|
|
Клинический случай: Рассеяный склероз. Клин случай, Бақтияр Д.Е., 6-010ОМ. Клинический случай рассеяный склероз
Клинический случай: РАССЕЯНЫЙ СКЛЕРОЗ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАРАГАНДЫ
КАФЕДРА СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ
Выполнила: Бақтияр Д.Е.
Группа: 6-010 ЖМФ
Проверила: Хайдаргалиева Л.С.
КАРАГАНДА 2022Г.
Рассеянный склероз – заболевание, в ходе которого из-за сбоев в иммунной системе поражаются нервные волокна, нарушается деятельность спинного и головного мозга. Здоровые клетки разрушаются и заменяются соединительной тканью. В итоге наблюдаются разнообразные физиологические расстройства, возникают неврологические и поведенческие сбои. В тяжелых случаях человек полностью утрачивает свою функциональность.
Паспортная часть:
ФИО пациента
|
ОВЧИННИКОВ ВИТАЛИЙ АНДРЕЕВИЧ
|
ИИН пациента
|
910826350818
|
Дата рождения пациента
|
26.08.1991 г.р.
|
Адрес
пациента
|
РЕСПУБЛИКА: Казахстан , ОБЛАСТЬ: Карагандинская , ГОРОД ОБЛ.ЗНАЧ.: Караганда , УЛИЦА: Касыма Аманжолова, ДОМ: 19, КВАРТИРА: 5
|
Место работы пациента
|
Безработрный
| Жалобы:
головные боли,
нарушение координации,
на чувство онемения,
покалывания в кончиках пальцев рук с обеих сторон,
общую слабость,
недомогание,
снижение зрения.
Анамнез заболевания Со слов пациента заболел остро, начало заболевания ни с чем не связывает. 15.04.2020 г обратился к участковому терапевту с жалобами на на боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в левое плечо, онемение и слабость в левой руке, головные боли, головокружение.Осмотрен неврологом, выставлен диагноз: Вертеброгенная цервикобрахиалгия слева на фоне шейного остеохондроза, даны рекомендации. На фоне терапии отмечает прогрессирование онемения, слабость, присоединение слабости в ногах. Проведено МРТ поясничного отдела позвоночника от 24.04.2020г: МР -признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, протрузий дисков на уровне L3-L4, L4-L5., грыжи диска L5-S1. Осмотрен нейрохирургом, выставлен диагноз: Поясничный остеохондроз. В динамике начала нарастать слабость в правых конечностях, в связи с чем обратился к невропатологу, было рекомендовано МРТ головного мозга от 30.04.2020: МР признаки очагового поражения головного и спинного мозга, более вероятен SD в активной стадии с признаками острого диссеминированного энцефаломиелита. В мае 2020г. был экстренно госпитализирован в неврологическое отделение ОКБ. За время нахождения в стационаре пациенту проводился дифференциальный диагноз с демиелинизипрующими заболеванием и энцефаломиелитом: с учетом клинических данных со стороны неврологического статуса, данных анамнеза, дополнительных методов исследования МРТ головного мозга от 30.04.2020, МРТ головного мозга с контрастированием от 21.05.2020 пациенту выставлен диагноз: Острый рассеянный энцефаломиелит, неясной этиологии, однако с учетом быстрой значительной динамики в течение нескольких суток с момента поступления в стационар, отсутствия данных в анамнезе на перенесенную раннюю ОРВИ без повышения высокой температуры в течение последних 2-х месяцев, типичное расположение очагов демиелинизации (паравентрикулярно) сохраняется настороженность в плане дебюта заболевания рассеянный склероз. С целью окончательной верификации диагноза рекомендовано МРТ головного мозга с контрастированием, шейного отдела позвоночника в миелографическом режимом и контрастированием через 3 месяца, а также анализ на определение олигоклональных комплексов Ig G в ликворе и крови, пациент не был добследован. Выписан со значительным улучшением, улучшилась походка, наросла сила в ногах, уменьшилось чувство онемения. Повторно обследован, на МРТ головного мозга от 22.08.2020г.: МРТ признаки множественных очагов белого вещества мозга, мазолистого тела и ножки мозга слева с активными очагами накопления контрастного препарата. В сентябре 2020г. прошел повторный курс стационарного лечения, была проведена пульс терапия Метипредом 1000 мг №5, выписан с улучшением. Обследован, на МРТ головного мозга с контрастированием от 02.03.2021г.: 3 активных очага. Последний курс стационарного лечения в сентябре 2021г., за время нахождения в стационаре пациент получил пульс терапию ГКС р. Метипред 1000 мг в/в кап №5. Настоящее ухудшение состояния в течении последних двух недель, когда появилось чувство онемения в руках, наросла общая слабость и недомогание. Был обследован, на МРТ шейного отдела позвоночника 2 активных очага с накоплением контрастного препарата. Учитывая ухудшение состояния 13.04.2022г. госпитализирован в плановом порядке в неврологическое отделение ОКБ Анамнез жизни
Туберкулез, гепатит, вен. заб отрицает
Хронические заболевания: отрицает
Операции травмы: по поводу отслойки сетчатки в 2013 г
Вредные привычки: отрицает.
Наследственность: не отягощена
Гемотрансфузии: отрицает
Эпидемиологический анамнез: контакт с больными ОРВИ, КВИ, пневмонией отрицает
Аллергологический анамнез: спокоен
Объективные данные - Общее состояние относительно удовлетворительное за счет неврологического дефицита. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.
- Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы, участвует в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18.
- Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Гемодинамика на уровне ЧСС 70 в мин., АД 120/80 мм рт ст.
- Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул в норме.
- Органы мочеотделения: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
- Неврологический статус: Сознание ясное, адекватен. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Внимание и память не нарушены. Глазные щели D=S. Зрачки ОD=ОS, фотореакции живые, корнеальные и роговичные рефлексы не изменены. Движение глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Аккомодация и конвергенция не изменены. Нистагма нет. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глоточный и небные рефлексы вызываются. Глотание и фонация не нарушены. Центральных и проводниковых нарушений чувствительности нет. Брюшные рефлексы не изменены. Мышечная сила во всех мышечных группах 5,0б. Мышечный тонус в верхних конечностях не изменен, в нижних конечностях не изменен. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей: D=S не изменены, с нижних конечностей - коленные D=S не изменены, ахилловы D=S не изменены. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы: пальце-носовую и пяточно-коленную выполняет верно с обеих сторон. Менингеальных и патологических стопных знаков нет. Функция тазовых органов не нарушена.
Инструментальные исследования: - Рентгенография шейного отдела позвоночника от 24.04.2020г: Остеохондроз шейного отдела позвоночника.Цервикокраниалгия.
- Рентгенография поясничного отдела позвоночника от 24.04.2020г:R признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника 2 период. Сколиоз поясничного отдела позвоночника 1 степени. R признаки остеохондроза поясничного отдела позвоночника 2 период. Сколиоз поясничного отдела позвоночника 1 степени.
- МРТ поясничного отдела позвоночника от 24.04.2020г: МР -признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, протрузий дисков на уровне L3-L4, L4-L5., медианно-парамедианной грыжи диска на уровне L5-S1. Антелистеза L5, до первой степени. Артрита в фасеточных суставах на уровне L3-L4, L4-L5, L5-S1
- МРТ головного мозга 30.04.2020 - МР признаки очагового поражения головного и спинного мозга, более вероятен SD в активной стадии с признаками острого диссеминированного энцефаломиелита.
- МРТ головного мозга от 22.08.2020г. МРТ признаки множественных очагов белого вещества мозга, мазолистого тела и ножки мозга слева с активными очагами накопления контрастного препарата (ДЗ), арахноидальных кист СЧЯ слева и ЗЧЯ. Кисты обеих гайморовых пазух.
- МРТ шейного отдела позвоночника от 22.08.2020г. МРТ признаки множественных очагов спинного мозга на исследуемом уровне (очаги демиелинизации), сколиоза шейного отдела позвоночника.
Инструментальные исследования: - МРТ головного мозга с контрастированием от 02.03.2021г.: Демиелинизирующее заболевание. Диссеминация очагов во времени и пространстве за 9 месяцев. МР-картина более характерна для рассеянного склероза (церебро-спинальная форма), в стадии активности процесса (3 активных очага). Признаки энцефалопатии. Арахноидальные кисты: в левой с.ч.я. и в з.ч.я. МР-признаки неполной инверсии левого гиппокампа. Начальные признаки дегидратации дисков C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6
- МРТ головного мозга от 02.09.2021г.: МР-картина множественных очагов демиелинизации в белом веществе головного мозга, не накапливающие контрастный препарат при контрастировании, данных за наличие свежих очагов демиелинизации не выявлено. Расширение субарахноидальных пространств лобно-височно-теменных долей обеих гемисфер. Расширение конвекситальных борозд и латеральных щелей. Данных за наличие свежих ишемических очагов и внутричерепной гематомы не выявлено. Кисты обеих гайморовых пазух.
- МРТ шейного отдела позвоночника от 02.09.2021г.: МР-картина очагов в спинном мозге на уровнях С2, С4, С6 позвонков, с наличием накопления контрастного препарата в очагах на уровне С4, С6 позвонков. Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника по типу остеохондроза. Данных за наличие грыж дисков или протрузий на исследованном уровне не выявлено.
- МРТ головного мозга от 26.03.2022г.: МР-признаки очагового поражения головного мозга, более вероятно РС; церебральной атрофии.
- МРТ шейного отдела позвоночника от 26.03.2022г.: МР признаки очагового поражения спинного мозга, вероятно РС, без наличия активного очага; начальных дегенеративных изменении шейного отдела позвоночника; протрузии межпозвонковых дисков на уровнях С4-С5 и С5-С6
Диагноз: - (G35 ) Рассеянный склероз
- Демиелинизирующее заболевание ЦНС. Рассеянный склероз, ремиттириующее - рецидивирующее течение, стадия обострения. По шкале EDSS 1,0б
Проведенное лечение - Диета: 15 Режим: 2б - палатный
- Назначенные медикаменты:
- Омегаст® 20 мг, Капсулы Орально, 1 р/д. 6 д.
- Пиридоксин 50 мг, (1мг Внутримышечно) , 1 р/д. 4 д.
- дексаметазон 4 мг, (12мг Внутримышечно), 1 р/д. 1 д.
- Клексан® 0,4 мл, (0.4мл Подкожно) , 1 р/д. 4 д.
- дексаметазон 4 мг (20мг Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид 200 мл, 0,9% (Внутривенно(капельно)), 1 р/д. 3 д.
- Цианокобаламин (Витамин В12) (1 мл, Раствор 0,05 %) (1мл Внутримышечно) (1 р/д. 5 д.)
- Магния сульфат 250 мг/мл, (5мг/мл Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид (200 мл, 0,9%) (Внутривенно(капельно)), 1 р/д. 5 д.
- Массаж№5 нижних конечностей Магнит №5 на нижние конечности
- Плазмафереза №3
Рассеянный склероз обычно возниает в возрасте около тридцати лет, но может встречаться и у детей. Первично-прогрессирующая форма чаще встречается в возрасте около 50 лет. Как многие аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз чаще встречается у женщин и начинается у них в среднем на 1—2 года раньше, в то время как у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания. У детей распределение по полу может доходить до трёх случаев у девочек против одного случая у мальчиков. После 50-летнего возраста соотношение страдающих рассеянным склерозом мужчин и женщин приблизительно одинаковое
к
Исход Сегодня рассеянный склероз считается неизлечимым. Однако при грамотном, правильно подобранном лечении можно улучшить качество жизни и продлить период без инвалидности. Если раньше инвалидность наступала через три-пять лет после лечения, то сейчас при тщательно подобранной терапии ее можно оттянуть на 10, 15 и даже 20 лет. Увеличился и срок жизни больных: сейчас люди с рассеянным склерозом могут жить до 72—75 лет, тогда как раньше они погибали через пять лет после получения инвалидности. |
|
|
Скачать 4.42 Mb.