Клинические рекомендации стабильная ишемическая
 Скачать 1.73 Mb.
|
|
Рекомендации: ЕОК МЗ РФ У пациентов, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в первый год двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов, рекомендуется рассмотреть возможность ее продления в виде сочетания АСК с уменьшенной дозой тикагрелора (60 мг 2 раза в сутки) вплоть до 36 месяцев для профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий IIA B УУР В УДД 2 У пациентов со стабильной ИБС, высоким риском тромботических осложнений и невысоким риском кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность длительного использования АСК в дозе 75–100 мг в сочетании с ривароксабаном в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки для профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий IIA B УУР А УДД 2 Рекомендуется рассмотреть возможность продления двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов (АСК 75–100 мг и клопидогрел 75 мг) на более длительный срок у пациентов со стабильной ИБС, перенесших ИМ и не имевших кровотечений в течение первого года для профилактики ССО IIA B УУР В УДД 2 Рекомендуется рассмотреть возможность продления терапии АСК (75–100 мг в день) с прасугрелом в дозе 10 мг в день (5 мг при массе тела менее 60 кг или возрасте старше 75 лет) более 1 года у пациентов стабильной ИБС, перенесших ИМ и подвергнутых ЧКВ для профилактики ССО IIA B УУР В УДД 2 Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов после планового ЧКВ у пациентов со стабильной стенокардией и синусовым ритмом Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ рекомендуется продолжить прием АСК в дозе 75–100 мг в сутки для профилактики ССО I A УУР А УДД 2 Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК рекомендуется добавить клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела 600 мг) на 6 месяцев после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приема клопидогрела может быть уменьшена до 3 месяцев, а в случае очень высокого риска кровотечения — до 1-го месяца I A УУР А УДД 5 В особых случаях при плановом стентировании, сопровождающемся высоким риском осложнений (неоптимальное позиционирование стента для коронарных артерий, другие осложнения ЧКВ, повышающие риск тромбоза стента для коронарных артерий, ЧКВ на стволе ЛКА или множественное стентирование коронарных артерий, а также при непереносимости АСК) в качестве антиагрегантов рекомендуется рассмотреть возможность использования других ингибиторов агрегации тромбоцитов: прасугрела или тикагрелора, по крайней мере, в период начальной терапии для профилактики ССО. Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов у пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать инструменты для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО): ишемического инсульта и системных тромбоэмболий, а также кровотоечений. Рекомендации: ЕОК МЗ РФ В случае начала терапии антитромботическими средствами и при отсутствии противопоказаний назначение ПОАК [прямых ингибиторов тромбина (дабигатрана этексилат) или прямых ингибиторов фактора Xa (апиксабан, ривароксабан)] предпочтительнее, чем назначение АВК I A УУР А УДД 2 Пациентам со стабильной ИБС и ФП (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2; женщинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3) рекомендуется длительная терапия антитромботическими средствами [преимущественно ПОАК (прямые ингибиторы тромбина или прямые ингибиторы фактора Xa) или АВК при условии возможности поддержания МНО в пределах ТТR (target therapeutic range) > 70%] для профилактики ТЭО I A УУР С УДД 5 Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Пациентам со стабильной ИБС и ФП (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 1; женщинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2) рекомендуется рассмотреть необходимость длительной терапии антитромботическими средствами [преимущественно ПОАК (прямые ингибиторы тромбина или прямые ингибиторы фактора Xa) или АВК при условии возможности поддержания МНО в пределах ТТR (target therapeutic range) > 70%] для профилактики ТЭО IIA B УУР С УДД 5 У пациентов со стабильной ИБС и ФП и с ИМ в анамнезе и высоким риском повторных ишемических событий, не имеющих повышенного риска жизнеугрожающих кровотечений, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к антитромботическому средству для перорального приема АСК в суточной дозе 75–100 мг или клопидогрела в суточной дозе 75 мг с целью профилактики ССО IIb B УУР А УДД 2 Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов у пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий Факторы риска Баллы «С» Хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка 1 «H» Артериальная гипертония 1 «А» Возраст ≥75 лет 2 «D» Диабет 1 «S» Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе 2 «VASc» Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте) 1 Возраст 65–74 года 1 Женский пол 1 Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc) Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов у пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED Буква* Клиническая характеристика Число баллов H Гипертония 1 A Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) 1 или 2 S Инсульт 1 B Кровотечение 1 L Лабильное МНО 1 E Возраст >65 лет 1 D Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) 1 или 2 * Первые буквы английских названий: «Н» — систолическое АД >160 мм рт. ст.; «А» — нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); «S» — инсульт в анамнезе; «В» — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.; «L» — нестабильное/высокое МНО или <60% измерений МНО в пределах целевого диапазона, «Е» — возраст старше 65 лет; «D» — лекарства (антитромбоцитарные, нестероидные противовоспалительные средства) /алкоголь. В первую очередь необходимо провести обследование больного, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов выбрать наиболее безопасный антикоагулянт Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты В первую очередь необходимо провести обследование больного, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов выбрать наиболее безопасный антикоагулянт Модифицируемые факторы риска Артериальная гипертония (особенно, если САД >160 мм рт. ст.) Лабильное МНО или время пребывания МНО в целевом диапазоне менее 60% (для принимающих антагонисты витамина К (АВК)) Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (антитромбоцитарные или НПВС) Злоупотребление алкоголем (≥ 8 порций в неделю) (количество порций = произведение объема напитка в литрах, его крепости и удельного веса, равного 0,789) Частично модифицируемые факторы риска Анемия Нарушенная функция почек Нарушенная функция печени Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции Модифицируемые факторы риска Немодифицируемые факторы риска Возраст (> 65 лет), (≥ 75 лет)* Большое кровотечение в анамнезе Инсульт в анамнезе Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки Цирроз печени Злокачественное новообразование Генетические факторы Биомаркеры — факторы риска кровотечений Высокочувствительный тропонин Фактор роста и дифференцировки 15 Уровень креатинина сыворотки/расчетное значение клиренса креатинина Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты Рекомендации: ЕОК МЗ РФ АСК и клопидогрел рекомендовано назначать всем пациентам во время ЧКВ (или после проведения КАГ, когда возможность проведения ЧКВ очевидна) для профилактики раннего тромбоза стентов для коронарных артерий I C УУР А УДД 2 Всем пациентам с ФП при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать не АВК, а ПОАК (прямые ингибиторы фактора Xa – апиксабан в дозе 5 мг х 2 раза в сутки, ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз в сутки или прямые ингибиторы тромбина - дабигатрана этаксилат в дозе 150 мг х 2 раза в сутки) для длительной профилактики тромбэмболических осложнений, включая инсульт I A УУР А УДД 2 В случае если у больного имеется высокий риск кровотечения, преобладающий над риском тромбоза стента для коронарных артерий и риском инсульта, рекомендуется предпочесть возможность использования ривароксабана в дозе 15 мг в день или дабигатрана этаксилата в дозе 110 мг х 2 раза в день другим антикоагулянтам. IIa B УУР В УДД 2 В случае неосложнённого ЧКВ (вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий) при условии низкого риска тромбоза стента или при риске кровотечения, превышающем риск тромбоза стента для коронарных артерий, рекомендуется рассмотреть возможность ограничения длительности терапии АСК в составе тройной антитромботической терапии (АСК + клопидогрел + антагонист витамина К) одной неделей IIa B УУР В УДД 2 Антитромботическая терапия после планового ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС и фибрил- ляцией предсердий или иными показаниями для приёма антитромботических средств Рекомендации: ЕОК МЗ РФ В случае преобладания риска тромбоза стента для коронарных артерий над риском кровотечения рекомендуется рассмотреть возможность продления тройной антитромботической терапии (АСК + клопидогрел + антагонист витамина К) до 1-6 месяцев IIa C УУР В УДД 2 У пациентов с показаниями к назначению АВК в комбинации с АСК и/или клопидогрелом рекомендуется поддерживать целевое МНО в диапазоне от 2,0 до 2,5, а показатель TTR более 70% IIa B УУР В УДД 2 У пациентов с умеренным или высоким риском тромбоза стента для коронарных артерий (независимо от типа установленного стента для коронарных артерий) в качестве альтернативы тройной антитромботической терапии АСК, клопидогрелом и антагонистом витамина К для перорального приема рекомендуется иметь в виду возможность двойной терапии антитромботическим средством и тикагрелором/ прасугрелом IIb C УУР В УДД 2 У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из ЖКТ или при наличии кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих АСК или комбинацию нескольких антитромботических средств, для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протоновой помпы (по показанию - профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов) I А УУР А УДД 2 Антитромботическая терапия после планового ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС и фибрил- ляцией предсердий или иными показаниями для приёма антитромботических средств Алгоритм выбора режима антитромботической терапии у больных ФП после планового чрескожного коронарного вмешательства Необходимая длительность многокомпонентной антитромботической терапии должна быть чётко обозначена в выписном эпикризе пациента. Сокращения: ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ОАК — оральные антикоагулянты, АСК— ацетилсалициловая кислота. Гиполипидемическая терапия При всех формах ИБС терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХсЛНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Эффективность терапии оценивается по уровню ХсЛНП: оптимальный уровень этого показателя должен быть <1,4 ммоль/л и снижен на 50 % от исходного уровня. Липидснижающая терапия при хронической ИБС проводится, при отсутствии побочных эффектов, неопределенно долго. Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии для профилактики ССО. I A УУР С УДД 5 Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня I A УУР С УДД 5 Для пациентов с ИБС, перенесших в течение 2 лет на фоне липидснижающей терапии повторное сердечно-сосудистое событие рекомендуется рассмотреть возможность комбинированной липидснижающей терапии для достижения целевого уровня ХсЛНП <1,0 ммоль/л IIb B УУР С УДД 5 При невозможности достижения у пациентов со стабильной ИБС целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня на фоне максимальных переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендуется к лечению добавить эзетимиб для профилактики ССО I B УУР С УДД 5 У пациентов со стабильной ИБС при невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП, несмотря на применение максимальной переносимой дозы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы в комбинации с эзетимибом, или у пациентов с непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, рекомендуется назначить один из ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9-го типа (PCSK9) (в соответствии с АТХ-классификацией другие гиполипидемические средства, C10AX) (алирокумаб** или эволокумаб**) для профилактики ССО IIa A УУР А УДД 2 Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Рекомендации: ЕОК МЗ РФ У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА I A УУР С УДД 5 Рекомендуется рассмотреть возможность назначения спиронолактона** (25 мг/сут) или эплеренона у пациентов, перенесших ИМ, которые уже получают терапевтические дозы ингибитора АПФ и бета-адреноблокатора, имеют ФВ ЛЖ ≤35%, а также СД или СН для профилактики сердечно-сосудистой смерти. Следует соблюдать осторожность при применении альдостерона антагонистов у пациентов с нарушением функции почек [расчетная СКФ <45 мл/мин/1,73 м 2 ] и у пациентов с уровнем калия в сыворотке крови >5,0 ммоль/л IIb B УУР В УДД 2 Микрососудистая стенокардия Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Пациентам с аномальным резервом коронарного кровотока (РКК)<2,0 или индексом микроциркуляторной резистивности ≥25 ед с негативным ацетилхолин-провокационным тестом рекомендуется назначение БАБ, органических нитратов, БКК, иАПФ, изменение образа жизни, коррекция веса I A УУР А УДД 2 Пациентам с возникшими ЭКГ-изменениями в ответ на введение ацетилхолина хлорида (S01EB09), но без выраженной вазоконстрикции эпикардиальных КА (что подтверждает спазм микрососудов), может быть рекомендовано проведение медикаментозного лечения, как у больных с вазоспастической стенокардией для профилактики приступов стенокардии IIb C УУР В УДД 2 Вазоспастическая стенокардия Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Постановка диагноза вазоспастической стенокардии (ВСС) рекомендуется на основании выявления транзиторных ишемических изменений сегмента ST во время приступа стенокардии (регистрация электрокардиограммы в покое, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных). Для пациентов со стенокардией Принцметалла характерны подъемы сегмента ST во время приступа I A УУР С УДД 5 В диагностике ВСС рекомендуется опираться на регистрацию спонтанных ишемических изменений (как правило, подъема сегмента ST) по данным ЭКГ в 12 отведениях во время приступа, или холтеровского мониторирования сердечного ритма в 12 отведениях с пролонгацией до 1 недели, или имплантированного петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца. Рекомендуется проводить холтеровское мониторирование сердечного ритма всем пациентам с ВСС с целью оценки эффективности медикаментозной терапии I A УУР С УДД 5 Пациентам с вероятной ВСС рекомендуется проведение КАГ с целью исключения возможных стенозов КА. Ангиографическое подтверждение вазоспазма может потребовать проведения фармакологического тестирования в катетеризационной лаборатории I A УУР С УДД 4 Для пациентов с вазомоторными нарушениями эпикардиальных или микрососудов коронарного русла БКК или пролонгированные органические нитраты рекомендуются как препараты выбора для профилактики приступов стенокардии в дополнение к модификации факторов риска атеросклероза и образа жизни I A УУР С УДД 5 3.2 Хирургическое лечение Для плановой реваскуляризации миокарда при стабильной ИБС проводят ЧКВ со стентированием КА (транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, или стентирование коронарной артерии) либо операцию КШ (коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения или коронарное шунтирование на работающем сердце без использования искусственного кровообращения). |