Клинический диагноз Эссенциальная артериальная гипертензия 3 степени, риск Сопутсвующий Ожирение 1 степени, алиментарноконституционального генеза
 Скачать 52.25 Kb.
|
 АО « Медицинский Университет Астана»Кафедра внутренних болезней История болезниКлинический диагноз Эссенциальная артериальная гипертензия 3 степени, риск 3. Сопутсвующий: Ожирение 1 степени, алиментарно-конституционального генеза. Интерн: Кенбаев Е.К 738 группа ВБ Преподаватель: Садыкова Д. З. Астана 2018 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
ЖалобыБольной предъявляет следующие жалобы: на повышение артериального давления при психоэмоциональном нагрузках с максимальными цифрами 190/100 мм.рт.ст сопровождающееся головной болью в затылочной области, головокружением, мельканием мушек перед глазами, общей слабостью. Anamnesis morbiСо слов пациента впервые повышения АД с цифрами 140/90 мм.рт.ст было зафиксировано в 2012году на профосмотре при призыве в армию. При этом самочувствие пациента не страдало, жалоб не предъявлял. Лечение не принимал. В последующем по программе АГ не обследован. При очередном профосмотре было зафиксировано повышение АД до 190/100 мм.рт.ст сопровождающееся с вышеуказанными жалобами. Было назначено лечение гипотензивная терапия Престариум 5мг, без должного эффекта. Текущая госпитализация в плановом порядке в отделение кардиологии,с целью дообследования и решения дальнейшей тактики ведения. Anamnesis vitaeРодился в г. Целиноград, рос и развивался согласно возрасту. Больной большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнения и стрессовые ситуации отмечает регулярно в связи с профессиональной деятельностью. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные.Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.Аллергических реакций на продукты питания, средства бытовой химии, лекарственные препараты не отмечал. Гемотрансфузии: отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголь – употребляет эпизодически.Наследственность: не отягощена. Status praesensСознание ясное, положение активное. Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое,эпигастральный угол 100гр., рост- 170 см, вес- 101 кг. ИМТ-34.9 кг/м2.Температура тела-36,6*C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски,чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена в области живота, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, суставы при осмотре без особенностей. Система дыханияОсмотр: Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки гиперстеническая, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, ширина межреберных промежутков умеренная, ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Грудная клетка симметрична. Дыхание: брюшной тип дыхания, ЧДД 20 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Пальпация: Эластичность грудной клетки: эластичность сохранена Определение голосового дрожания: голосовое дрожание не изменено. При топографической перкуссии: Нижние границы легких.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки выявляется ясный легочной звук. Аускультация: При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.Осмотр: При осмотре область сердца не изменена .Видимая пульсация отсутствует. Крупные сосуды шеи не изменены Пальпация: Верхушечный толчок располагается в 5 межреберье по среднеключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный толчок не определяется. ЧСС 78 уд в минуту. Перкуссия: Относительная тупость сердца : правая граница сердца- 4 межреберье. На 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница сердца –по срединно-ключичной линии на уровне V межреберья. Верхняя граница -нижний край III ребра. Аускультация: При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78в минуту. Артериальное давление-140/90 мм.рт.ст Система пищеварения.При осмотре полости рта слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Слизистая оболочка без изменений. Зев не гиперемирован, обычной окраски. Слюнные железы безболезненны, не увеличены. При осмотре: живот не вздут, округлой формы, симметричен, мягкий, безболезненный. Эпигастральной пульсации, венозной сети, видимой перистальтики не обнаруживается. При поверхностной пальпации мягкий, безболзненный, отёчности, грыжевых выпячиваний не выявлено. Симптомов раздражения брюшины нет. Глубокая пальпация: 1)Сигмовидная кишка-диаметр 1 см,подвижная, безболезненная,гладкая,цилиндрической формы, не урчит. 2) Слепая кишка-диаметр- 4 см,мягкой консистенции,безболезненна,урчит,гладкая,цилиндрической формы,подвижная. 3)Восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки-диаметр- 2 см,безболезненный,гладкий,туго-эластической консистенции,подвижный,не урчит. 4)поперечноободочный отдел- не пальпируется. Печень при пальпации у края реберной дуги, безболезненная, гладкая, край закруглен. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии: 10 см По передней срединной линии: 8 см По левой реберной дуге: 7 см Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна. При перкуссии длинник – 7 см., поперечник – 6 см. Стул регулярный. Нижняя граница желудка расположена на 2 см выше пупка по средней линии. Мочеполовая система.При осмотре поясничной области гиперемии и отечности не наблюдается. Пальпация: почки при вертикальном и горизонтальном положении не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Нейропсихическое состояние и органы чувств.Сознание ясное, речь внятная, ориентируется в месте, пространстве и времени. Сон не нарушен. Память и внимание не нарушены. Зрение сохранено, зрачки D=S. Слух сохранен. Обоняние, вкус сохранены. Тонус мышц сохранен. Нарушения чувствительности нет. Менингеальных, патологических стопных знаков нет. Функция тазовых органов не нарушена. Парезов, параличей нет. При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. В позе Ромберга устойчива, пальце-носовую пробу выполняет. На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни и объективного осмотра выделяем следующие синдромы: 1. Синдром артериальной гипертензии: повышение артериального давления с максимальным подъемом до 190/100мм.рт.ст. Предрасполагающие факторы: Ожирение 1 степени по абдоминальному типу, малоподвижный образ жизни, регулярные стрессовые ситуации. Из Объективных данных:АД 140/90мм.рт.ст 2.Церебральный синдром: жалобы на головной боль в затылочной области, головокружением, мельканием мушек перед глазами при подъемах артериального давления. Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования. План обследования:
Результаты обследования1.ОАК от 09.10.2018гГемоглобин 159 г\л Эритроциты 6.08 х 10^12/л Лейкоциты 8.6 х 10^9/л Тромбоциты 313 х 10^9/л СОЭ 3мм\ч Заключение: анализ крови без особенностей. 2.Анализ мочи от 09.10.2018Цвет светло-желтый Прозрачность прозрачная Удельный вес 1017 Реакция кислая Белок не обнаружены Глюкоза отрицательая Плоский эпителий 0 0 1вп/з Лейкоциты 0 0 1 вп/з Заключение: анализ мочи в пределах нормы. 3.Биохимический анализ крови от 09.10.2018г Глюкоза 5.3 ммоль/л мочевина 4,8ммоль/л креатинин 88.8 мкмоль/л. Мочевая кислота – 280,3 ммоль/л билирубин общий 19.2.мкмоль/л прямой билирубин 3мкмол/л Холестерин- 6.4 ммоль/л. Триглицериды – 2,9 ммоль/л АLT 38,3 IU/L AST 29,0 IU/L Интерпретация БАК: гиперхолистеринемия, триглицеридемия. 4.Анализ крои на содержание гормонов ТТГ – нет реактива Общий Т3 – 7.04 pmol/L Общий Т4 – нет реактива Аутоантитела к тиреоглобулину – нет реактива Пролактин – 216 мМе/Л Кортизол – 295 нмоль/л АКТГ – нет реактива Заключение: содержание общий Т3, кортизола и пролактина в пределах нормы. 5.ЭКГ от 08.10.18гРитм синусовый, ЧСС 85 уд в мин. ЭОС отклонено влево 6.ЭхоКГ от 10.10.18г Вес 101 кг, рост 170 см Поверхность тела 2.11м2 Измерения М/В: КДР лж 49 мм, КСР лж 34 мм. МЖП 15 мм, ЗСЛЖ 11мм, ЛП 39 мм Biplane (4-х кам): КДО 115мл, КСО 34 мл, ФВ — 68% Измерения Доплер: МК: ПИК PG 3мм.рт.ст. V max 0,9м/сек АОК: ПИК PG 6мм.рт.ст. V max 1,2м/сек КЛА: ПИК PG 2мм.рт.ст. V max 0,8м/сек Тр.кл: ПИК PG 2мм.рт.ст. V max 0,7м/сек Давление в легочной артерии: 19mmHg, ПЖ: 28 Апикальная 4-кам поз: ПП: объем 37 мм ПЖ S=16см2 ЛП: объем =48мл НВП 17мм спадается на вдохе более 50% Масса МЛЖ 257гр Индекс ММЛЖ 121г/м2 Степень регургитации: КЛА +, Тр.к +, Лёг.арт D бифуркации 22мм АО(фк) АО (наур.син.Вальсальвы) 35мм. Расхождение створок АОК 20мм Восходящий отд.АО 34мм. Диас.ф-ияЛЖ: VE 0,9м/с, VA 0,5м/с, VE/VA 1,6 Клапаны сердца: Мкл б/о, Ао кл б/о, ТКл б/о, КлЛА б/о. Особенности исследования: Аорта незначительно уплотнена, нормальных размеров (инд.о=16мм/м2). Перикард без особенностей. Локальная сократимость по сегментам: не нарушена. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Зоны асинергии не выявлены. Заключение: незначительно уплотнена, нормальных размеров (инд.о=16мм/м2) Полости сердца не увеличены. Клапанный аппарат без особенностей. Зон гипокинеза не выявлено. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ=68%. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. ИММЛЖ=121г/м2. СМАД Проведено в стационарных условиях на протяжении 23 час.02 мин с наличием физических и эмоциональных нагрузок, на фоне антигипертензивной терапии. Сон в ночные часы удовлетворительный. Анализ проведен без учета эффекта «привыкания». В дневные часы: среднее значение АД 131/86 мм.рт.ст. Показатели нагрузки давлением ( индекс времени, индекс измерений) для АД повышены. Значения показателей вариабельности для САД в пределах нормы, для ДАД повышены. В ночные часы: среднее значение АД 116/74 мм.рт.ст. Показатели нагрузки давлением ( индекс времени, индекс измерений) для АД повышены. Значения показателей вариабельности для САД в пределах нормы, для ДАД повышены. Среднее суточное значение АД 129/83 мм.рт.ст. Среднее суточное значение пульсового АД в пределах нормы. Суточный индекс для АД – «оптимальная степень ночного снижения АД» - «dipper». Величина утреннего подъема: для САД в пределах нормы, ДАД повышена. Скорость утреннего подъема АД повышена. Обращает внимание: а) эпизоды повышения АД в течении суток с максимальным значением до 159/92 мм.рт.ст. в 20:35 ч (из дневника наблюдения – жалобы на головные боли), б) пограничные значения для диастолического АД в дневные часы. Заключение: По СМАД в течении суток зарегистрирована мягкая систолическая и умеренная диастолическая артериальная гипертензия. 9.Осмотр глазного дна Заключение: Ангиопатия сетчатки OU. 10.УЗДГ сосудов почек Брюшная аорта на уровне почечных артерий –ЛСК 90см/сек. Правая почечная артерия – междолевые ЛСК 65см/сек, на уровне сегментарных артерий ЛСК 105 см/сек. На уровне ворот ЛСК 127см/сек. Левая почечная артерия – междолевые ЛСК 50см/сек, на уровне сегментарных артерий ЛСК 78 см/сек. На уровне ворот ЛСК 136см/сек. Заключение:Умеренное повышение ЛСК на уровне сегментарных артерий правой почки Обоснование клинического диагноза На основании жалоб, анамнеза жизни , лабораторных и инструментальных методах исследования, можно сформировать следующие синдромы: 1. Синдром артериальной гипертензии: Жалобы на повышение артериального давления с максимальным подъемом до 190/100мм.рт.ст. Анамнез заболевания: повышения АД с цифрами 140/90 мм.рт.ст было зафиксировано в 2012году на профосмотре при призыве в армию.Анамнез жизни: предраспалагающие факторы: малоподвижный образ жизни, регулярные стрессовые ситуации. Из Объективных данных: Ожирение 1степени. ИМТ 34.9. АД 140/90мм.рт.ст. Наличие поражения органов мишеней – ангиопатия сосудов сетчатки. 2.Церебральный синдром: жалобы на головной боль в затылочной области, головокружением, мельканием мушек перед глазами при подъемах артериального давления. Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования. 3.Метаболический синдром: Ожирение 1 степени по абдоминальному типу, дислипидемия (ХС 6.4 ммоль/л,) Повышение уровня АД до 190/100 мм.рт.ст. Ведущий синдром – синдром Артериальной гипертензии
На основании вышеизложенного, выставляется следующий клинический диагноз: Клинический диагноз.На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемого больного и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:
Эссенциальная артериальная гипертензия — т. к. имеет место повышене давления до190/100 мм.рт.ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области, головокружением, мельканием мушек перед глазами.Наличием предрасполагающих факторов риска к артериальной гипертензии: дислипидемия, ожирение 1 степени, гиподинамия, частые стрессовые ситуации. Исключены возможные вторичные АГ в дифференциальной диагностике. 3 степени — т. к. повышение АД с максимальными цифрами до 190/100мм.рт.ст. риск 3— т.к у пациента степень АГ – 3; имеется факторы риска, такие как дислипидемия, ожирение и поражение органов мишеней – ангиопатия сосудов сетчатки. Лечение и профилактика.Цели лечения
Режим 2, стол 10. Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:
Лизиноприл 5 мг 1 раз в день Целевой уровень АД не ниже 120/70 мм.рт.ст
Амлодипин 5 мг по 1 таб в день
Аторвастатин (Аторис) 10 мг 1 раз в день (под контролем уровня холестерина и триглециридов. Целевой уровень холестерина <4ммоль/л, триглицеридов <1,7ммоль/л) Рекомендованно:
|