Клинический анализ мокроты и бронхо-альвеолярной жидкости. Клинический анализ мокроты и бронхоальвеолярной жидкости
 Скачать 147 Kb.
|
Клинический анализ мокроты и бронхо-альвеолярной жидкостиИ.А. Новикова МокротаЭто патологическое отделяемое, выделяющееся с кашлем из органов дыхания при их заболеваниях. Главные компоненты мокроты: слизь, серозная жидкость, клеточные элементы крови и дыхательных путей, фибрин, микробная флора. Цель исследования мокроты: установить характер, локализацию, этиологию патологического процесса. Требования к получению материалаСбор материала: утро, после туалета полости рта. Получают мокроту путем откашливания, а не отхаркивания – в чистую сухую стеклянную широкогорлую банку или чашку Петри (в специализированных стационарах – в специальную плевательницу – градуированные стеклянные баночки с герметически закрывающимися крышками). Материал доставляют сразу, хранение нежелательно. Особенности работы с мокротойС мокротой работают как с заразным материалом: Чашки с материалом не взбалтывать во избежание образования инфицирующих аэрозолей. Готовить и окрашивать препараты необходимо в вытяжном шкафу. Все манипуляции выполнять на специальном лотке (дезинфекция каждый день огнем либо хлорамином). Столы смачивать дезраствором на 6 часов, а затем промывать теплым содовым раствором. По окончании работы остатки мокроты слить в специальную посуду и обеззаразить сухой хлорной известью в соотношении 1:5 в течение 1 часа. Микроскоп протереть 700 спиртом. Клинический анализ мокротыопределение физических свойств микроскопия нативного материала и окрашенных мазков бактериоскопия. Физические свойства мокротыКоличество мокроты – определяется в мерной стеклянной посуде. Небольшое - при острых воспалительных заболеваниях бронхов и легких. Большое (200-300 мл) - из полостей в легочной ткани. Расслоение мокроты при стоянии (следствие разницы в относительной плотности составных частей): на 3 слоя – пенистый, серозный, гнойный - при гнилостном бронхите, гангрене легких, бронхоэктазах. на 2 слоя - серозный, гнойный - при абсцессе легкого: верхний – серозный. Физические свойства мокроты (продолжение). Цвет мокротыОпределяют, располагая чашку с мокротой на белом фоне. Варианты: Слизистая и серозная бесцветная или беловато-серая. Гнойная- зеленовато-желтая. Разные оттенки красного - при появлении крови. Ржавая - при крупозной пневмонии, туберкулезе легких с распадом, инфаркте легкого. Физические свойства мокроты (продолжение). Консистенция. Запах.Консистенцию определяют с помощью препаровальной иглы над чашкой Петри. Варианты: Мокрота почти вся тянется за иглой - консистенция тягучая (гной). Тянется в виде толстой нити – вязкая (слизь, гной). Тянется в виде тонкой и быстроотрывающейся нити - умеренно вязкая (слизь, гной). Не приподнимается над чашкой – студенистая (примесь фибрина). полужидкая и жидкая консистенция (серозная). Запаха обычно не имеет. Зловонный, гнилостный при задержке в бронхах и при распаде легочной ткани. Определяется при осмотре, зависит от соотношения различных компонентов: слизистая слизисто-гнойная серозная кровянисто-слизистая и т д. Преобладающий субстрат ставят на первое место. Дополнительные признаки при осмотре мокроты: Наличие патологических примесей (кусочки ткани при распаде злокачественной опухоли, рисовидные зерна при туберкулезе) спирали Куршмана (плотные извитые нити - при бронхиальной астме) пробки Дитриха — небольшие беловато-сероватые комочки, при раздавливании издающие зловонный запах - при хроническом абсцессе, бронхоэктатической болезни. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. друзы актиномицетов - желтоватые зернышки в виде крупы — при актиномикозе Микроскопия мокротыВключает изучение нативных и окрашенных препаратов. Подготовка к исследованию: Узким шпателем или иглой выбрать кусочек величиной с булавочную головку →на предметное стекло, накрыть покровным стеклом (материал не должен выходить за пределы покровного стекла). Микроскопия: под малым увеличением (7х8) – обнаружение элементов, встречающихся в мокроте в небольшом количестве (эластические волокна, спирали Куршмана и т.д.) под большим (7х40) - детальное исследование мазка. При необходимости окрашивания покровное стекло сдвигают, отмечают на предметном интересующее место, затем препарат высушивают и окрашивают. N.B! Необходимо исследовать все частицы, отличающиеся от фона мокроты. Элементы нативного препарата мокротыклетки волокнистые образования кристаллические образования Клеточные элементы нативного препарата мокротыЭпителиальные клетки Плоский эпителий – из полости рта. Единичный встречается всегда. Большое количество - примесь слюны. Диагностического значения не имеет. Цилиндрический мерцательный эпителий — эпителий слизистой оболочки бронхов и трахеи — в больших количествах при бронхиальной астме и остром бронхите. Клеточные элементы нативного препарата мокроты (продолжение)Лейкоциты —встречаются в любой мокроте. В слизистой мокроте - едининичные, а в гнойной -сплошь покрывают поле зрения. Эритроциты — единичные в любой мокроте, в большом количестве в кровянистой мокроте при застое, инфаркте легких. Альвеолярные макрофаги — при бронхитах, пневмониях и профессиональных заболеваниях легких (пылевые клетки - кониофаги), застойных явлениях в легких (сидерофаги – Мф, содержащие гемосидерин, определяют реакцией на берлинскую лазурь). пороках сердца. Опухолевые клетки попадают в мокроту при распаде опухоли в бронхах. Волокнистые образования в нативном препарате мокротыЭластические волокна – элементы соединительной ткани. Следствие деструкции ткани. Имеют вид извитых, блестящих, тонких волокон. Обнаруживаются при туберкулезе, абсцессе, гангрене, новообразованиях. Обызвествленные эластические волокна – грубые, толстые, пропитанные солями палочковидные образования - при распаде петрифицированного туберкулезного очага. Спирали Куршмана –образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Появляются при БА, бронхитах, иногда при опухолях легкого, сдавливающих бронхи. Кристаллические образования в нативном препарате мокротыКристаллы Шарко-Лейдена – образуются из распадающихся эозинофилов. Для выявления необходимо выдерживание мокроты в течение 24 часов. Встречаются при БА (и на высоте приступа и в межприступном периоде)., при глистных поражениях легких. Кристаллы гематоидина – продукт распада гемоглобина. Образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани. Кристаллы холестерина – образуются при распаде жироперерожденных клеток, при задержке мокроты в полостях - при туберкулезе, новообразованиях, абсцессе. Тетрада Эрлиха – обызвествленный детрит, обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, микобактерии туберкулеза – при распаде обызвествленного первичного туберкулезного очага. Окрашенные препараты мокротыПриготовление: При необходимости окрашивания покровное стекло после микроскопии нативного препарата сдвигают, отмечают на предметном стекле интересующее место, затем препарат высушивают, окрашивают по Романовскому или Папенгейму. Окрашенные препараты мокроты (продолжение)Элементы окрашенных препаратов: Нейтрофилы составляют основную массу лейкоцитов в окрашенном мазке. Могут быть дегенеративные - в гнойной мокроте. Эозинофилы отдельные или скоплениями, сособенно при БА. Лимфоциты единичные. Гистиоциты встречаются постоянно в различных количествах. Эпителиоидные клетки - клетки туберкулезной гранулемы - при туберкулезе, саркоидозе. Клетки Пирогова-Ланхганса – гигантские многоядерные клетки, входят в состав туберкулезной гранулемы. В мокроте встречаются редко. Плоский эпителий, эпителий бронхов, реснитчатые клетки, бокаловидные клетки – единичные. Бактериоскопическое исследование мокротымикроскопия препаратов, окрашенных по Циль-Нильсену - для выявления микобактерий туберкулеза микроскопия препаратов, окрашенных по Граму - для изучения микрофлоры мокроты (стрептококки, стафилококки и т.д.). Исследование мокроты на микобактерии туберкулезаТри пробы мокроты: 1-через 1-2 часа после сна (под наблюдением медицинского работника). 2 – в тот же день через несколько часов после взятия первой пробы. 3- утром следующего дня. Необходимое количество материала - 3-5 мл мокроты, мокроту откашливать из глубоких отделов легких! Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (продолжение)Подготовка препаратов: Выбрать плотные гнойные частицы мокроты из 4-6 разных мест, распределить по предметному стеклу тонким слоем (или растереть комочки между двумя предметными стеклами). Высушить на воздухе 15-30 мин, фиксировать над пламенем спиртовки. Основные ошибки – слишком толстые препараты, плохая фиксация, фиксация плохо высушенных мазков, слишком длительная фиксация (обугливание мазков). Окраска по Циль-Нильсену и микроскопияМетодика окрашивания (инструкция МЗ РБ): на мазки – фильтровальная бумага, сверху карболовый фуксин Циля → медленно нагреть над пламенем спиртовки до появления пара (но не закипания!) → выдержать 5 мин при комнатной температруе→ удалить фильтровальную бумагу → ополоснуть стекло под проточной водой до полного удаления краски → обработать 25% раствором серной кислоты до полного отхождения краски → смыть → фиксировать 960 этиловым спиртом 5 мин → промыть водой → докрасить 0,3% водным раствором метиленового синего 60 сек →промыть, высушить, микроскопировать. Окраска по Циль-Нильсену и микроскопия (продолжение)Микроскопия: Просмотр не менее 100 полей зрения под иммерсией. Если не обнаружены – еще 100 полей. В сомнительных случаях – весь мазок. Микробактерии окрашиваются в красный цвет (тонкие, слегка изогнутые палочки), остальные элементы мокроты и бактерии – в синий. Подсчитывают количество на 100 полей. Выражение результата бактериоскопииНет – 0 1-9 на 100 полей – указать число 10-99 –на 100 полей ------------- + 1-10 на 1 поле --------------------++ более 10 на 1 поле --------------+++ После просмотра мазки обрабатывают толуолом или ксилолом для удаления иммерсионного масла. Мазки с обнаруженными микобактериями туберкулеза хранят в течение года. Исследование мокроты методом флотацииМетод накопления (флотации) – метод Поттенджера - применяется при подозрении на туберкулезный процесс в легких после трехкратного отрицательного исследования мокроты на микобактерии туберкулеза обычным способом. Методика - мокроту обрабатывают ксилолом или бензолом, встряхивают → возбудитель в связи с гидрофобностью всплывает с пеной →из пены готовят мазок и окрашивают по Цилю-Нильсену. Микроскопия препаратов мокроты, окрашенных по ГраммуИспользуется для выявления другой бактериальной флоры в мазке. Грамположительные бактерии (стрептококки, стафилококки, пневмококки, дифтерийные палочки и др.) – фиолетового цвета. Грам-отрицательные (диплобациллы Фридлендера - пневмобациллы, палочки брюшного тифа, катаральные микрококки и т.д.) – красного цвета. Стрептококки (в виде цепочек), стафилококки (грозди винограда) – при гнойных заболеваниях легких. Пневмобациллы – при пневмониях и других легочных заболеваниях. Пневмококки – возбудители крупозного воспаления легких. Исследование по Граму имеет ориентировочное значение – далее следует делать посев. Мокрота при различных заболеванияхБронхит Слизисто-гнойная или гнойно-слизистая. Небольшое количество лейкоцитов, единичные эритроциты. В значительном количестве клетки эпителия бронхов. При хроническом – с дегенеративными изменениями. БА Мокрота скудная, слизистая, вязкая, бесцветная. Много эозинофилов, единичные эритроциты, клетки эпителия бронхов, разное количество лейкоцитов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. Абсцесс легкого Мокроты много (при прорыве в бронх), при стоянии расслаивается на 2 слоя. Микроскопия – лейкоциты, эритроциты, фибрин, эластические волокна (признак деструкции ткани легкого), кристаллы гематоидина, микробная флора. Гангрена легкого Мокроты много с гнилостным запахом, расслаивается на 3 слоя. Микроскопия – много лейкоцитов в стадии распада, эластические волокна, кристаллы гематоидина. Бронхоэктатическая болезнь Мокроты много по утрам (переход из лежачего положения), чаще гнойного характера, иногда с гнилостным запахом. Небольшое количество лейкоцитов, единичные эритроциты, пробки Дитриха. Эластических волокон не содержит. Мокрота при различных заболеваниях(продолжение)Туберкулез в начальной стадии: мокроты мало – слизистая, вязкая с примесью отдельных гнойных комочков. Лейкоцитов и альвеолярного эпителия мало. Микобактерий может на быть. в поздней стадии – обызвествленные эластические волокна, признаки казеозного распада (крошковатые белые массы), кристаллы холестерина, микобактерии. Рак легкого Наиболее часто плоскоклеточный (45-60%), недифференцированный (20-40%), аденокарцинома (9-12%). В мокроте – клеточные элементы рака со слизью, гноем, кровью, комплексы атипичных клеток с признаками злокачественности. Общеклиническое исследование бронхиального и бронхоальвеолярного смываБронхиальный смыв: с помощью фибробронхоскопа вводят в просвет бронха 50 мл изотонического раствора хлористого натрия с последующей аспирацией. Бронхоаьвеолярный смыв: с помощью фибробронхоскопа катетер продвигают на 6-7 см внутрь сегментарного бронха, дробно вводя 4 порции по 50 мл изотонического раствора хлористого натрия с последующей аспирацией. Эти смешанные порции – бронхоальвеолярный смыв. Состав бронхиального смыва в норме
Состав бронхоальвеолярного смыва в норме
Клинико-диагностическое значение исследования БС и БАС
Показания: оценка уровня и характера воспаления в трахеобронхиальном дереве. Клинические возможности: Установление характера и оценка динамики эндобронхита Оценка динамики альвеолитаДифференциальная диагностика неспецифической легочной патологии
Условные обозначения: БА – бронхиальная астма; ЭП – эозинофильная пневмония; ГП – гиперчувствительный пневмонит; С – саркоидоз; ИФА – идиопатический фиброзирующий альвеолит; ХБ – хронический бронхит БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!! |