Клинический случай пациент с сахарным диабетом 2 типа Подготовил интерн 7-061 группы Кымбатов Рашид Паспортные данные - ФИО – Иванова М.М.
- ВОЗРАСТ 66 лет
Жалобы - на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, боль в правой ноге, постоянную, ноющую, давящую, ощущение жара в области стоп, снижение остроты зрения, периодическое чувство рези и болезненности в обоих глазах, повышение артериального давления максимально до 220/100 мм. рт.ст.
Анамнез заболевания - Состоит на диспансерном учете с Артериальной гипертонией с 2012 г.
- В 2010г. в ходе скринингового обследования было выявлено повышение уровня гликемии. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа, назначена базисная терапия. Пациентка терапию принимает регулярно, самокотроль гликемии ведет ( натощак 9,5 ммоль/л, после еды ч/з 2 часа 12,0 ммоль/л ),. Диету не соблюдает. Ежегодно получает профилактическое лечение стационаре.
Anamnesis morbi - Росла и развивалась соттветсвенно возрасту. Матиреально-бытовые условия: удовлетаорительные. Туберкулез Вирусные гепатиты, венерические заболевания: отрицает. Гемотрансфузии: отрицает.
- Аллергоанамнез: без особенности. Травмы, операции: отрицает. Вредные привычки: отрицает.
- Наследственность отягощена по СД по материнской линии
- В настоящий момент находится на пенсии по возрасту.
Объективный осмотр
- Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Повышенного питания. ПЖК распределена не равномерно. Вес 90 кг Рост 168 ИМТ 31,89 (Ожирение 1 степени)
- Кожные покровы бледные, чистые. На нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная. Отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв. Тургор кожи снижен, эластичность сохранена. Влажность умеренная.
- Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-суставная система без видимой патологии. В легких везикулярное дыхание. ЧД -16 в минуту. Перкуторно: легочный перкуторный звук. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 уд. в мин. АД на приеме 180 /103 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезнен, учавствует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» отрицательный. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
Назовите предварительный диагноз согласно классификации
Предварительный диагноз
- Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести декомпенсированный. Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности. АГ 3 риск 4 .
Какие осложнения возможны при данном заболевании?
С какими заболевания проводится дифференциальная диагностика при синдроме гипергликемии?
Дифференциальная диагностика
СД 1 типа
|
СД 2 типа
|
Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в моче)
|
Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
|
Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы
|
Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток
|
Низкий уровень ИРИ, С-пептида, высокий титр спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам
|
Повышенный уровень ИРИ, С-пептида в крови, отсутствие спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам
|
Какие лабораторные и инструментальные обследования вы назначите данному больному?
- ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови;
- Определение HbA1c.
- ЭКГ
- УЗДГ сосудов нижних конечностей
- Консультация офтальмолога
- электромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.
Диагностические исследования
- ЭКГ Ритм синусовый, ЭОС правограмма. ЧСС 70
- ОАК: лейкоциты – 4,7 x109/L, лимфоциты -2,4 эритроциты – 3,91 x1012/L, гемоглобин – 136 g/L, тромбоциты-212 х109 СОЭ – 20 мм/ч.
- ОАМ : цвет желтая, прозр. уд.вес -1019 , белок – отр г/л, плоский эпителий-0-1-0 ед в п/зр., лейкоциты – 1-0-0 ед в п/зр.
- БАК: АЛТ-16,4мккат/л, АСТ-19,5 мккат/л, глюкоза – 10,8 ммоль/л,билирубин-15,0 мкмоль/л., мочевина –6,6 ммоль/л, креатинин – 69,0 мкмоль/л, холестерин –7,1 ммоль/л. ЛПНП-3,5 ммоль/л.
- HbA1c-7,0%
- Ультразвуковое ангиосканирование артерий нижних конечностей + ЦК от 26.11.2020: узи признаки атеросклероза, фиброза Менкеберга (ангиопатия) артерий обеих нижних конечностей: стенозирование на всем протяении (гемодинамически значимое) ЗББА слева, ПББА справа, МБА с обеих сторон.
- Эндокринолог 12.10.2020 E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (Известное ранее хроническое заболевание), декомпенсированный, целевой уровень глик гем 7,0 % АГ 3 риск 4
- Офтальмолог 23.10.2020 Открытоугольная глаукома 1 «а» обоих глаз. Начальная катаракта обоих глаз. Диабето-гипертоническая ангиопатия обоих глаз.
Клинический диагноз - Сахарный диабет 2 типа стедней степени тяжести, декомпенсированный. Открытоугольная глаукома 1 «а» обоих глаз. Начальная катаракта обоих глаз. Диабето-гипертоническая ангиопатия обоих глаз. . Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности. Артериальная гипертензия 3, риск 4.
Лечение - форсига 10 мг 1 р/д (иНГЛТ-2, ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа.)
- Глюкофаж(Метформин-Бигуаниды) 850 мг 1 р /д
- Конкор(Бисопролол) 5 мг утром
- вальсакор 80 мг 2/р в сутки
Какие дополнительные методы лечения и рекондации вы можете порекомендовать данному пациенту?
Лечение согластно протоколу диагностики и лечения МЗ РК - Стол №9
- Избегать стрессовых ситуаций, переохлаждений
- Дозированные физические нагрузки
- Посещение школы здоровья
- Гигиена стоп
- Ацетилсалициловая кислота 75мг по 1таб вечером
- Аторвастатин 5 мг вечером 3 месяца с последующим контролем холестерина
- Форсига 10 мг 1 р/д
- Глюкофаж(Метформин) 850 мг 1 р /д
- Конкор(Бисопролол) 5 мг утром
- вальсакор 80 мг 2/р в сутки
Диета № 9 - Химический состав стола №9:
- белки 80-90 г (55% животные);
- жиры 70-80 г (30% растительные);
- углеводы 300-350 г;
- соль 12 г;
- жидкость 1,5-2 л.
- Суточная норма диеты №9: 2200—2400 ккал. Режим питания: 5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов.
Что можно есть при диете №9: Важно! Все продукты питания, представленные ниже, необходимо употреблять в количестве, соответствующей суточной норме по содержанию углеводов и жиров. Супы: овощной, борщ, щи, свекольник, окрошка, бульоны (нежирные — рыбные, мясные, грибные с овощами, крупой, картофелем и мясом). Крупы: гречка, ячка, пшено, овсянка, перловка, кукурузная крупа, бобовые. Овощи, зелень: баклажаны, кабачки, капуста, огурцы, салат, томаты, тыква. Акцент по углеводам: зеленый горошек, картофель, морковь, свекла. Мясо: курица, индейка, телятина, говядина, баранина, диетическая колбаса, диабетическая колбаса. Рыба: рыба нежирных сортов (хек, минтай, окунь, судак, щука, треска, лещ, линь и т.д.) и рыбные консервы в собственном соку или томате. Яйца: 1,5 шт. в день. Употребление желтков ограничивают. Свежие фрукты и ягоды: абрикос, апельсин, вишня, гранат, грейпфрут, груша, ежевика, крыжовник, лимон, персик, смородина, черника, яблоки. Сухофрукты: курага, сушенные яблоки, сушенные груши, чернослив. Орехи: арахис, грецкий орех, кедровый орех, миндаль. Молочные продукты: Нежирные или немного жирные молочные продукты (сметана ограничено). Кондитерка: диетические кондитерские изделия (редко и в ограниченном количестве). Мучные изделия (в среднем — 300 г/день): пшеничный, ржаной, из отрубей, несдобные изделия из муки 2 сорта (300 г в день). Сливочное или подсолнечное масло: не более 40 г в день. Мёд: мёд можно употреблять в ограниченных количествах. Напитки: чай, соки из овощей и фруктов (фреши) с заменителем сахара или без сахара, отвар шиповника. Жиры: сливочное, топленое и растительные масла. Что нельзя есть при диете №9: - сдобная выпечка и сладости (торты, пирожные, конфеты, мороженое, варенье и т.д.);
- сладкие творожные сырки, сливки, топленое молоко, ряженку и сладкий йогурт;
- жирные бульоны (необходимо готовить на 2-3 бульоне);
- молочные супы с манной крупой, рисом и макаронными изделиями;
- рис, макароны, манную крупу;
- большинство колбас, копчености;
- маринованные и соленые овощи;
- пряности и острую пищу;
- из фруктов: виноград, бананы, изюм, инжир;
- покупные соки, лимонады, кофе;
- алкогольные напитки;
- мясо утки, гуся, мясные консервы;
- соленая рыба и жирные сорта рыбы;
- соусы (соленые, острые, жирные), кетчуп, майонез (жирный);
- икру рыбы.
HbAlc'>Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc
Критерии
|
ВОЗРАСТ
| | | | | |
молодой
|
средний
|
Пожилой возраст
| | | | | |
Без деменции
|
Старческая деменция
|
Нет атеросклеротических срдечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии
|
< 6,5%
|
<7,0%
|
<8%
|
<8,5%
|
Есть атеросклеротические срдечно-сосудистые тяжелые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии
|
<7,0%
|
<7,5%
| | | Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы
HbAlc
|
Глюкоза плазмы натощак/ перед едой, ммоль/л
|
Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
|
< 6,5
|
< 6,5
|
< 8,0
|
< 7,0
|
< 7,0
|
< 9,0
|
< 7,5
|
< 7,5
|
< 10,0
|
< 8,0
|
< 8,0
|
< 11,0
| Целевые показатели липидного обмена больных СД
Группы риска
|
Целевые значения ХС ЛПНП, ммоль/л
|
С умеренным сердечно-сосудистым риском
|
< 2,6
|
С высоким сердечно-сосудистым риском
|
<1,8
|
С очень высоким сердечно-сосудистым риском
|
<1,4 или снижение на 50%
|
Возраст
|
Систолическое АД, мм рт. ст. *
|
Диастолическое АД мм рт. ст. *
|
18-65 лет
|
≥ 120 и < 130
|
≥ 70 и < 80
|
> 65 лет
|
≥ 130 и < 140
| |
Целевые показатели АД у больных СД [2, 3]
* На фоне антигипертензивной терапии
Медикаментозное лечение
Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии (ССТ): стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа и состояния пациента;
- мониторинг эффективности ССТ по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес;
- изменение (интенсификация) ССТ при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 3- 6 мес.
Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа
Фармакологическая группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС
|
Способ применения
|
Уровень доказательности
|
Препараты СМ
|
Гликлазид
|
Перорально
|
А
| | |
Глимепирид
| |
А
| | |
Глибенкламид
| |
А
|
Глиниды
|
Репаглинид
|
Перорально
|
А
|
Бигуаниды
|
Метформин
|
Перорально
|
А
|
ТЗД (глитазоны)
|
Пиоглитазон
|
Перорально
|
А
|
Ингибиторы α-глюкозидазы
|
Акарбоза
|
Перорально
|
А
|
арГПП-1
|
Дулаглутид
|
Подкожно
|
А
| | |
Лираглутид
| |
А
| | |
Ликсисенатид
| |
А
| | |
Эксенатид
| |
А
|
иДПП-4
|
Ситаглиптин
|
Перорально
|
А
| | |
Алоглиптин
| |
А
| | |
Вилдаглиптин
| |
А
| | |
Линаглиптин
| |
А
|
иНГЛТ-2
|
Эмпаглифлозин
|
Перорально
|
А
| | |
Дапаглифлозин
| |
А
| | |
Канаглифлозин
| |
А
|
Комбинированные препарты
|
Ситаглиптин+Метформин
|
Перорально
|
А
| | |
Алоглиптин+Метформин
| | | | |
Вилдаглиптин+Метформин
| | | | |
Линаглиптин+Метформин
| | | | |
Дапаглифлозин+Метформин
| | | | |
Эмпаглифлозин+Метформин
| | | | |
Канаглифлозин+Метформин
| | | | |
Линаглиптин+Эмпаглифлозин
| | |
Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)
|
Инсулинлизпро
|
Подкожно или внутривенно
|
А
| | |
Инсулин аспарт
| |
А
| | |
Инсулин глулизин
| |
А
|
Инсулины короткого действия
|
Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный
|
Подкожно или внутривенно
|
А
|
Инсулины средней продолжительности действия
|
Изофан-инсулин человеческий генно-инженерный
|
Подкожно
|
А
|
Инсулины длительного действия (аналоги инсулина человека)
|
Инсулин гларгин 100 ЕД/мл
|
Подкожно
|
А
| | |
Инсулин детемир 100 ЕД/мл
|
Подкожно
|
А
|
Инсулины сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека)
|
Инсулин деглудек
|
Подкожно
|
А
| | |
Инсулин гларгин300 ЕД/мл
| |
А
|
Готовыесмесиинсулиновкороткогодействия и НПХ-инсулинов
|
Инсулин двухфазный человеческий генно-инженерный
|
Подкожно
|
А
|
Готовыесмесианалоговинсулинаультракороткогодействияи протаминированных аналоговинсулинаультракороткогодействия
|
Инсулинлизпродвухфазный 25/75
|
Подкожно
|
А
| | |
Инсулинлизпродвухфазный 50/50
| |
А
| | |
Инсулинаспартдвухфазный
| |
А
|
Готовыекомбинации Аналоговинсулина сверхдлительного действияианалогов инсулинаультракороткогодействия
|
Инсулиндеглудек + Инсулинаспартвсоотношении 70/30
|
Подкожно
|
А
|
Комбинированные инъекционные препараты длительного и сверхдлительного инсулина и арГПП-1
|
Инсулин гларгин + ликсисенатид
|
Подкожно
|
А
| | |
Инсулин деглудек + лираглутид
| |
А
|
Диспансерное наблюдение
Самоконтроль гликемии
|
В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день. В дальнейшем, в зависимости от вида ССТ: - на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно; - на ПССТ и/илиа ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время суток + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; - на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
| Лабораторные исследования
HbAlc
|
1 раз в 3 месяца
|
Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, К, Na,)
|
1 раз в год (при отсутствии изменений)
|
ОАК
|
1 раз в год
|
ОАМ
|
1 раз в год
|
Определение в моче соотношения альбумина и креатинина
|
1 раз в год
|
Определение кетоновых тел в моче и крови
|
По показаниям
|
Определение ИРИ
|
По показаниям
| Инструментальные обследования
СМГ
|
По показаниям, не реже 4-х раз в год
|
Контроль АД
|
При каждом посещении врача. При наличии АГ –самоконтроль АД
|
Осмотр ног и оценка чувствительности стоп
|
При каждом посещении врача
|
ЭНГ нижних конечностей
|
1 раз в год
|
ЭКГ
|
1 раз в год
|
ЭКГ (с нагрузочными тестами)
|
1 раз в год
|
Рентгенография органов грудной клетки
|
1 раз в год
|
УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек
|
1 раз в год
|
УЗИ органов брюшной полости
|
1 раз в год
| Список использованной литературы - Протоколы диагностики и лечения МЗ РК
|
Скачать 0.87 Mb.