Клинический диагноз
 Скачать 122 Kb.
|
|
Учебная история болезни КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: геморрагический инсульт в бассейне ПСМ, медиальное кровоизлияние в правое полушарие. Левосторонний гемипарез. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. ГБ III степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет II тип, декомпенсация. ФИО Возраст 73 года Пол мужской Профессия столяр Адрес Дата поступления 02.12.207 Кем направлен на скорой помощи Диагноз при поступлении : ОНМК в бассейне правой средней мозговой артерии, атеросклероз сосудов головного мозга. Левосторонний гемипарез Клинический диагноз: геморрагический инсульт в бассейне ПСМ, медиальное кровоизлияние в правое полушарие. Левосторонний гемипарез. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. ГБ III степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет II тип, декомпенсация. Атеросклероз сосудов головного мозга Жалобы при поступлении: Слабость и отсутствие движений в левых конечностях. Anamnes morbi: Считает себя больным с 1993 года, когда во время проф осмотра были выявлены ГБ и сахарный диабет II типа. Больной принимал энам и глибенкламид. Остро заболел 1 декабря 2007 года, когда, сидя в гостях, пытаясь взять стакан больной отметил слабость и отсутствие движений в левой руке. В течение этого дня за помощью не обращался, лекарственных препаратов не принимал. Ночью 2 декабря больной вызвал скорую помощь, так как со слов пациента «отнялась нога». По приезду скорой АД было 180/110. Больной доставлен был в неврологическое отделение Anamnes vitae: Родился в, 14 ребенком в семье. Физически и умственно развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. Закончил 10 классов. По окончании школы работал шофером, столяром. В данный момент пенсионер, подрабатывает сторожем. Перенесённые заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ветрянка Аллергологический и трансфузионный анамнез: не отягощены. Наследственность: не отягощена Условия труда удовлетворительные. Бытовые условия удовлетворительные. Женат, 2-е детей. Status present: Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение пассивное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, вес соответствует росту. Температура тела нормальная. Кожные покровы телесного цвета, чистые, без высыпаний, умеренно влажные. Слизистые оболочки розового цвета без высыпаний. Язык обложенный. Миндалины не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатические узлы не увеличены. Степень развития мускулатуры нормальная. Мышечный тонус повышен в левой руке и ноге, справа в норме. При пальпации мышцы безболезненны. Кости без деформации, при пальпации безболезненны. Суставы без деформации. Пассивные движения безболезненные, сохранены в полном объеме. Органы дыхания. Осмотр. Дыхание через нос свободное, голос сохранён, тип дыхания - смешанный. Нормостенический тип грудной клетки: эпигастральный угол равен 90, лопатки умеренно прилежат к телу, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ход рёбер косой. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Пальпация. Поверхностная пальпация безболезненна, паравертебральные точки интактны, при пальпации безболезненны. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание определяется с одинаковой силой в симметричных точках грудной клетки. Сравнительная перкуссия. Над симметричными точками лёгочной ткани определяется ясный лёгочный звук. Топографическая перкуссия. Нижние границы правого лёгкого. По 1. parasternalis - 5 межреберье; По 1. medioclavicularis - 6 ребро; По 1. axillaries anterior - 7 ребро; По 1. axillaries media - 8 ребро; По 1. axillaries posterior - 9 ребро; По 1. scapularis - 10 ребро; По 1 paravertebralis - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка. Нижние границы левого лёгкого. По 1. parasternalis - 4 ребро; По 1. medioclavicularis - 6 ребро; По 1. axillaries anterior - 7 ребро; По 1. axillaries media - 8 ребро; По 1. axillaries posterior - 9 ребро; По 1. scapularis - 10 ребро; По 1 paravertebralis - на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка. Верхние границы лёгких. Спереди - на 3 см выше ключицы; Сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Аускультация Над всеми аускультативными точками: над- и подключичные ямки, 2 межреберье, ямка Марингейма, 3 и 4 межреберье в подмышечной впадине, «тревожная зона», межлопаточное пространство, под лопатками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Сердечно-сосудистая система. Осмотр. Область сердца без деформаций, сердечный горб и верхушечный толчок визуально не определяются, симптом Мюссе и Квинке отрицательные. Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы. Пульс симметричный, ритмичный, 84 удара в минуту, умеренного напряжения и наполнения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий. Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости. Правая в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; Верхняя в 3 межреберье между l.sternalis et parasternalis sinistrae; Левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости. Правая по левому краю грудины; Верхняя на уровне 4 ребра; Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости. Границы сосудистого пучка располагаются по краям грудины, его поперечник составляет 6 см. Конфигурация сердца обычная. Аускулыпация. Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Соотношение тонов не изменено. Аускультативно определяется тахикардия. Отмечается акцент 2 тона над лёгочным стволом. Артериальное давление- 140X90 мм рт. ст. Органы пищеварения. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий. Печень не пальпируется. Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируются. Перкуссия. Границы абсолютной печёночной тупости: Верхняя граница: По 1. parasternalis - верхний край 6 ребра; По 1. medioclavicularis - на 6 ребре; По 1. axillaries anterior dextra - на 7 ребре. Нижняя граница: По 1. parasternalis - на 10 ребре; По 1. medioclavicularis - по нижнему правой дуги; По 1. axillaries anterior dextra - на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги; По 1. mediana anterior - на 3 - 6 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени: по правой среднеключичной линии 10 см., по передней срединой линии 8 см., по левой реберной дуге 7 см. Мочеполовая система. Осмотр. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпация. Мочеточниковые точки интактны, безболезненны. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный. Эндокринная система Осмотр. Область щитовидной железы без видимых изменений. Пальпация. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Нервная система Сознание возбужденное. Общемозговые симптомы: тошнота, системное головокружение. Менингиальные симптомы – симптом Кернига слева положительный, симтом Брудзинского . Ориентируется в месте, во времени нет. Кратковременная память не нарушена. Внимание сохранено. Речь . Черепные нервы: пара Обоняние не нарушено. 2пара Острота зрения снижена, близорукость. 3, 4, 6 пары Зрачки одинаковые, симметричные. Глазные щели одинаковой ширины, расположены симметрично. Сходящееся косоглазие. 5 пара Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Жевательные мышцы не напряжены. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы в норме. 7 пара носогубные складки складки сглажены слева, лобные складки равномерные. При наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз асимметрия не наблюдается. Слезоотделение в норме. Слюноотделение в норме. Вкусовая чувствительность языка в норме. 8 пара Слух снижен. Нистагма не наблюдается. 9-10 парыДисфагия, дизартрия, дисфония, назолалия, затруднения глотания жидкой и твердой пищи не наблюдаются. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки в норме. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Атрофия мышц языка и фибриллярные подергивания не выявляются. Мягкое небо подвижно с двух сторон.Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) в норме. Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс сохранены. 11 пара Напряжение и трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц в норме. 12 пара При высовывании язык дивеирует влево. Двигательные функции конечностей и туловища: Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышц определили Объем активных движений ограничен слева; пассивных движений сохранены в полном объеме. Проба Баре положительная слева. Мышечный тонус сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, пронаторов и супинаторов в норме справа, слева повышен. Симптом зубчатого колеса отрицательный. Шаткая походка. Акинезии, скованности, брадикинезии нет. Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами не нарушена. Симптом Ромберга отрицательный, при усложненной форме наблюдается пошатывание . Пальценосовая отрицательная, пяточно-коленная проба положительная. Адиадохокинеза нет. Асинергии Бабинского нет. Рефлексы. Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), коленные (L3-L4), ахилловы (S1-S2) сохранены, слабо выражены. Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8, средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12)отрицательные, подошвенный L5-S1 сохранены. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, конъюнктивальный, нёбный, глоточный в норме. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранены. Патологических рефлексов: пирамидных – Бабинского положительный; Оппенгейма, Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, патологических рефлексов на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского), защитных рефлексов, синкинезий, постуральных рефлексов нет. Псевдобульбарные рефлексы - ладонно-подбородочный, губной, хоботковый, подбородочный положительные, хватательный рефлекс (симптом Янишевского) нет. Чувствительность. Субъективные жалобы: парестезии нет. Поверхностная чувствительность, мышечно-суставная вибрационная сохранена. Сложная чувствительность (определение направления движения складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз) сохранена. Болезненности при движении в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому типам) сохранена. Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз сохранена. Точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), паравертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые отростки, точки по ходу седалищного нерва (Балле), бедренного нерва не болезненны. Болезненности нервных стволов нет. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича отрицательные. Вегетативная нервная система. Симптом Горнера отрицательный, Кожа нормального цвета, потоотделение в норме. Дермографизм не наблюдается. Трофика кожи не нарушена. Волосяной покров развит умеренно. Симптом Ашнера отрицательный Лабораторные исследования Лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторные исследования клинический и биохимический анализ крови кровь на RW анализ мочи Инструментальные исследования КТ головного мозга ЭХО-ЭГ УЗДГ МАГ ЭКГ Результаты исследования 1.Общий анализ крови. Гемоглобин---134 г\л (N- 130-140 г\л) Эритроциты---4,4 млн. в 1 мкл (N- 4,0-5,0 млн. в 1 мкл) Цветной показатель---0,9 (N- 0,85-1,05) Лейкоциты— 7700 в 1 мкл (N- 4000-9000 в 1 мкл) Эозинофилы—7 % (N- 0,5-5 %) Базофилы— 0 % (N- 0-1 %) Палочкоядерные---1 % (N- 1-6 %) Сегментоядерные--74 % (N- 47-72 %) Лимфоциты— 9 % (N- 19-37 %) Моноциты— 9 % (N- 3-11 %) СОЭ— 10мм\ч(Ш-10 мм\ч) 2.Биохимический анализ крови. Билирубин общий - 18,7 мкмоль/л (N- 8,55-20,52 мкмоль\л) Сахар - 11 ммоль/л (N- 4,4-6,6 ммоль\л) Общий белок - 64 ,3 г/л (N- 60-80 г\л) Общий холестерин - 5,12 ммоль/л (N- 3,9-5,2 ммоль\л) Альбумин - 40,4 Креатинин - 111 АсТ - 37 АлТ - 22 Фосфотаза - 20,6 Мочевина - 6,3 Прямой билирубин - 7,4 Альфа- амилаза - 52 3.Общий анализ мочи. Цвет - светло-желтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес - 1,017 Реакция рН = 5,0 Сахар – 1,5 Эритроциты - 1-2 в п.\з. Лейкоциты - 3-4 в п.\з. Эпителий - не обнаружен 4. Кровь на RW – 5.ЭКГ Ритм синусовый, ЭОС влево, признаки ГЛЖ, возможно ГЛП. 6.ЭХО-ЭГ MS-73,5 MD-73,5 TP-73,5 Заключение: смещение М-ЭЧО не зарегистрировано. Дополнительные ЭХО сигналы больше справа. 7.УЗДГ Заключение: атеросклероз ВСА, стеноз ВСА справа 50-60%. 8.КТ головного мозга В чечевицеобразном ядре гиперденсивный очаг. Расширено субарахноидальное пространство, лобно-височная область, межполушарное пространство, в передних отделах сильвиевых борозд, борозд большого полушария. Размеры очага 1,1*1*2,4 см, объем 0,8 мл. Срединные структуры не смещены. Желудочковая система расширена. Размеры боковых желудочков: передний рог – 1,3 см, тело – 1,4, задний рог -1,5 см. Заключение: кровоизлияние в правой гемисфере, дисциркуляторная энцефалопатия, гипертензионно – гидроцефальный синдром. 9.Окулист:Ангиопатия сосудов сетчатки, ретинопатия. Склероз и сужение сосудов сетчатки. Топический диагноз и его обоснование: Гемморагический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Диагноз поставлен на основании: 1.Жалоб: потеря сознания, головокружение, тошнота, слабость и снижение чувствительности в левой руке и ноге. 2.Анамнеза заболевания: гипертоническая болезнь III степени, артериальная гипертензия III стадии, риск 4, атеросклероз, сахарный диабет II тип, декомпенсация. З.Осмотра: левосторонний гемипарез, повышение мышечного тонуса по гемитипу слева, гиперрефлексия слева, положительный симптом Бабинского слева, гипестезия слева по гемитипу, левосторонняя гомонимная гемианопсия, статико-локомоторная атаксия; все это симптоматика говорит об инсульте в бассейне правой средней мозговой артерии. 4.Лабораторной диагностики: изменение глазного дна в виде ангиопатии и ретинопатии. Дифференциальный диагноз:
Дневник 16.05.2006 Головная боль. Слабость в левой руке и ноге. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и слизистые розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, экстрасистол, побочных шумов не выслушивается. АД 160U00 мм. рт. ст Неврологический статус: Левосторонний гемипарез, гемигипестезия слева. Повышенный тонус мышц слева. Гиперрефлексия слева. Положительный симптом Бабинского слева. 17.05.2006 Состояние средней тяжести, больной в сопоре. Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные. АД 150\95мм. рт. ст. Обследование неврологического статуса затруднено. 18.05.2006 Состояние средней тяжести, больной в сопоре. Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглу шенные. АД 150М00 мм. рт. ст. Обследование неврологического статуса затруднено. Лечение: Стол№> 15 Снижение АД. Rp.: Tabl. Enalaprili 0,01 N.20 D.S.IIo 1 таблетки 2 раза в день. 3. Снятие отека головного мозга Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10 ml D.t.d. №3 in ampull S. В/в, медленно, по 5-10 мл, развести в 20 мл 20% глюкозы Rp.: Tabl. Aminaloni 0,25 obd. N.200 D.S. По 2 таблетки З раза в день. Гемангиокоррекция Rp.:Sol. Trentali 2%-5 ml D.t.d. № 10 in ampull S. В/в медленно( в течении 90-180 мин.), предварительно развести 1 ампулу в 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы. Rp.: Tabl. Acidi acetylsalicylici 0,5 №10 D.S. По 1А таблетки в день. Нейропротекторы. Rp.: Sol. Emoxipini 3%-5 ml D.t.d. № 10 in ampull S. в/в капельно по 25-50 мг/сут, предворительно развести в 250 ml изотонического р-ра натрия хлорида. Rp.: Sol. Actovegini 20%- 250 ml D.S. в/в капельно Коррекция ОЦК раствором 5% глюкозы, физраствором, низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин) под контролем уровня калия в крови. Массаж на левую руку и ногу. Гимнастика. Прогноз: Клинический прогноз неблагоприятен. Прогноз в отношении трудоспособности неблагоприятен. Рекомендации к образу жизни: Избегать физических нагрузок, эмоциональных стрессов, регулярно принимать гипотензивные препараты. |