Клинические рекомендации стабильная ишемическая
 Скачать 1.73 Mb.
|
|
Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуляризацию при: — поражении ствола ЛКА >50%, — проксимальном стенозе ПНА >50%, — двух и трехсосудистом поражении со стенозами >50% и сниженной фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%), — большой площади преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс- тестировании (>10% площади ЛЖ) или значимом ФРК, либо при стенозе > 50% в единственной сохранной коронарной артерии (при наличии задокументированной ишемии миокарда; или ФРК < 0,80, МРК<0,89; или стенозе > 90%) I В УУР В УДД 1 3.2 Хирургическое лечение Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Для уменьшения выраженности симптомов ишемии рекомендуется проводить реваскуляризацию при гемодинамически значимом стенозировании КА (по данным нагрузочных стресс-тестов и/или измерения фракционного резерва коронарного кровотока) при наличии ограничивающей физическую активность стенокардии или ее эквивалентах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию I В УУР В УДД1 ЧКВ стенозов (более 70%) проксимальных сегментов коронарных артерий должно быть рассмотрено у пациентов, которым планируется транскатетерная имплантация аортального клапана IIa С УУР С УДД4 Реваскуляризация миокарда у больных с вазоспастической стенокардией При вазоспастической стенокардии реваскуляризация миокарда не рекомендуется (ЧКВ или КШ) III С УУР В УДД3 Чрескожное коронарное вмешательство ЧКВ Коронарное шунтирование АКШ Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Выбор метода реваскуляризации миокарда Для выбора наиболее эффективного метода реваскуляризации миокарда с целью минимизации рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий рекомендуется учитывать: анатомические особенности поражения коронарных артерий; сопутствующую патологию и вероятные риски вмешательства; согласие пациента на конкретный способ оперативного вмешательства I А УУР А УДД 1 Выбор типа стента при ЧКВ Всем пациентам со стабильной ИБС при реваскуляризации миокарда методом ЧКВ рекомендуется применение стентов для коронарных артерий, выделяющих лекарственное средство, вне зависимости от клинической картины заболевания, типа атеросклеротической бляшки, ожидаемой плановой операции, продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии и сопутствующей антикоагулянтной терапии I А УУР А УДД 1 Рекомендации по реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС Рекомендации по реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Выбор сосудистого доступа Использование радиального доступа рекомендуется для ЧКВ у всех пациентов с ИБС, кроме случаев, когда вмешательство требует другого доступа (малый диаметр лучевых артерий, окклюзии и извитость артерий верхних конечностей, использование инструментов больших диаметров (более 7 Френч), при высокой вероятности КШ (например, известное поражение КА, неподходящее для ЧКВ) I А УУР А УДД 1 Тактика операций коронарного шунтирования В качестве шунтов у всех пациентов рекомендуется использование левой внутренней грудной артерии для увеличения времени «выживаемости» шунта. При отсутствии высокого риска стернальных осложнений (ожирения, декомпенсированного сахарного диабета) рекомендуется использование правой внутренней грудной артерии. В дополнение к внутренним грудным артериям при стенозах коронарных сосудов более 80% и/или их окклюзиях рекомендовано применение лучевой артерии в качестве аортокоронарных шунтов, реваскуляризация остальных ветвей проводится аутовенозными трансплантатами I В УУР В УДД 2 Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью Локализация и тяжесть поражения коронарного русла КШ ЧКВ ЕОК МЗ РФ ЕОК МЗ РФ Одно- или двухсосудистое поражение в отсутствие проксимального стеноза ПНА IIb С УУР С УДД 3 I С УУР С УДД 1 Однососудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА I А УУР А УДД 1 I А УУР А УДД 1 Двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА I В УУР В УДД 2 I С УУР С УДД 2 Поражение ствола ЛКА с низким баллом по шкале SYNTAX (0-22) I А УУР А УДД 1 I А УУР А УДД 1 Поражение ствола ЛКА со средним баллом по шкале SYNTAX (23–32) I А УУР А УДД 1 Iia А УУР А УДД 2 Поражение ствола ЛКА с высоким баллом по шкале SYNTAX (≥ 33) I А УУР А УДД 1 III В УУР А УДД 4 Трехсосудистое поражение с низким баллом по шкале SYNTAX (≤ 22) I А УУР А УДД 2 I А УУР А УДД 2 Трехсосудистое поражение со средним и высоким баллом по шкале SYNTAX (23) I А УУР А УДД 2 III А УУР А УДД 4 Трехсосудистое поражение при сахарном диабете c низким баллом по шкале SYNTAX (≤ 22) I А УУР А УДД 1 IIb А УДД 3 Трехсосудистое поражение при сахарном диабете со средним и высоким баллом по шкале SYNTAX (≥23) I А УУР А УДД 1 III А УУР А УДД 5 3.3 Иное лечение. Лечение рефрактерной стенокардии Рекомендации: ЕОК МЗ РФ В ряде случаев у пациентов с рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии и реваскуляризирующим вмешательствам стенокардией, с учётом низкого качества их жизни - для облегчения симптомов, рекомендуется рассмотреть возможность таких видов лечения, как: - Контрпульсация наружная - Эпидуральная спинномозговая электростимуляция (имплантация системы электростимуляции периферических нервов) IIb В УУР А УДД 2 Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия не рекомендуется при стабильной ИБС III С УУР С УДД 5 Трансмиокардиальная реваскуляризация не рекомендуется при стабильной ИБС III А УУР В УДД 2 К рефрактерной относят стенокардию, симптомы которой длятся более 3-х месяцев, при этом верифицирована преходящая ишемия миокарда, имеется тяжёлое поражение коронарного русла, и эти симптомы не удаётся контролировать путем усиления медикаментозной терапии за счёт добавления препаратов второй и третьей линии, коронарного шунтирования или стентирования, включая ЧКВ хронической полной коронарной окклюзии. 4. Реабилитация Трудоспособность больного со стабильной ИБС зависит от ФК стенокардии и СН, сопутствующих заболеваний, характера профессии. Пациентов со стабильной стенокардией I–II ФК без опасных нарушений сердечного ритма и проводимости можно направлять в местные кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты для проведения комплексной программы реабилитации. Пациентам со стенокардией III–IV ФК и тяжелыми сопутствующими заболеваниями санаторное лечение не рекомендуется. Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Трудоспособных пациентов с впервые установленным диагнозом стабильной ИБС, чья профессиональ- ная деятельность связана с тяжелым физическим трудом и потенциальным общественным риском (летчики, крановщики, водители общественного транспорта и т.п.), рекомендуется направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности. I С УУР С УДД 5 Пациентов со стенокардией III–IV ФК рекомендуется направлять на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности. I С УУР С УДД 5 Рекомендуется включение всех пациентов со стабильной ИБС, больных, перенесших ОКС, ЧКВ или КШ, в комплексные программы вторичной профилактики и реабилитации для повышения приверженности к лечению, изменения образа жизни и коррекции сердечно-сосудистых факторов риска. I А УУР А УДД 1 Для реализации программы реабилитации пациентов с ИБС, перенесших ОКС, ЧКВ или КШ, рекомендуется сформировать мультидисциплинарную команду специалистов (врачи-кардиологи, врачи-терапевты, врачи общей практики, врачи-диетологи, врачи-физиотерапевты, медицинские психологи, медицинские сестры). I А УУР В УДД 2 5. Профилактика Во время визитов проводят тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и биохимические исследования крови — в зависимости от клинической картины заболевания Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется диспансерное наблюдение врача-терапевта для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска ССО, направления на дополнительные исследования, санаторно- курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию. I С УУР С УДД 5 Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с неосложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача). IIa С УУР С УДД 5 Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с осложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-кардиолога. IIa С УУР С УДД 5 При появлении новых или обострении старых симптомов у пациентов со стабильной ИБС рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога. I С УУР С УДД 5 Для решения вопроса о направлении пациентов со стабильной ИБС на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ и на другие визуализирующие исследования рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога. I С УУР С УДД 5 Контрольные амбулаторные осмотры пациентов со стабильной ИБС рекомендуется проводить каждые 4–6 месяцев на первом году лечения врачу-терапевту или врачу-кардиологу (при наличии показаний для диспансерного наблюдения). I С УУР С УДД 5 5. Профилактика 5. Профилактика У пациентов с низким уровнем физической активности тренировочная программа должна быть максимально облегченной, с постепенным, по мере тренированности, увеличением нагрузки. Регулярные физические тренировки также помогают снизить избыточную массу тела, снизить повышенное АД. Перед тем, как рекомендовать тот или иной вид физической активности, врач должен получить результаты нагрузочного теста с определением функциональных возможностей больного. Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Регистрация электрокардиограммы в покое, Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 1 раз в год и дополнительно — при ухудшении течения стенокардии, появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость I С УУР С УДД 5 Мониторирование электрокардиографических данных с физической нагрузкой или любой визуализирующий ишемию стресс-метод (эхокардиография с физической нагрузкой, или эхокардиография с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами или Позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная, с функциональными пробами) рекомендуется проводить больным со стабильной ИБС при появлении новых или возобновлении прежних симптомов заболевания — после исключения нестабильности состояния для определения показаний к реваскуляризации миокарда I С УУР С УДД 5 Рекомендуется врачу-терапевту рассмотреть возможность повторного мониторирования электрокардиографических данных с физической нагрузкой не ранее, чем через два года после предыдущего исследования (кроме случаев изменения симптомов заболевания) для оценки эффективности назначенной терапии и определения показаний для реваскуляризации миокарда IIb С УУР С УДД 5 5. Профилактика Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Врачу-терапевту рекомендуется проводить вторичную профилактику ССО всем пациентам со стабильной ИБС после реваскуляризации миокарда, а также запланировать их контрольный визит к врачу после выписки из стационара в течение 3 дней I А УУР С УДД 5 Всем трудоспособным пациентам с диагнозом стабильной ИБС после реваскуляризации миокарда рекомендуется советовать возвращение к своей работе и прежнему уровню полноценной деятельности для улучшения качества жизни пациента. При возобновлении симптомов рекомендовать немедленно обращаться к врачу I С УУР С УДД 5 После реваскуляризации миокарда всем пациентам с ИБС рекомендуется антитромботическая терапия (обычно использование АСК) на неопределенно долгое время для профилактики ССО I А УУР С УДД 5 Всем пациентам после планового ЧКВ с имплантацией стента для коронарных артерий металлический непокрытый рекомендуется двойная антитромботическая терапия в течение как минимум одного месяца для профилактики тромбоза стента для коронарных артерий I А УУР С УДД 5 Всем пациентам после планового ЧКВ с имплантацией стента для коронарных артерий, выделяющего лекарственное средство, рекомендуется двойная терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов в течение 6 месяцев для профилактики тромбоза стента для коронарных артерий I В УУР С УДД 5 5. Профилактика Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Всем пациентам с ИБС при высоком риске ишемических осложнений после реваскуляризации (тромбоз стента для коронарных артерий, рецидив ОКС, ИМ в анамнезе) и низком риске кровотечений рекомендуется рассмотреть возможность назначения двойной антитромботической терапии в течение более 12 месяцев для профилактики ССО IIb В УУР С УДД 5 Всем пациентам с ИБС при высоком риске кровотечений, или при сопутствующей терапии антикоагулянтами, рекомендуется рассмотреть возможность назначения двойной терапиия ингибиторами агрегации тромбоцитов в течение 1–3 месяцев после реваскуляризации миокарда для профилактики развития больших и жизнеугорожающих кровотечений IIb С УУР С УДД 5 Всем пациентам с ИБС при возобновлении стенокардии после реваскуляризации миокарда рекомендуется провести стресс-методы визуализации для подтверждения наличия ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или эхокардиография с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная, с функциональными пробами) I С УУР С УДД 5 Всем пациентам с ИБС при низком риске ССО (например, ишемия <5% миокарда по данным стресс-визуализации c помощью сцинтиграфии миокарда) для улучшения прогноза и профилактики приступов стенокардии рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия, описанная выше в разделе «Лечение» I С УУР С УДД 5 Всем пациентам с ИБС при высоком риске ССО (например, ишемия >10% миокарда по данным стресс- визуализации) рекомендуется провести КАГ для выявления показаний к реваскуляризации миокарда I С УУР С УДД 5 5. Профилактика Рекомендации: ЕОК МЗ РФ У некоторых пациентов после ЧКВ высокого риска (например, при стентировании ствола левой КА) рекомендуется провести контрольную КАГ через 3–12 месяцев после вмешательства для контроля состояния стента для коронарных артерий, исключения рестеноза/тромбоза и определения показаний для возможного повторного вмешательства IIb С УУР С УДД 5 Повсеместное проведение контрольной КАГ в ранние и поздние сроки после ЧКВ, в отсутствие рецидивирования клинической симптоматики не рекомендуется III С УУР С 5 Трудоспособным пациентам со стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водители, крановщики, пилоты и пр.), после реваскуляризации миокарда рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией (эхокардиография с физической нагрузкой, или эхокардиография с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная, с функциональными пробами) в ранние сроки (через 4–6 месяцев) после выписки из стационара для исключения скрытой ишемии миокарда IIa С УУР С УДД 5 Пациентам с ИБС и сохраняющейся клиникой стенокардии любого ФК не рекомендуется участие в спортивных состязаниях и командных играх III С УУР С УДД 5 Всем больным, перенесшим ИМ, КШ и ЧКВ со стентированием КА, страдающим стенокардией, рекомендованы тренировки умеренной интенсивности [ходьба, велосипед реабилитационный (велотренажер)] 3 раза в неделю продолжительностью до 30 минут для улучшения качества жизни пациентов с ИБС IIa С УУР С УДД 5 Всем больным, перенесшим ИМ, КШ и ЧКВ со стентированием КА, страдающим стенокардией, рекомендованы тренировки умеренной интенсивности [ходьба, велосипед реабилитационный (велотренажер)] 3 раза в неделю продолжительностью до 30 минут для улучшения качества жизни пациентов с ИБС I С УУР С УДД 5 Организация медицинской помощи Показания для плановой̆ и экстренной госпитализации Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при сохранении высокого функционального класса стенокардии (III–IV ФК), несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение для проведения инвазивных исследований и/или реваскуляризации миокарда I С УУР С УДД 5 Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при декомпенсации явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе I С УУР С УДД 5 Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при возникновении значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца I С УУР С УДД 5 Всех пациентов с подозрением на впервые возникшую стенокардию или обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с подозрением на ОКС) рекомендуется экстренно госпитализировать, предпочтительно в стационар, где возможно инвазивное лечение I С УУР С УДД 5 На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение диагностических мероприятий, направленных на подтверждение или исключение диагноза ОКС, исключая сбор жалоб и анамнеза, осмотр, запись ЭКГ I С УУР С УДД 5 Пациентам с хронической ИБС вне обострения рекомендуется проходить лечение на амбулаторном этапе под наблюдением врача-терапевта или (при наличии показаний) врача-кардиолога I С УУР С УДД 5 Пациентам с ИБС вне обострения рекомендуется госпитализация в стационар или дневной стационар для проведения КАГ (а также ряда диагностических исследований во время проведения КАГ) и госпитализация в стационар для реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ) I С УУР С УДД 5 Организация медицинской помощи Показания к выписке пациента из стационара Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Пациентов с ИБС рекомендуется выписывать из стационара при условии клинической стабилизации состояния, после завершения оценки риска неблагоприятного исхода (включая проведение КАГ и/или неинвазивные стресс-тесты, перечисленные в разделе «Инструментальные диагностические исследования» в случаях, когда это показано) и реализации выбранной стратегии лечения. I С УУР С УДД 5 После исключения диагноза ОКС всех пациентов с ИБС рекомендуется выписать на амбулаторный этап лечения или перевести в профильное отделение при выявлении другого основного заболевания, требующего госпитализации. I С УУР С УДД 5 При подозрении на ОКС рекомендуется интенсивное наблюдение за пациентами с суточным прикроватным мониторированием жизненных функций и параметров, включая мониторирование ритма сердца, пока не будет подтверждено или отвергнуто наличие ОКС, не определен риск неблагоприятного исхода, не выбрана стратегия ведения пациента и исключены другие угрожающие жизни заболевания и осложнения. I С УУР В УДД 5 Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерий качества ЕОК МЗ РФ 1. Выполнено электрокардиографическое исследование. I С УУР С УДД 1 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый. I В УУР В УДД 1 3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический I В УУР В УДД 1 4. Выполнен анализ крови биохимический по оценке липидного спектра (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды). I С УУР С УДД 1 5. Выполнена эхокардиография. I В УУР В УДД 1 6. Выполнено дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий II С УУР С УДД 2 7. Выполнен один из неинвазивных нагрузочных тестов для верификации ишемии при условии отсутствия противопоказаний. IIb В УУР В УДД 3 8. Проведена терапия ацетилсалициловой кислотой** и гиполипидемическими средствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов к ангиотензину II. I А УУР А УДД 1 Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерий качества ЕОК МЗ РФ 9. Назначена терапия бета-адреноблокаторами и/или блокаторами медленных кальциевых каналов и/или органическими нитратами. I А УУР А УДД 1 10. Достигнуты рекомендованные целевые уровни Хс-ЛПНП <1,4 ммоль/л на фоне назначенной терапии HMG CoA редуктазы ингибиторами, если не были достигнуты, то проведена интенсификация терапии (максимально переносимая доза HMG CoA редуктазы ингибиторов, при недостаточном эффекте — добавлен эзетимиб). При непереносимости статинов назначен эзетимиб. I В УУР В УДД 1 11. Своевременно выполнены коронарография и хирургическое лечение (реваскуляризация миокарда при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии). I С УУР С УДД 1 12. Проведен повторный осмотр пациента и оценка эффективности терапии не более чем через 6 мес. от момента постановки диагноза ИБС. III С УУР С УДД 5 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! |