Клинические рекомендации стабильная ишемическая
 Скачать 1.73 Mb.
|
|
Обследования при вазоспастической стенокардии и малоизмененных/неизмененных коронарных артериях Рекомендации: ЕОК МЗ РФ У пациентов с симптомами ишемии миокарда и неизмененными или малоизмененными КА при коронарной ангиографии для исключения микрососудистой стенокардии рекомендуется: А) внутрикоронарное измерение кровотока с помощью допплеровского датчика (Измерение фракционного резерва коронарного кровотока). IIa C УУР В УДД 3 Б) рекомендуется рассмотреть возможность внутрикоронарного введения ацетилхолина хлорида и аденозина фосфата при проведении КАГ для оценки эндотелий-зависимого и эндотелий-независимого резерва коронарного кровотока и верификации спазма эпикардиальных артерий и мелких сосудов. IIb C УУР В УДД 3 Проведение КАГ или МСКТА КА рекомендуется при подозрении на вазоспастическую стенокардию пациентам с характерными изменениями сегмента ST и клиникой стенокардии покоя, купирующейся приемом органических нитратов и/или АК, для исключения атеросклеротического поражения коронарных артерий I C УУР С УДД 5 При подозрении на вазоспастическую стенокардию у лиц с нормальными или малоизмененными, по данным КАГ, коронарными артериями рекомендуется проведение провокационных внутрикоронарных фармакологических проб для выявления спазма КА во время КАГ IIa C УУР В УДД 2 Проведение КАГ рекомендуется перед оперативным лечением клапанной патологии сердца при наличии любого из нижеперечисленных признаков: анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний (указание на наличие стенокардии), подозрения на ишемию миокарда, систолической дисфункции левого желудочка, у мужчин старше 40 лет и женщин в постменопаузальном периоде, а также при наличии одного или нескольких факторов риска ССО I C УУР С УДД 5 Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Проведение КАГ рекомендуется пациентам с митральной регургитацией средней и тяжелой степени I C УУР С УДД 5 Проведение МСКТА КА рекомендуется к рассмотрению как альтернатива КАГ перед операцией на клапанах сердца у пациентов с тяжелыми клапанными пороками и низкой вероятностью поражений коронарных артерий IIa C УУР С УДД 5 КАГ у пациентов после трансплантации сердца рекомендуется выполнять ежегодно в течение 5 лет после трансплантации, и в дальнейшем при отсутствии гемодинамически значимых поражений КА — раз в 2 года IIa B УУР С УДД 5 Внутрисосудистое ультразвуковое исследование сосудистой стенки и оптическая когерентная томография коронарных артерий рекомендуются к применению при стабильной ИБС у пациентов с поражением ствола ЛКА при отсутствии возможности получения данных нагрузочного стресс-тестирования и/или определения функциональной значимости с помощью измерения ФРК, iFR и для оптимизации результатов стентирования ствола IIa B УУР С УДД 2 Рутинное выполнение внутрисосудистых методов визуализации не рекомендуется III С УУР С УДД 1 Обследования при вазоспастической стенокардии и малоизмененных/неизмененных коронарных артериях Обследование при наличии или отсутствии клиники стенокардии Рекомендации: ЕОК МЗ РФ При наличии клиники стенокардии При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования I B УУР В УДД 1 Инвазивное измерение фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК, iFR) рекомендуется при отсутствии данных нагрузочного стресс-тестирования для определения показаний к реваскуля- ризации, кроме стенозов >90% при наличии технических возможностей и специалистов I B УУР А УДД 1 Проведение КАГ с возможностью измерения фракционного резерва коронарного кровотока или iFR (instantaneous wave-free ratio) рекомендовано для стратификации риска ССО у пациентов с не- информативными или противоречивыми результатами неинвазивных исследований IIa B УУР В УДД 2 Проведение КАГ рекомендуется для переоценки выраженности стенозирования КА при выявленном тяжелом кальцинозе, по данным мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии (МСКТА) КА — особенно у пациентов с высокой или промежуточной предтестовой вероятностью стабильной ИБС IIa C УУР В УДД 2 Обследование при наличии или отсутствии клиники стенокардии Рекомендации: ЕОК МЗ РФ При отсутствии клиники стенокардии и/или бессимптомном течении заболевания При отсутствии возможности получения данных нагрузочного стресс-тестирования КАГ, дополненная измерением фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК или iFR), рекомендуется для определения состояния коронарного русла у больных со слабовыраженными симптомами или с бессимптомным течением заболевания, на фоне медикаментозной терапии, у которых данные неинвазивных методов исследования указывают на высокий риск ССО, и обсуждается возможность реваскуляризации для улучшения прогноза при наличии технической возможности. I A УУР А УДД 2 Выполнение рентгенконтрастной вентрикулографии сердца в двух проекциях во время КАГ рекомендуется при неинформативности предшествующей трансторакальной ЭхоКГ для оценки общей и локальной сократимости ЛЖ, а также пациентам с постинфарктной аневризмой ЛЖ, которым планируется реконструктивная операция на левом желудочке сердца IIa C УУР С УДД 5 Проведение КАГ рекомендуется пациентам с длительным анамнезом ИБС с высоким риском ССО при появлении признаков ишемии по данным неинвазивного стресс-тестирования и/или выраженных симптомах ишемии (стенокардия напряжения III–IV ФК), а также при необъяснимом снижении локальной сократимости миокарда ЛЖ I C УУР А УДД 2 2.5 Иная диагностика Конечной целью диагностических исследований у лиц с впервые установленным и ранее известным диагнозом ИБС является стратификация риска ССО. Она необходима для выявления группы с высоким риском ССО, в которой можно добиться улучшения симптомов заболевания и/или прогноза при проведении реваскуляризации миокарда. Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ИБС, а также при ухудшении симптомов ИБС рекомендуется стратификация риска ССО I B УУР С УДД 4 Проведение ЭхоКГ с определением глобальной систолической функции ЛЖ с определением ФВ ЛЖ и диастолической функции ЛЖ рекомендуется для стратификации риска пациентам с впервые установленным диагнозом ИБС I C УУР С УДД 5 Рекомендуется рассмотреть возможность эхокардиографической оценки глобальной продольной деформации для определения прогноза дополнительно к измерению ФВ ЛЖ у пациентов с впервые установленным диагнозом ИБС и ФВ ЛЖ >35% IIb B УУР А УДД 1 Стратификация риска с использованием данных выбранного стресс-метода визуализации или МСКТА КА или альтернативной ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется пациентам со стабильной ИБС с умеренными клиническими симптомами I B УУР А УДД 2 2.5 Иная диагностика Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Рекомендуется рассмотреть возможность стратификации риска с использованием дополнительного неинвазивного нагрузочного стресс-метода визуализации (эхокардиография с физической нагрузкой, или эхокардиография с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная, с функциональными пробами) у пациентов с нетяжелыми симптомами и стенозами ≥50%, по данным МСКТА КА, у которых недостаточно оснований для направления на КАГ IIb B УУР В УДД 3 КАГ не рекомендуется использовать в качестве единственного метода для стратификации риска ССО III C УУР А УДД 2 Стратификация риска с помощью КАГ, дополненной измерением фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК и/или МРК), рекомендуется симптомным пациентам с сомнительными или противоречивыми результатами неинвазивного тестирования IIa B УУР С УДД 4 Стратификация риска с помощью КАГ, дополненной измерением фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК и/или МРК), рекомендована симптомным пациентам, получающим оптимальную медикаментозную терапию, у которых неинвазивная стратификация риска показывает высокий риск ССО, и для улучшения прогноза решено проводить реваскуляризацию миокарда I A УУР А УДД 1 Cтратификация риска с помощью КАГ, дополненной измерением фракционного резерва коронарного кровотока (ФРК и/или МРК), рекомендована пациентам с клиническим профилем высокого риска, особенно если симптомы плохо поддаются медикаментозной коррекции и решено проводить реваскуляризацию миокарда I A УУР А УДД 1 Критерии риска ССО по данным диагностических тестов Метод диагностики Риск Критерий соответствия Клиническая и первичная инструментальная оценка Симптомы низкий риск умеренный риск высокий риск ПТВ ИБС <5% и ПТВ ИБС 5–15% ПТВ ИБС >15% ПТВ ИБС >15% + факторы, повышающие ПТВ Симптомы + ФВ ЛЖ высокий риск Симптомы + ФВ ЛЖ<35% Стресс-ЭКГ низкий риск* умеренный риск высокий риск Сердечно-сосудистая смертность <1% в год Сердечно-сосудистая смертность 1–3% в год Сердечно-сосудистая смертность >3% в год Неинвазивные специфические диагностические тесты Стресс-ЭхоКГ низкий риск умеренный риск высокий риск НЛС нет или <2 сегментов, коронарный резерв в ПНА ≥2,0 [68] 2 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС 3 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС (акинезией или гипокинезией); коронарный резерв в передней нисходящей артерии <2,0; Критерии риска ССО по данным диагностических тестов Метод диагностики Риск Критерий соответствия Стресс-ОФЭКТ / стресс-ПЭТ низкий риск умеренный риск высокий риск площадь ишемии <1% миокарда ЛЖ площадь ишемии 1–10% миокарда ЛЖ площадь ишемии >10% миокарда ЛЖ Стресс-МРТ низкий риск умеренный риск высокий риск нет ишемии, нет дисфункции какая-либо ишемия и/или дисфункция ≥2 из 16 сегментов ЛЖ с дефектами перфузии на пике стресс-теста или ≥3 из 16 сегментов ЛЖ с индуцируемой добутамином дисфункцией МСКТ — ангиография КА низкий риск умеренный риск высокий риск стенозы ≤50% стеноз >50% (кроме ствола ЛКА, проксимальной трети ПНА, трехсосудистого поражения с проксимальными стенозами) стеноз ствола ЛКА>50%; стеноз проксимальной трети ПНА>50%%; трехсосудистое поражение с проксимальными стенозами >50% Критерии риска ССО по данным диагностических тестов Метод диагностики Риск Критерий соответствия Инвазивные специфические тесты КАГ низкий риск умеренный риск высокий риск стенозы ≤50% стенозы 50–90% стенозы >90% ФРК/МРК высокий риск стеноз 50–90% и ФРК/МРК ≤0,80/≤0,89 Примечание: * — согласно риску, рассчитанному по шкале Дьюка, исходя из глубины депрессии сегмента ST, METs и возникновению приступа стенокардии (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp), ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, НЛС — нарушения локальной сократимости, ПНА — передняя нисходящая коронарная артерия, ПТВ — предтестовая вероятность ИБС. 3. Лечение 3.1 Консервативное лечение Основой консервативного лечения стабильной ИБС являются устранение модифицируемых факторов риска (избыточная масса тела, курение, АГ, СД, дислипопротеидемия) и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго. В ходе сбора анамнеза и обследования особое внимание обращают на выявление сопутствующих АГ, СД, дислипопротеидемии. Крайне важным представляется информирование пациентов о наличии у них ИБС, характере её течения, факторах риска и стратегии лечения Рекомендации: ЕОК МЗ РФ При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения I C УУР С УДД 5 Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль массы тела I C УУР С УДД 5 3. Лечение 3.1 Консервативное лечение Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения при помощи не только изменения поведенческой стратегии, но также использования фармакологической поддержки; избегать пассивного курения I C УУР С УДД 5 Рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа пациентов с ИБС, особенно у пожилых пациентов для снижения риска ССО и улучшения качества жизни I B УУР С УДД 5 При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст. (первичная цель), при условии хорошей переносимости и в возрасте до 65 — < 130/80 мм рт. ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм рт. ст. I B УУР В УДД 1 При сопутствующем СД рекомендуется достижение целевых уровней гликемии (гликированного гемоглобина) с помощью диеты и гипогликемических синтетических и других средств. Важно при этом избегать эпизодов гипогликемии, которые ухудшают прогноз у пациентов с ИБС. При необходимости рекомендуется направлять пациента к врачу- эндокринологу для коррекции диеты и/или медикаментозного лечения I C УУР С УДД 5 Лечение, направленное на устранение симптомов ИБС Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить как минимум один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда и улучшения качества жизни I С УУР С УДД 5 Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин) I B УУР С УДД 5 При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин I A УУР С УДД 5 При стабильной стенокардии III—IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с ди- гидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов для достижения ФК I I C УУР С УДД 5 При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I IIa B УУР С УДД 5 Лечение, направленное на устранение симптомов ИБС Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Рекомендуется назначение ивабрадина у пациентов с синусовым ритмом, ФВ <35% и ЧСС покоя >70 уд/мин при сохранении стенокардии, несмотря на прием БАБ, иАПФ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов для снижения риска смертности IIa B УУР С УДД 5 При наличии противопоказаний к назначению БАБ или не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС > 80 и синусовом ритме IIa C УУР С УДД 5 Не рекомендуется комбинированное назначение БАБ с не-ДГП-БКК (верапамилом, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов III C УУР С УДД 5 Не рекомендуется одновременное назначение дигидропиридиновых блокаторов «медленных» кальциевых каналов с не-ДГП-БКК (верапамилом, дилтиаземом) у всех пациентов со стабильной ИБС из-за риска суммирования побочных эффектов III C УУР С УДД 5 Не рекомендуется одновременное назначение не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) с ивабрадином у пациентов со стабильной ИБС, за исключением случаев, когда, несмотря на комбинированную терапию в максимально переносимых дозах, сохраняется ЧСС > 80 уд/мин III C УУР С УДД 5 Терапия ИБС в зависимости от клинической ситуации Примечание: БАБ — бета-адреноблокаторы; ДГП-БКК — дигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов; не-ДГП-БКК — недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов; НДД — органические нитраты длительного действия. Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений ИБС Антиагрегантная терапия Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки I A УУР А УДД 1 При непереносимости АСК для профилактики ССО в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг в сутки I B УУР А УДД 2 У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться IIA A УУР А УДД 2 У пациентов со стабильной ИБС, имеющих средний риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться IIB А УУР В УДД 2 |