2013_Васкулиты. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ 2013 год ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ» ASSOCIATION OF RHEUMATOLOGISTS OF RUSSIA Оглавление 1. Методология. 2. Определение, принципы диагностики. 2.1. Принципы диагностики АНЦА- ассоциированных системных васкулитов 2.2. Принципы диагностики узелкового полиартериита 2.3. Принципы диагностики геморрагического васкулита (пурпуры Шенлейна- Геноха) 2.4. Принципы диагностики гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии 2.5. Принципы диагностики артериита Такаясу 3. Общие принципы лечения системных васкулитов. 3.1 Лечение АНЦА- ассоциированных системных васкулитов 3.2 Лечение узелкового полиартериита 3.3 Лечение геморрагического васкулита (пурпуры Шенлейна- Геноха). 3.4 Лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. 3.5 Лечение артериита Такаясу. 4. Мониторинг активности системных васкулитов. 1. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций является глубина публикаций вошедших в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и глубины доказательств: Консенсус экспертов Оценка значимости в соответствии с рейтиноговой схемой Рейтиноговая схема для оценки силы рекомендаций сила описание А По меньшей мере, один метаанализ, систематический обзор, или РКИ напрямую примененные к целевой популяции и демонстрирующий устойчивость результатов В Группа доказательств, включающих результаты исследований, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов С Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средней вероятностью причинной взаимосвязи D Небольшие пилотные исследования, описание случаев, мнение экспертов Описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами по доступности для понимания врачей ревматологов, врачей первичного звена и участковых терапевтов, оценки их важности для повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, регистрировались изменения каждого пункта рекомендаций. Предварительные рекомендации были представлены для дискуссии на Конференции ФГБУ НИИР РАМН, на совещании Экспертного Совета Ассоциации ревматологов России и выставлены для широкого обсуждения на сайте ФГБУ НИИР РАМН и АРР. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключении, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок сведен к минимуму. Основные рекомендации Сила рекомендаций (А-D) приводятся при изложении текста рекомендаций. 2. Определение, принципы диагностики Системные васкулиты (СВ)- гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления. В основе современной классификации СВ лежит калибр пораженных сосудов и учитываются основные патогенетические механизмы их повреждения (таблица 1). Таблица 1. Современная классификация СВ (Chapel Hill Consensus Conference, 2012 г.). Васкулит с поражением сосудов крупного калибра артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия Васкулит с поражением сосудов среднего калибра узелковый полиартериит болезнь Кавасаки Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра Васкулиты ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА): микроскопический полиангиит гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) Иммунокомплексные васкулиты: заболевания, ассоциированные с антителами к БМК (синдром Гудпасчера) криоглобулинемический васкулит IgA- ассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна- Геноха) гипокомплементемический уртикарнй васкулит (анти- C1q васкулит) Вариабельный васкулит болезнь Бехчета синдром Когана Васкулит с поражением сосудов единственного органа кожный лейкоцитокластический ангиит кожный артериит первичный васкулит центральной нервной системы изолированный аортит другие Васкулит ассоциированный с системными заболеваниями васкулит при СКВ ревматоидный васкулит саркоидный васкулит другие Васкулит, ассоциированный с определенными этиологичесими факторами криоглобулинемический васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита С васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита В аортит, ассоциированный с сифилисом лекарственный иммунокомплексный васкулит лекарственный АНЦА- ассоциированный васкулит паранеопластический васкулит другие В таблице 2 приведены определения наиболее распространенных форм СВ. Таблица 2. Определения основных нозологических форм системных васкулитов. Наименование Определение Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна- Геноха) Васкулит с иммунными депозитами IgA, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типичны поражение кожи, кишечника и почек в сочетании с артралгиями или артритом. Криоглобулинемический васкулит Васкулит с криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) и сочетающийся с сывороточной криоглобулинемией. Часто поражаются кожа и клубочки почек. Кожный лейкоцитокластический васкулит Изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита. Микроскопический полиангиит Некротизирующий васкулит преимущественно мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы) с отсутствием иммунных депозитов. Могут так же поражаться артерии мелкого и среднего калибра. Типично развитие некротизирующего гломерулонефрита, часто присоединяется геморрагический альвеолит. Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) Некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы, артерии). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) Эозинофильное, гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра. Сочетается с бронхиальной астмой и эозинофилией. Узелковый полиартериит Очаговое некротизирующее воспаление артерий преимущественно среднего калибра любой локализации с образованием аневризм, тромбозом, разрывом аневризм с кровотечением, инфарктом пораженных органов и тканей. Не сопровождается гломерулонефритом или поражением артериол, капилляров и венул. Болезнь Кавасаки Воспаление, поражающее крупные, средние и мелкие артерии, сочетающееся с кожно-слизистым лимфатическим синдромом. В процесс могут вовлекаться артерии и вены. Часто поражаются коронарные артерии. Обычно встречается у детей Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия Гигантоклеточный артериит- гранулематозный артериит основных ветвей аорты, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии с частым поражением височной артерии. Обычно начинается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией. Ревматическая полимиалгия- клинический синдром, развивающийся у лиц пожилого и старческого возраста, характеризуется болями и скованностью в области плечевого и тазового пояса, резким увеличением СОЭ. Артериит Такаясу Прогрессирующее гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Наиболее предрасположены заболеванию молодые женщины. Эпидемиология СВ относят к числу относительно редких болезней: заболеваемость составляет около 4,2 на 100 000 населения в год, однако в последнее время в мире отмечена тенденция к увеличению их распространенности. В Российской Федерации распространённость СВ не установлена. В таблице 3 приведены данные об эпидемиологии отдельных нозологических форм. Чаще всего встречается геморрагический васкулит, преобладающий у детей. Лица пожилого возраста чаще заболевают гигантоклеточным васкулитом. Таблица 3. Эпидемиология системных васкулитов. Заболевание Распространенность (на 1 000 000 населения) Средний возраст начала заболевания, годы Доля мужчин среди заболевших, % Преобладающая географическая распространенность Узелковый полиартериит 4,6 (2- 18) 48 1,7 60 Нет Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа-Строс) 2,4 (1- 3) 50 3,0 52- 65 Нет Гранулематоз с полиангиитом 8,5 (5- 10) 45 1,2 64 Северная Европа (Вегенера) Геморрагический васкулит 140 (130- 200) от 4,5 до 17 (более 70 % - моложе 20 лет) 46 Нет Артериит Такаясу 2,6 (0,2- 2,6) 26 1,2 15 Азия Гигантоклеточный артериит 178 (150- 200 среди лиц старше 50 лет) 69 0,5 20 Северная Европа Профилактика Этиология большинства СВ неизвестна. Большое значение в возникновении УП придают HВV-инфекции: 30- 70% больных УП инфицированы HBV с наличием в сыворотке крови маркёров репликации вируса. Профилактика СВ не проводится. Скрининг Не проводится. Диагностика (Уровень доказательности С): Диагноз СВ должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований. (Уровень доказательности С): Положительные данные биопсии играют большую роль в подтверждении васкулита. (Уровень доказательности В): При выборе тактики лечения больных СВ рекомендуется разделять по степени тяжести заболевания, а так же выделять рефрактерный вариант течения СВ, при котором отсутствует обратное развитие клинических проявлений заболевания или отмечается увеличение клинической активности, несмотря на проводимую в течение 6 недель стандартную патогенетическую терапию. В зависимости от клинической активности СВ выделяют различные фазы заболевания, которые приведены в таблице 4. Таблица 4. Фазы клинического течения СВ. Клиническая фаза Бирмингемский индекс активности Характеристика Полная ремиссия 0- 1 балл Отсутствие признаков клинической активности и необходимости в терапии при нормальном уровне С- реактивного белка. Частичная ремиссия 50% от исходного Уменьшение в результате проводимого лечения индекса клинической активности на 50% от исходного. Легкое обострение < 5 баллов Появление клинических признаков заболевания с увеличением общей суммы баллов до 5. Тяжелое обострение > 6 баллов Вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно- сосудистой системы), что требует проведения активного патогенетического лечения. 2.1 Принципы диагностики АНЦА- ассоциированных системных васкулитов Решающее значение в диагностике АНЦА-СВ принадлежит детальному обследованию пациента с выявлением патогномоничных симптомов (таблица 5). Требуется целенаправленный поиск поражения респираторного тракта с обязательным проведением риноскопии, ларингоскопии, КТ придаточных пазух и легких, поскольку даже выраженные изменения в придаточных пазухах при КТ и тяжелое поражение легких с образованием множественных инфильтратов с деструкцией могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной клинической симптоматикой. Рентгенография грудной клетки обладает меньшей информативностью, чем КТ. Таблица 5. Классификационные критерии АНЦА-СВ. Нозологическая форма Критерии Характеристика Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) 1. Воспаление носа и полости рта Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа. 2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании Узелки, инфильтраты или полости в легких 3. Изменения мочи Гематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или эритроцитарные цилиндры в осадке мочи. 4. Данные биопсии Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве. Наличие 2 и более критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс) 1. Бронхиальная астма Затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе. 2. Эозинофилия Эозинофилия > 10% от общего количества лейкоцитов. 3. Моно- или полинейропатия Мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия по типу перчаток или чулок. 4. Рентгенологические признаки легочных инфильтратов Мигрирующие или преходящие легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании. 5. Патология гайморовых пазух Боль или рентгенологические изменения. 6. Экстраваскулярная эозинофилия по данным биопсии Скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве. Наличие 4 и более критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%. Микроскопический полиангиит Классификационные критерии не разработаны. Особенности клинического течения ГПА ГПА свойственна триада поражения органов с вовлечением верхних дыхательных путей (ВДП), легких и почек. У подавляющего большинства больных (более 90%), развивается некротизирующее гранулематозное воспаление ВДП: язвенно- некротический ринит, синусит, поражение органа слуха, вовлечение трахеи и гортани с формированием подскладочной гранулемы. Патология ВДП может осложняться перфорацией носовой перегородки с формированием седловидной деформации носа, развитием тяжелого деструктивного пансинусита с распространением гранулематозной ткани в орбиту, потерей слуха, стенозом гортани. Поражение легких (50- 70%) характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением, которое при рентгенографическом исследовании определяется в виде узлов или инфильтратов, склонных к распаду и формированию полостей. В каждом пятом случае поражение легких протекает бессимптомно, с отсутствием жалоб на кашель и скудной аускультативной картиной даже при тяжелом поражении. Поражение почек отмечается у 80% пациентов. Для поражения органа зрения(50%) свойственно формирование псевдотумора орбиты вследствие образования периорбитальной гранулемы, что у каждого пятого больного приводит к слепоте. Поражение кожи(25- 35%)в первую очередьхарактеризуется геморрагическими или язвенно- геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей. Для поражения периферической нервной системы свойственно развитие асимметричного сенсорно- моторного множественного мононеврита (20- 30%), значительно реже наблюдается дистальная симметричная полинейропатия. У каждого четвертого больного ГПА с поражением органа слуха развивается вторичный (одонтогенный) неврит V, VII пары черепно- мозговых нервов. Поражение сердца при ГПА не превышает 20%. Как и у всех больных АНЦА- СВ, при ГПА возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, инсульта, периферической артериальной окклюзии), при этом отмечено повышение риска ОИМ, но не стенокардии. Поражение желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) встречается редко (5%). Среди больных ГПА риск развития обострения выше (65%), чем при МПА или ЭГПА (35%), при этом рецидивы сохраняются и на высоких кумулятивных дозах ЦФ. Особенности клинического течения МПА. У 50%больных МПА проявляется в виде тяжёлого лёгочно-почечного синдрома. Как правило, при МПА наблюдают острое начало и более агрессивное течение, чем при ГПА или ЭГПА. МПА имеет много общих черт с ГПА, отличаясь отсутствием гранулематозного воспаления, вследствие чего МПА не свойственны подскладочный ларингит, седловидная деформация носа, периорбитальные гранулёмы. Патология легких (35- 70%) при МПА представлена некротизирующим альвеолитом. При рентгенологическом обследовании выявляют инфильтраты без распада, часто с реакцией плевры. Поражение легких при МПА протекает тяжело (особенно при наличии антител к протеиназе-3), у половины больных осложняется легочным кровотечением, что в каждом втором случае становится фатальным. При МПА с гиперпродукцией антител к миелопероксидазе описаны случаи фиброзирующего альвеолита. Поражение почек отмечается у 90% пациентов и нередко характеризуется быстропрогрессирующим течением (40- 55%), особенно тяжело протекая при наличии антител к ПР-3. Поражение кожи (70%) характеризуется геморрагическими или язвенно- геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей, реже livedo reticularis, некрозами кожи и подлежащих мягких тканей. Для поражения органа зрения (30%) свойственно развитие склерита и эписклерита. Поражение периферической нервной системы (30%) проявляется асимметричным сенсорно- моторным множественным мононевритом. Поражение ЖКТ (10%) характеризуется болями в животе, диареей, иногда кровотечением вследствие развития ишемических язв желудка и кишечника. |