случаях при наличии расхождения между данными анамнеза и лабораторными показателями. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 5) 2.4 Инструментальная диагностика Инструментальные методы исследования не являются определяющими при постановке диагноза, однако рекомендованы для оценки степени тяжести осложнения (УЗИ, КТ, эндоскопическое исследование проходимости верхних дыхательных путей и др.) Уровеньубедительностирекомендаций – С (уро веньдостоверностидоказательств - 5) 2.5 Иная диагностика Для оценки тяжести течения НАО, влияния заболевания на повседневную активность пациента, решения вопроса о тактике терапии, а также оценки эффективности проводимой рекомендуется использовать опросникиоценки качества жизни пациентов с ангиотёками (AE-QoL) и шкала активности ангиоотёков (AAS) [20,21,22]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5) Консультации специалистов Пациентам с диагнозом ангионевротический отёк (АО) рекомендуется консультация врача- аллерголога для проведения дифференциальной диагностики разных видов АО, для определения тактики лечения [8,9]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 5) Пациентам с отёком верхних дыхательных путей рекомендуется консультация отоларинголога (ЛОР), при нарастании отёка или неэффективности проводимой терапии 13 настоятельно рекомендуется госпитализация в ЛОР или реанимационное отделение [3,8,9]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 5) Пациентам с абдоминальной атакой рекомендуется консультация хирурга, гинеколога для исключения других причин болевого синдрома [3]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 5) Пациентам с НАО рекомендуется проведение коррекции сопутствующей патологии врачами других специальностей, так как это может приводить к утяжелению течения НАО [3]. Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5) 2.6 Дифференциальный диагноз Всем пациентам с НАО рекомендуется проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: ─ Приобретенные ангиоотёки с дефицитом/нарушением функциональной активности С1-ингибитора (ПАО) (таблица 1). C целью исключения ПАО всем пациентам с рецидивирующими ангиоотёками без крапивницы – рекомендуется исследование уровней С1q, С1-INH95 Kd и определение наличия антител к С1q. ,[9,11] Комментарии: ПАО имеют схожую клиническую картину и являются фенокопией НАО (не наследуется). Патология в системе комплемента обусловлена выработкой антител к С1- ингибитору или повышенным его потреблением. При лабораторных исследованиях отмечается снижение количества или функциональной активности С1-ингибитора, как правило, менее выраженное, чем при НАО. ─ Ангиоотёки, вызванные приемом иАПФ и антагонистов рецептора ангиотензина II ─ Ангиоотёки, вызванные медиаторами тучных клеток; ─ Идиопатические ангиоотёки; ─ Псевдоангиоотёки; ─ Гипопротеинемические отёки [8,9,11,23]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 5) 14 Комментарииди: ПАО является фенокопией НАО (не наследуется). Патология в системе комплемента обусловлена выработкой антител к С1-ингибитору или повышенным его потреблением. При лабораторных исследованиях отмечается снижение количества или функциональной активности С1-ингибитора, как правило, менее выраженное, чем при НАО. [9,11] В большинстве случаев, исключение этих заболеваний возможно уже на этапе сбора анамнеза и осмотра. При проведении дифференциальной диагностики АО с любым другим заболеванием (псевдоангиоотёки) рекомендуется помнить о том, что симптомы при АО длятся от часов до нескольких суток и проходят бесследно, если отёк сохраняется более длительное время, то диагноз ангиоотёка маловероятен. 3. Лечение 3.1 Консервативное лечение (рис. 2,3) ─ Купирование симптомов; ─ Краткосрочная профилактика (перед оперативными вмешательствами и стоматологическими манипуляциями); ─ Долгосрочная профилактика (профилактика рецидивов). Выбор метода и схемы лечения НАО зависит от частоты, локализации и тяжести отёков. Немедикаментозное лечение НАО Пациентам с АО в области гортани: рекомендуется обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости оправдано ранее наложение коникотомии/трахеостомии, интубации [24,25,26,27].. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств - 1) Медикаментозное лечение: Купирование острого приступа НАО Неотложную терапию НАО I, II типов рекомендуется проводить без отмены препаратов базисной терапии [3,8]. 15 Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств - 1) Пациентам c отёками, способными привести к асфиксии, абдоминальными атаками и тяжелыми периферическими отёками, сопряженными с развитием осложений (например, отёк половых органов с острой задержкой мочи у мужчин) рекомендуется назначения неотложной патогенетичесой терапии [1,8, 9,11]. (рис. 2, приложение Б , таблица 2). Уровень убедительности рекомендаций –А (уровень достоверности доказательств - 1) Лечение НАО I и II типов (D84.1) Лечение приступов (тяжелых жизнеугрожающих) Долгосрочная профилактика (частые приступы, тяжелые жизнеугрожающие приступы) Краткосрочная профилактика (премедикация) 16 Рисунок 2. Алгоритм лечения больных с НАО I и II типов (D84.1) В качестве препаратов выбора для купирования атак рекомендуется назначатьикатибант и концентрат ингибитора С1-эстеразы [1,8,9,10,11] . Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1) Терапию рекомендуется начинать максимально быстро от момента появления симптомов, так как раннее введение повышает эффективность терапии и уменьшает продолжительность и тяжесть клинических проявлений. Позднее назначение препаратов может привести к фатальному исходу при отёке верхних дыхательных путей [8,9,10,11,24,25,26,27,28,29]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии учитывая, что данные препараты (икатибант шприц-ручка и концентрат ингибитора С1-эстеразы) зарегистрированы для самостоятельного использования, рекомендуется обеспечить доступность терапии для использования на дому после проведения обучения технике введения [30,31, 32, 33,34,35]. В связи с описанными случаями неэффективности первого введения препаратов и возможностью рецидива жизнеугрожающего ангиоотёка, настоятельно рекомендуется обеспечить пациента препаратами для купирования двух атак [1,8,9,11]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: В большинстве случаев, однократного ведения патогенетических препаратов (икатибант, концентрат ингибитора С1-эстеразы) достаточно для купирования симптомов НАО. В случае недостаточной эффективности или рецидива НАО икатибант или концентрат ингибитора С1-эстеразы вводят повторно. . 1. Икатибант (селективный блокатор В- 2 рецепторов) 2. концентрат ингибитора С1-эстеразы 3. свежезамороженная плазма 3. нативная или свежезамороженнаяплазма 1. ε-аминокапроновая кислота 1. концентрат ингибитора С1-эстеразы 2.свежезамороженная плазма 3. Аттенуированные андрогены 1. Аттенуированные андрогены 2. концентрат ингибитора С1-эстеразы 3. Антифибринолитики 17 Плазму крови, представляющую собой донатор ингибитора С1-эсетразы, рекомендуется использовать в экстренных случаях при недоступности икатибанта и концентрата ингибитора С1-эстеразы [8]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: При этом плазма не может рассматриваться как эквивалент патогенетической терапии, так как не стандартизирована по количеству входящего в нее ингибитора С1-эстеразы и компонентов потенциально способных вызвать ангиоотёк у пациента с НАО. Введение плазмы сопряжено с риском трансмиссивных инфекций [8]. И нгибиторы фибринолиза (#аминокапроновую кислоту, транексамовую кислоту) рекомендуются для долгосрочной профилактики, однако имеют клиническую эффективность в небольшой группе пациентов (менее 15%) и не используются для купирования потенциально жизнеугрожающих атак в связи с низкой эффективностью. [1,3,5,8,9,12,13] Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -4) Комментарии: Аминокапроновая кислота используется у больных НАО off-lable, так как является единственным ингибитором фибринолиза для внутривенного введения. Ингибиторы фибринолиза могут быть назначены пациентам с НАО для купирования периферических атак и невыраженных абдоминальных атак. Транексамовая кислота для купирования тяжелых абдоминальных атак, а также потенциально фатальных атак не используется в связи с медленным наступлением эффекта терапии. Пациентам с НАО без дефекта С1-ИНГ, которые получают эстрогены, иАПФ настоятельно рекомендуется отменить прием данных препаратов, и назначить терапию направленную на поддержание проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) [36] Комментарии. Достоверных данных об эффективности применения концентрата ингибитора С1-эстеразы , икатибанта и антифибринолитиков у пациентов с НАО без дефекта С1-ИНГ время нет. Описаны серии клинических случаев успешного применения икатибанта и ингибитора С1-эсеразы. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств -5) Пациентам с НАО I/II типов настоятельно рекомендуется проводить краткосрочную профилактику перед любыми оперативными вмешательствами (в том числе малыми, такими как стоматологические манипуляции), перед инвазивными методами 18 исследований, особенно в области дыхательных путей, верхних отделах пищеварительного тракта. [1,3,5,8,9,12,13] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3) При срочном оперативном вмешательстве ре комендуется внутривенное введение: концентрата ингибитора С1- эстеразы человека 1000 МЕ в/в для взрослых пациентов или 15-30 МЕ/кг для пациентов детского возраста; Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2) При отсутствии концентрата ингибитора С1-эстеразы рекомендуется вводить свежезамороженную плазму 250.0 мл для взрослых пациентов или 5,0-10,0 мл/кг для пациентов детского возраста за 1-6 часов до процедуры [8,12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) При подготовке к плановому оперативному вмешательству, перед инвазивными методами обследования, экстракцией зубов рекомендуется [1,3,5,8,9,12,13] : — ввести внутривенно концентрат инг ибитора С1- эстеразы 1000 МЕ в/в (для вз рослых пациентов) или 15-30 МЕ/кг (для п ациентов детского возраста) [3,8,9,12,13] Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1) или — начать прием Даназола 200 мг/сутки за 5 дней до и 2-3 дня после оперативного вмешательства (если пациент находи лся на базисной терапии даназолом то дозу увеличивают в 2 раза от исхо дной) с дальнейшей отменой или пере ходом на прежнюю дозу базисной тер апии [3,8,9,12]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3) 19 — при невозможности приема даназола и недоступности ингибитора С1- эстеразы – ввести 250 мл свежезамороженной плазмы за 1-6 часов до процедуры [3,5,12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Во время проведения оперативного лечения рекомендуется иметь препараты для купирования жизнеугрожающих отёков: икатибант или концентрат ингибитора С1 эстеразы для купирования не менее 2х атак [8] Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 3) Перед проведением стоматологических манипуляций (в дополнение к указанным препаратам) рекомендуется полоскание полости рта 5% раствором аминокапроновой кислоты [12]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Таблица 2. Рекомендуемые схемы неотложной фармакотерапии НАО. Показание Препарат Режим применения Отёки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости (без отмены препаратов базисной терапии или увеличение дозы препаратов базисной терапии) Аминокапроновая кислота Старше 12 лет: в/в 150–200 мл 5% р-ра Дети: 100мг/кг в первый час, затем 33мг/кг/час. Максимальная суточная доза 18г/м 2 Икатибант (ограничено применение у детей до 18 лет и беременных) П/к 30 мг, при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч Отёки в области головы и шеи, абдоминальный синдром Икатибант (ограничено применение у детей до 18 лет и беременных) П/к 30 мг, при неэффективности повторить инъекцию через 6 ч концентрат ингибитора С1 –эстеразы 20 МЕ/кг веса больного, при недостаточном эффекте через 1 час повторить свежезамороженная плазма Старше 12 лет: в/в 250 мл (до 500 мл) Дети: 5,0-10,0 мл/кг веса Подготовка к экстренному концентрат ингибитора 1000 МЕ (для лиц, старше 18 20 оперативному вмешательству (в день проведения оперативного вмешательства за 1-6 ч до процедуры, по- возможности, максимально близко к манипуляции) С1 –эстеразы лет) 15-30 МЕ/кг (у детей) свежезамороженная плазма (при отсутствии концентрата ингибитора С1 –эстеразы) Старше 12 лет: в/в 250–300 мл - однократно Дети: 5,0-10,0 мл/кг веса - однократно Подготовка к плановому оперативному вмешательству Аттенуированные андрогены (даназол) За 5-7 сут до операции назначить профилактическую дозу или, если больные получают планово препараты, дозу увеличить в 2 раза, но не превышая максимально допустимую концентрат ингибитора С1 –эстеразы Старше 12 лет: 1000 МЕ для взрослого, Дети: 15-30 МЕ/кг перед операцией свежезамороженная плазма Старше 12 лет: в/в 250 мл Дети: 5,0-10,0 мл/кг веса перед операцией Долгосрочная профилактика Основная задача долгосрочной профилактики – уменьшение частоты и интенсивности атак НАО и минимизация влияния заболевания на повседневную активность пациента. Терапия подбирается индивидуально в зависимости от особенностей течения, наличия противопоказаний, технических возможностей для получения той или иной терапии. Три группы препаратов рекомендованы для базисной терапии НАО I, II типа: аттенуированные андрогены, концентрат ингибитора С1 –эстеразы человека, ингибиторы фибринолиза (таблица 3). [1,3,5,8,9] В случае выявления НАО-XII у женщин детородного возраста рекомендуется назначение контрацептивов прогестеронового ряда [37,38, 39]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) При проведении долгосрочной профилактики эффективность терапии у пациентов рекомендуется оценивается на каждом визите. Для этой цели рекомендуется использовать шкалу активности ангиоотёков (AAS) и опросник для 21 оценки качества жизни пациентов с ангиотёками (AE-QoL) (. Это позволит оценить эффективность проводимой терапии и оптимизировать ее [20,21,22]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств -5) Табл. 3. Рекомендуемые схемы фармакотерапии НАО I, II типов в качестве долгосрочной профилактики. Препараты Доза Контроль показателей ( перед началом терапии и 1 раз в 6 месяцев) Аттенуированные андрогены Даназол Начальная доза 200-600 мг/сутки с снижением до минимально необходимой При осмотре: стигмы вирилизации, контроль веса Общий анализ крови Общий анализ мочи Коагулограмма Биохимический анализ крови: липидный спектр, печеночные тесты α-фетопротеин УЗИ органов брюшной полости Консультация уролога/гинеколога Метилтестостерон Начальная доза 0,01г/сутки, снижение до 0,005-0,0075г/сут. Антифибринолитические препараты Транексамовая кислота внутрь по 1 – 1,5 г 4 раза в сут Общий анализ крови Общий анализ мочи Коагулограмма Биохимический анализ крови: печеночные тесты, показатели работы почек, КФК. Консультация офтальмолога Концентат ингибитора С1- эстеразы человека 20 МЕ/кг массы тела 2 раза в неделю • Серологической исследование на ВИЧ, вирус гепатита В, вирус гепатита С |