Глава 1. Клиникофизиологическая характеристика травм спинного мозга
 Скачать 101.4 Kb.
|
|
Для выполнения корригирующих упражнений обычно используют облегченные исходные положения, которые бы обеспечивали растяжение укороченных мышц (сгибателей) и напряжение растянутых (разгибателей), выравнивая мышечную дистопию. Важно, чтобы эти положения могли обеспечить строго локальное воздействие. При выполнении упражнений в положении лежа на животе или на спине под суставы подкладывают мягкие или упругие валики. Подобным образом балансируются и искривления позвоночника и таза. Также применяют исходное положение на четвереньках. При этом используют 3 его варианта - с прямой спиной (опора на колени и на кисти выпрямленных рук), с наклонной спиной (опора на колени и на локти), с полным сгибанием (опора на колени и на кисти согнутых в локтях рук). С помощью рефлекторно-угнетающих позиций возможно торможение защитных рефлексов. При этом конечностям придают положение, противоположное смещению, образовавшемуся под влиянием рефлексов. Е. Gellhorn и J. Jonson (1958) установили повышение силы мышечного ответа на стимуляцию корковых моторных центров в условиях силового сопротивления соответствующих мышц. Н. Каbat (1952, 1963) с помощью ЭМГ подтвердил, что противодействие движению увеличивает число двигательных единиц, включающихся в действие. Это обстоятельство послужило основанием для создания системы двигательных упражнений, известной под названием проприоцептивного нейромышечного облегчения (или системы Кабата). Система объединяет целый ряд способов усиления активности моторной зоны коры головного мозга путем стимуляции проприорецепторов. Одним из таких способов является движение с сопротивлением. Сопротивление движению оказывается рукой методиста с максимальным усилением, но адекватно силовым возможностям паретичной мышцы и не до уровня прекращения движения в суставе. Эффективность приема повышается при включении в работу соседних сегментов. Это ведет к увеличению проприоцептивных импульсов и вследствие иррадиации раздражения и суммации ответных стимулов вызывает максимальную релаксацию в спазмированной мышце. Реверсия антагонистов также является одним из приемов гимнастической системы Кабата, сущность которого состоит в смене направления полнообъемных движений в суставах с последовательностью от сильной мышцы к слабой. Прием активации синергистов может быть использован в случаях, когда постуральные деформации обусловлены вялостью тонуса мышц-антагонистов и их функциональными атрофиями при относительной сохранности синергистов. Возможности последних могут быть применены для облегчения ослабленных или замены отсутствующих функций. Этим приемом достигается тренировка с увеличением силы основной мышцы, осуществляемой движение, что в конечном итоге обеспечивает мышце возможность реализовать физиологическую установку конечности. Упражнение состоит из толчкообразных движений сустава по ходу смещения его при нормальном состоянии соответствующей мышцы. Другое техническое условие этого приема заключается в том, что стимулом, вызывающим движение, является сдавление сухожилий синергистов. При выполнении корригирующих упражнений очень важна тщательная постепенная дозировка усилий. Особенно это следует соблюдать при выполнении упражнений с противоположным по направлению движением. Например, при вялых парезах амплитуда движений, противоположных движению пораженных мышц, должна быть ограничена, чтобы избежать перерастяжения. Корригирующая гимнастика применяется в поздний эдериод травматической болезни спинного мозга и в подострой стадии раннего периода, когда, по миновании спинального шока, резко повышается мышечный тонус и формируются патологические установки. В острой стадии раннего периода нет необходимости в корригирующей гимнастике. Двигательные упражнения, выполняемые в этой стадии, поддерживают подвижность суставов, чем и осуществляют профилактику контрактур. Некоторые технические приемы интенсивной коррекции 1. И. п.- лежа на спине. Сгибание бедра с сопротивлением сгибанию. 2. И. п.- лежа на спине. Встряхивание-потряхивание конечностей. 3. И. п.- лежа на спине. Переход в положение сидя со скрещенными на груди руками при одновременном пассивном давлении коленных суставов (удержание). 4. И. п.- лежа на спине. Переход в положение сидя со скрещенными на груди руками при согнутых тазобедренных и коленных суставах. 5. И. п.- лежа на спине. Переход в положение сидя при отведенных и разогнутых ногах с ротированными кнаружи стопами в положении тыльного сгибания. 6. И. п.- лежа на животе. Подъем корпуса с прогибанием при вытянутых вперед руках при пассивной фиксации таза. 7. И. п.- лежа на животе. Подъем корпуса с опорой на руки при разведенных разогнутых и ротированных кнаружи ногах с тыльным сгибанием в стопах. 8. И. п.- лежа на животе. Подъем и прогиб корпуса при заведенных за спину руках с пассивным их удержанием. 9. И. п.- лежа на животе. Выполнение упражнения "ласточка". 10. И. п.- лежа на животе. При сгибательной установке в коленном суставе - приведение ноги с наружным вращением и разгибанием ее в коленном суставе. 11. И. п.- стоя на четвереньках. Пассивное поднимание диагональных конечностей. 12. И. п.- коленно-локтевое. Прогибы и выгибания. 13. И. п.- стоя на коленях. Отклонения туловища кзади. Постуральная коррекция. Применяется как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах - деконтрактурации и протезирования. 1. Деконтрактурация проводится путем придания больному положения, противоположного деформапии. Тонус мышц у больных может изменяться в разной степени. В зависимости от того, какой характер носит это изменение и какие мышцы охватывает, применяется та или иная поза. Упражнения проводятся в зависимости от того, в какой степени порочная поза усиливается при смене положения тела и при комбинированном движении. В целях коррекции положением применяют укладки и фиксации. Укладки - это придание определенных поз больному в положении лежа. Они могут быть облегчающими (используют при пролежнях), средне-физиологическими (обычное положение больного в постели на спине или на животе с несколько разведенными ногами) и корригирующими (с исправлением порочных поз и контрактур). Для деконтрактурации имеет значение последний вид. Фиксация - это иммобилизация с относительной неподвижностью отдельного звена конечности или тела. Рациональные укладки и фиксации с учетом функционально-физиологических соотношений и кордантности поражений мышц и деформаций не следует рассматривать только как сугубо статические мероприятия, поскольку они обеспечивают оптимальные условия для лечения движением. Для этой цели используют накроватные щиты, лонгеты, подвесные гамачки, подвеску Раухфуса, жесткие лотки-укладки для конечвостей. Вариабельность укладок зависит от срока, прошедшего с момента травмы, уровня повреждения, характера паралича или пареза, наличия контрактур и деформаций и других особенностей проявления травматической болезни спинного мозга в каждом конкретном случае. При вялых параличах, когда отмечаются расстройства реципрокного характера, рекомендуется средне-физиологическое положение конечностей с тем, чтобы ослабленные мышцы не перерастягивались, а суставы не подвергались деформации. В случаях спастических параличей используют методы укладок с жесткой фиксацией. Подбирается такое исходное положение, при котором спастичные мышцы были бы максимально растянуты, а их антагонисты - сокращены. Деконтрактурация может оказаться полезной даже в случаях мышечной ретракции, то есть при фиброзировании мышц. Способствуя нормализации реципрокных соотношений, укладки оказывают положительное действие также при суставных деформациях. При кифозе грудного отдела больного кладут на спину, подкладывая валик под выпуклость. Применяют и боковые укладки на выпуклость. При нижних спастических парапарезах больного укладывают на спину с разведенными ногами, которые помещают в противоротационные шины, под коленные сгибы подкладывают валики (во избежание переразгибания суставов). Стопа пронируется, ей придают положение тыльного сгибания с упором. При сгибательных контрактурах в тазобедренных и коленных суставах может быть использована укладка на живот с фиксацией ног больного к бортам кровати и иммобилизацией стоп под углом 90° к оси голени. Применяют мешки с песком, накладываемые сверху на конечности. Мы против циркуляторных повязок в этих случаях из-за возможности трофических расстройств. Лучше использовать тягу через манжетку с противовесом, направленным на растяжение контрактурированных мышц. Для устранения сгибательно-пронационной установки предплечья, ладонной флексии кисти можно использовать корригирующую шину конструкции И. М. Аникина. Также можно использовать желатинно-гипсовые или винипластовые лонгеты, наложенные на кисть, предплечье и плечо. В настоящее время разработан новый пластический материал для иммобилизации - термосплинт, который прекрасно модулируется, прочен и легок. Плечо ротируют кнаружи, руку укладывают в положение супинации и экстензии, кисть - в положение тыльного сгибания с выпрямленными и разведенными пальцами, большой палец - в положение отведения и оппозиции к остальным. При сведенных пальцах и сгибании в лучезапястном суставе к лонгете можно подбинтовать мяч для пальцевого охвата. Лечебные сеансы проводят по несколько раз в день, в запущенных случаях фиксацию оставляют на ночь и даже на несколько суток. При лечении положением с подбинтовкой шин и лонгет необходим постоянный контроль за трофикой ткани. При появлении отеков, цианоза напряжение фиксации ослабляют. Кроме уже описанных приводим примеры укладок больного, наиболее распространенных в практике: 1) при разгибательной спастичности мышц нижних конечностей - укладка на спину поперек кровати со свободно выступающими ногами; 2) при сгибательных контрактурах в коленных суставах - укладка на живот; 3) для контрактурации прямой мышцы бедра - укладка на спину с голенью, заведенной под бедро (разгибание в тазобедренных суставах и сгибание в коленных); 4) при сгибательной спастичности в нижних конечностях, контрактурах - укладка на бок со слегка склоненной головой, на низкой подушке, между полусогнутыми ногами помещают плотную толстую прокладку (подушку); 5) при спастичности сгибателей и приводящих мышц ног - укладка на спину с раздвинутыми ногами, между которыми находится плотная распорка (мешок с песком), под пятки подкладывают валики, стопы в жестком упоре, под голову и таз - низкие подушки, бедра и таз фиксируют грузом (мешки с песком); 6) для установки предплечий в положении пронации - укладка в положение отведения в плечевых суставах, супинации предплечий, разогнутых в локтях, под грузом на кисть и пальцы. 2. Протезирование. Клинические особенности развития травматической болезни спинного мозга, эффективность восстановительных мероприятий и исходы лечения во многом зависят от вида и качества протезно-ортопедических изделий. Протезные устройства помогают обеспечить вертикальную устойчивость и выработать координационные движения для обучения ходьбе. Из протезных изделий используют корсеты, фиксирующие пояса, различной конструкции аппараты для ходьбы - замковые, беззамковые, шинно-гильзовые, а также корригирующую ортопедическую обувь. Шинирование корсетом применяется для внешней иммобилизации позвоночника в ранние сроки травмы и в послеоперационный период. Прочие протезные устройства используют в поздний период. Назначение этих приспособлений преследует следующую цель: удержать конечность или ее определенный сегмент в положении достигнутой коррекции; предотвратить развитие деформаций, контрактур, порочных установок и положений; обеспечить поддержку паретичных мышц и необходимую устойчивость для стояния и передвижения. Существует два прямо противоположных взгляда на применение протезных приспособлений у лиц, перенесших позвоночно-спинальную травму. Наиболее устоявшимся является мнение о фатальной неизбежности протезирования для больных, и аппаратная ходьба при этом считается пределом возможного возвращения движений. Другая точка зрения базируется на том, что при аппаратном передвижении мышцы конечностей лишь пассивно участвуют в двигательном акте, что якобы препятствует восстановлению произвольного моторного акта. В пользу отказа от протезных устройств приводятся также доводы об ухудшении условий кровообращения в конечностях и нарушении трофики тканей. Доказано, что регулярная ежедневная тренировка мышцы даже в течение нескольких минут предотвращает ее атрофию. Поэтому тезис о том, что ношение протезных аппаратов препятствует функциональному восстановлению, безоснователен. То же можно сказать о негативном влиянии протезов на трофику: при соблюдении элементарных требований пользования протезами этого легко избежать. Применение протезных аппаратов обеспечивает раннюю мобилизацию больного, способствует отработке гравитационных и постуральных рефлексов, сохранению позы при стоянии и ходьбе, укрепляет мышцы туловища, повышает функцию ослабленных мышц, способствует отработке пластичности и снижению гипертонуса. Протезирование создает возможность самообслуживания, способствует улучшению деятельности внутренних органов, вселяет уверенность больных в успехе лечения. Мы установили более отчетливые изменения ЭМГ у больных при тренировках на передвижение в ортопедических аппаратах по сравнению с показателями у больных, тренировавшихся пассивно и без аппаратов (стояние за коленоупором с фиксацией). Располагая большим количеством наблюдений (7000 больных) и имея многолетний опыт работы по восстановительному лечению, мы рекомендуем применение протезов в качестве обязательного средства на опрелеленных этапах лечения. Раннее использование протезных устройств способствует становлению произвольной двигательной активности, что позволяет в конечном итоге перейти к безаппаратной ходьбе. Наибольшее применение находят шинно-гильзовые аппараты, тутора, ортопедические фиксационные приспособления с замками на тазобедренных и коленных суставах, учетно-тренировочные фиксирующие протезы. Имеется несколько видов фиксирующих аппаратов облегченного типа. Накоплен опыт применения полимеров в протезостроении. Изготавливаются нейролаковые, полиэтиленовые протезные устройства. В этих материалах сочетаются химическая стойкость, механическая прочность и легкость. Изделия из полимеров имеют выгодные преимущества: гигиеничность, косметичность, удобство в обращении. Они отличаются мягкостью и эластичностью, способностью длительно сохранять форму (каркасность). Такие изделия хорошо удерживают местное тепло, что способствует расслаблению спастичных мышц, лучшей терморегуляции и потоотделению. В последнее время при изготовлении протезов начали применять новый материал - вспененный полиэтилен, а также соединение монолитного полиэтилечена со вспененным. Существует несколько видов соединений между звеньями протезных устройств: сплошное жесткое соединение, соединение металлическим вертлугом, эластическое соединение пружинящими пластинами. Большинство оргопедических аппаратов, обеспечивая опороспособность и устойчивость в позе стояния, затрудняют передвижение в результате чрезмерной скованности движений, обусловленной характером звеньевого соединения. В связи с этим оправданы поиски новых конструктивных решений протезных устройств повышенной функциональности. Одним из примеров удачного решения является разработка соединения протезных аппаратов с корсетом при помощи пружинящего вертлуга-стержня, осуществленная Л. Г. Капичниковой и соавторами в ЦНИИ протезирования и протезостроения. При шейном и верхне-грудном уровнях повреждения спинного мозга мы считаем рациональным протезирование замковыми шинно-гильзовыми кожаными аппаратами с вертлугами в тазобедренных шарнирах. При травмах нижне-грудного и поясничного уровней подходящи замковые аппараты с полукорсетом. При негрубых спастических парезах можно применять беззамковые аппараты системы Шенк, позволяющие активно сгибать и разгибать конечности в суставах. При повреждении конуса рекомендуется специальная ортопедическая обувь, дополненная голеностопным шарниром, металлическими вертикальными шинами и манжеткой на голени. При подошвенной флексии, тенденции к вальгированию стоп или варусности целесообразна обувь с жестким задником и жесткими дву- или односторонними борцами. При плосковальгусных и плосковарусных стопах следует использовать супинаторы. Если у больного выражена супинационная торсия стопы, нужна ортопедическая обувь с пронаторами. Если необходимость в индивидуальной коррекции отпадает, можно использовать некоторые виды спортивной обуви (борцовки, кроссовки, конькобежные ботинки и т. п.). Достоинство такой обуви в легкости и хорошей фиксации голеностопных суставов, позволяющей избавить больного с парезами тыльных сгибателей от степпажа. Функциональная гимнастика Органно-системная функциональная гимнастика 1. Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Основная цель упражнений данного вида - общестимулирующее воздействие. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании с целевыми мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно-сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно-эндокринных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения заменяют специальными. Однако такая замена в лечебных комплексах не должна быть полной: впоследствии упражнения чередуются с большей или меньшей периодичностью. Технические приемы выполнения общеукрепляющих упражнений изложены выше, при рассмотрении упражнений мобилизующей гимнастики. Следует отметить, что направленные гимнастические мероприятия по моторно-висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов. И все же в ряде случаев возникает необходимость специальных органно-функциональных стимуляций, чему могут способствовать специально подобранные упражнения. 2. Дыхательная гимнастика. Ее цель - способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Застойные легкие часто осложняют течение травматической болезни спинного мозга. Гиподинамия, уменьшение экскурсии легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, расстраивается ритм дыхания, возникает гипоксия. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения. |