Глава 1. Клиникофизиологическая характеристика травм спинного мозга
 Скачать 101.4 Kb.
|
Глава 1. Клинико-физиологическая характеристика травм спинного мозга
Травма спинного мозга. Лечение пострадавших с травмой спинного мозга - чрезвычайно актуальная проблема современной медицины. Каждый год в Украине травмы спинного мозга получают около 2000 человек, причем в основном это лица молодого трудоспособного возраста, которые становятся инвалидами I (80 %) и II групп. В США ежегодно регистрируется 8000-10 000 случаев этого вида травмы. Травма спинного мозга - не только медицинская, но и социальная. Например, затраты на лечение и содержание одного пострадавшего с травмой позвоночника и спинного мозга в США оцениваются до 2 млн долларов, Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга и спинномозговых корешков возникают при непосредственном воздействии механической силы (прямые повреждения), падении пострадавшего с высоты (кататравма), при чрезмерном сгибании или разгибании позвоночника (непрямые повреждения), при нырянии в поду вниз головой. Травма спинного мозга: виды Различают закрытые (без нарушения целостности кожного покрова) и открытые повреждения позвоночника и СМ, при которых место ранения мягких тканей совпадаете местом повреждения позвоночника и при этом возникают условия для инфицирования спинного мозга и его оболочек. Открытые повреждения могут быть проникающими и непроникающими. Критерием проникающих ранений позвоночника является нарушение целостности внутренней стенки позвоночного канала либо повреждение твердой мозговой оболочки. Виды повреждения позвоночника и спинного мозга 1.Повреждение позвоночника без повреждения спинного мозга. 2.Повреждение спинного мозга без повреждения позвоночника. 3.Повреждение позвоночника с повреждением спинного мозга. По характеру повреждения позвоночника выделяют: 1.Повреждение связочного аппарата (разрывы, надрывы). 2.Повреждение тел позвонков (трещины, компрессионные, осколочные, поперечные, продольные, взрывные переломы, отрывы замыкающих пластинок); вывихи, переломовывихи позвонков. 3.Переломы заднего полукольца позвонков (дуг, остистых, поперечных, суставных отростков). 4.Переломы тел и дуг со смещением или без смещения. По механизму возникновения травматические поражения позвоночника и травмы спинного мозга, согласно классификации Harris, разделяют на: Флексионные поражения. В результате резкого сгибания разрываются задние связки (задняя продольная, желтые связки, межостистая), вывих чаще всего происходит между CV-CVI или CVII позвонками. Гиперэкстензионные поражения. В результате резкого разгибания происходит разрыв передней продольной связки, что сопровождается компрессией спинного мозга, протрузией диска, вывихом тела позвонка. Вертикальные компрессионные переломы. Резкие движения по вертикали приводят к перелому одного или нескольких тел позвонков и дуг. Компрессию спинного мозга могут вызвать переломовывихи как тел, так и дуг позвонков. Переломы вследствие бокового сгибания. Выделяют нестабильные и стабильные травмы позвоночника. К нестабильным повреждениям позвоночника относят многооскольчатые (взрывные) переломы тел позвонков, ротационные повреждения, вывихи позвонков, переломы и вывихи суставных отростков, разрывы межпозвоночных дисков, которые сопровождаются нарушением анатомической целостности связочного аппарата и при которых возможно повторное смещение структур позвоночника с травмой спинного мозга или его корешков. Стабильные повреждения позвоночника чаще всего наблюдаются при клинообразных компрессионных переломах тел позвонков, переломах дуг позвонков, поперечных и остистых отростков. Различают огнестрельные и неогнестрельные повреждения. По отношению раневого канала к позвоночнику и спинному мозгу выделяют следующие повреждения: сквозные (раневой канал пересекает позвоночный канал), слепые (заканчивается в позвоночном канале), касательные (раневой канал проходит, касаясь одной из стенок позвоночного канала, разрушает ее, по не проникает в канал), непроникающие (раневой канал проходит через костные структуры позвонка, не повреждая стенок позвоночного канала), паравертебральные (раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая его). По локализации различают повреждения шейного, грудного, поясничного, пояснично-крестцового отделов позвоночника и корешков конского хвоста. Частота повреждения позвоночника зависит от анатомо-физиологических особенностей позвоночника, связок и его мобильности. Повреждение шейного отдела позвоночника происходит в 5-9 % случаев, грудного - в 40 - 45 % , поясничного - в 45-52 % . Чаще всего повреждаются V, VI и VII позвонки в шейном, XI и XII в грудном, I и V в поясничном отделах. Соответственно на этих уровнях повреждается и спинного мозга. Симптомы травмы спинного мозга . Тяжесть течения травмы спинного мозга, особенно в ранние сроки после травмы, в значительной степени зависит от развития спинального шока. Спинальный шок - патофизиологическое состояние, которое характеризуется нарушением моторной, сенсорной, рефлекторной функции спинного мозга ниже уровня повреждения. При этом утрачивается двигательная активность конечностей, снижается их мышечный тонус, нарушается чувствительность, функция тазовых органов. Гематомы, костные отломки, инородные тела могут поддерживать спинальный шок, вызывать расстройства ликворо- и гемодинамики. Нервные клетки, расположенные в непосредственной близости от очага повреждения, находятся в состоянии запредельного торможения. Среди клинических форм травмы спинного мозга выделяют: 1.Сотрясение спинного мозга. 2.Ушиб спинного мозга. 3.Сдавление спинного мозга. 4.Размозжение спинного мозга с частичным или полным нарушением анатомической целостности спинного мозга (надрывы, разрывы спинного мозга). 5.Гематомиелия. 6.Поражение корешков спинного мозга. Сотрясение спинного мозга Сотрясение спинного мозга характеризуется обратимыми нарушениями функций спинного мозга, неустойчивыми симптомами в виде снижения сухожильных рефлексов, мышечной силы, чувствительности в конечностях соответственно уровню повреждения. Симптомы исчезают в течение первых 1 - 7 сут после травмы спинного мозга. При люмбальной пункции - ликвор без изменений, проходимость субарахноидальных пространств не нарушена. Ушиб спинного мозга Ушиб спинного мозга - более тяжелая форма повреждения спинного мозга. Клинически при ушибе спинного мозга наблюдаются нарушения всех его функций в виде парезов или параличей конечностей с гипотонией мышц и арефлексией, расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов. При ушибе спинного мозга симптомы его повреждения могут регрессировать полностью или частично - в зависимости от степени повреждения. Ликвор при ушибе спинного мозга с примесью крови, ликвородинамические нарушения отсутствуют. Сдавливание спинного мозга Сдавливание спинного мозга может быть вызвано осколками тел и дуг позвонков или их суставными отростками, поврежденными связками и дисками, кровоизлияниями (гематомами), инородными телами, отеком-набуханием мозга и др. Выделяют дорсальную компрессию спинного мозга, вызываемую осколками дуг позвонков, поврежденными суставными отростками, желтой связкой; вентральную, образовавшуюся в результате воздействия непосредственно тел позвонков или их осколков, фрагментов поврежденного диска, утолщенной задней продольной связки, и внутреннюю (вследствие гематомы, гидромы, отека-набухания спинного мозга и др.). Нередко сдавление спинного мозга вызывают сочетание нескольких из указанных причин. Размозжение спинного мозга Размозжение спинного мозга с частичным нарушением его анатомической целостности (надрыв спинного мозга) в первые дни, недели и даже месяцы после травмы может обусловить клиническую картину так называемого физиологического поперечного перерыва спинного мозга (спинального шока), что характеризуется снижением тонуса мускулатуры парализованных конечностей и исчезновением как соматических, так и вегетативных рефлексов, осуществлявшихся при участии каудального отрезка спинного мозга. При анатомическом перерыве спинного мозга развивается синдром полного поперечного поражения спинного мозга. При этом книзу от уровня поражения отсутствуют все произвольные движения, наблюдается вялый паралич, сухожильные и кожные рефлексы не вызываются, отсутствуют все виды чувствительности, утрачивается контроль над функциями тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание, нарушение дефекации), страдает вегетативная иннервация (нарушаются потоотделение, температурная регуляция). Со временем вялый паралич мышц может смениться их спастичностью, гиперрефлексией, часто формируются автоматизмы функций тазовых органов. Гематомиелия Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга. Наиболее часто кровоизлияние происходит при разрыве сосудов в области центрального канала и задних рогов на уровне поясничного и шейного утолщений. Клинические проявления гематомиелии обусловлены сдавливанием серого вещества и задних рогов спинного мозга излившейся кровью, распространяющейся на 3-А сегмента. В соответствии с этим остро возникают сегментарные диссоциированные нарушения чувствительности (температурной и болевой), располагающиеся на теле в виде куртки или полукуртки. Очень часто в острый период наблюдаются не только сегментарные нарушения, но и проводниковые расстройства чувствительности и пирамидные симптомы вследствие сдавливания спинного мозга. При обширных кровоизлияниях развивается картина полного поперечного поражения спинного мозга. Гематомиелия характеризуется регрессирующим течением. Неврологические симптомы травмы спинного мозга начинают уменьшаться через 7-10 дней. Восстановление нарушенных функций может быть полное, однако чаще остаются неврологические расстройства. Поражение корешков спинного мозга Поражение корешков спинного мозга возможно в виде растяжения, сдавливания, ушиба с внутристволовым кровоизлиянием, отрыва одного или нескольких корешков от спинного мозга. Клинически обнаруживают нарушения чувствительности, периферические парезы или параличи, вегетативные нарушения соответственно участку повреждения. Объективно при обследовании выявляются: локальная болезненность и деформация позвоночника, его патологическая подвижность; ссадины, кровоподтеки, припухлость мягких тканей, напряжение мышц в виде валиков с обеих сторон от остистого отростка - симптом вожжей. В неврологическом статусе имеют место нарушения движений и чувствительности в верхних и нижних конечностях (при травме шейного отдела), в нижних конечностях (при травме грудного и поясничного отделов), нарушения функции тазовых органов в виде острой задержки мочеиспускания. Симптомы травмы спинного мозга зависят от уровня поражения и проявляется в виде синдрома поражения поперечника спинного мозга - двигательных, чувствительных нарушений но проводниковому типу ниже уровня повреждения, нарушений функции тазовых органов, вегето-трофических нарушении. Нарушения каждого отдела спинного мозга характеризуется определенной клинической симптоматикой. Так, травматическое поражение спинного мозга на уровне верхнего шейного отдела (СI-CIV) характеризуется корешковыми болями в области шеи и затылка, вынужденным положением головы с ограничением объема движений в шейном отделе позвоночника. Развивается спастическая тетраплегия (или тетрапарез), нарушаются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, присоединяется стволовая симптоматика (расстройства дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности). При поражении средних шейных сегментов (CIV-CV) нарушается диафрагмальное дыхание. Поражение нижних шейных сегментов (CV-СVIII) характеризуется симптоматикой повреждения плечевого сплетения в виде периферического пареза (паралича) верхних конечностей, развитием нижнего спастического парапареза (параплегии). При поражении цилио-спинального центра (СVIII-ThII) присоединяется синдром Бернара-Горнера (птоз, миоз, анофтальм). Травма грудного отдела спинного мозга приводит к развитию синдрома Поражения поперечника спинного мозга в виде нижней спастической параплегии (парапареза), нарушения чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, возникновению трофопаралитического синдрома. Нарушение сердечной деятельности может наблюдаться при локализации процесса на уровне ThIV-ThCI сегментов. Для поражения на урон не ThVII- ThII сегментов характерно отсутствие всех брюшных рефлексов, на уровне ThIX-ThX - отсутствие средних и нижних брюшных рефлексов, отсутствие только нижних брюшных рефлексов специфично для поражения ThXI- ThXII сегментов. Основными ориентирами при определении уровня поражения спинного мозга являются: зона нарушения чувствительности, корешковые боли и уровень выпадения рефлексов, двигательные расстройства. По уровню нарушения чувствительности можно определить локализацию процесса: ThIV - уровень сосков, ThII - реберные дуги, ТhX - уровень пупка, ТhХII - уровень паховой связки. При поражении на уровне поясничного утолщения развивается нижняя вялая параплегия с отсутствием рефлексов и атонией мышц конечностей, дисфункция тазовых органов. Нарушение чувствительности отмечается ниже пупартовой связки. При травме LI-LII на уровне которых располагаются конус (SIII-SV и эпиконус, нарушается чувствительность в промежности и в половых органах (в форме седла), возникает дисфункция тазовых органов по типу недержания мочи и стула, половая слабость. Повреждение конского хвоста сопровождается интенсивным корешковым болевым синдромом с каузалгическим оттенком, периферическим параличом нижних конечностей, нарушением функции тазовых органов по типу недержания. Чувствительные нарушения характеризуются неравномерной гипостезией в области голеней, стон, задней поверхности бедер (одно- или двусторонней), ягодиц. У детей довольно часто (18-20 %) обнаруживаются травмы спинного мозга без рентгенологических изменений костного аппарата. Особенности травмы спинного мозга у детей обусловлены анатомо-физиологическим строенном их позвоночника: 1.Повышенной мобильностью шейного отдела. 2.Слабостью связочного аппарата, недоразвитием мышц шеи и мышц спины. 3.Горизонтальной ориентацией суставных поверхностей позвонков. 4.Незаконченной оссификацией позвонков с неполным формированием суставов Luschka. Эластичность позвоночника у детей делает его более устойчивым к переломам, вывихом, но не исключает возможности поражения спинного мозга при чрезмерных резких сгибаниях или разгибаниях в шейном отделе позвоночника. Диагностика травмы спинного мозга Больного обязательно обследует нейрохирург. Оценку функционального состояния больных с травмой спинного мозга следует проводить по Франкелю: группа А - больные с анестезией и плегией ниже уровня поражения; группа В - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травматического поражения, движения отсутствуют; группа С - больные с неполным нарушением чувствительности, есть слабые движения, но сила мышц недостаточная для хождения; группа Д - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травматического поражения, движения сохранены, сила мышц достаточная для хождения с посторонней помощью; группа Е - больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня повреждения. Американская ассоциация спинальных повреждений (American Spinal Ingury Association - шкала ASIA; 1992) предложила систему оценки неврологических нарушений при травме спинного мозга. По этой системе оценивается мышечная сила в важных десяти парных миотомах по шестибальной шкале: 0 - плегия; 1 - визуальные или выявленные пальпаторно сокращения мышц; 2 - активные движения, которые не могут противодействовать гравитационной силе; 3 - активные движения, которые могут противодействовать гравитационной силе; 4 - активные движения в полном объеме, которые могут противодействовать умеренному сопротивлению; 5 - активные движения в полном объеме, которые могут противодействовать сильному сопротивлению. Двигательные функции оценивают при проверке мышечной силы в десяти контрольных группах мышц и по отношению к сегментам спинного мозга: C5 - сгибание в локте (biceps, brachioradialis); С6 - разгибание запястья (extensor carpi radialis longus and brevis); C7 - разгибание в локте (triceps); C8 - сгибание пальцев кисти (flexor digitorum profundus); Th1 - приведение мизинца (abductor digiti minimi); L2 - сгибание бедра (iliopsoas); L3 - разгибание колена (quadriceps); L4 - тыльное разгибание стопы (tibialis anterior); L5 - разгибание большого пальца (extensor hallncis longus); S1 - тыльное сгибание стопы (gastrocnemius, solens). Максимальный показатель по этой шкале составляет 100 баллов (норма). Все показатели заносят в медицинскую форму. Наиболее информативными методами обследования позвоночника и спинного мозга в настоящее время являются МРТ и КТ, которые позволяют выявить не только грубые структурные изменения, но и небольшие очаги кровоизлияния в вещество спинного мозга. Рентгенография (спондилография) позвоночника позволяет обнаружить: вывихи, переломовывихи позвонков, переломы дуг, остистых и поперечных отростков, перелом зубовидного отростка СI позвонка, а также получить информацию о состоянии межпозвоночных суставов, степени сужения позвоночного канала, наличии инородных тел. В случае подозрения на компрессию спинного мозга пострадавшим с травмой спинного мозга проводят люмбальную пункцию, во время которой измеряют ликворное давление, а также проводят ликвородинамические пробы (Квекенштедта, Стукея), которые позволяют определить проходимость субарахноидальных пространств. Нарушение проходимости субарахноидальных пространств свидетельствует о сдавливании спинного мозга, что обусловливает необходимость проведения незамедлительной декомпрессии спинного мозга. При травме шейного отдела спинного мозга ликвородинамические пробы имеют относительное значение, поскольку даже при выраженной дорсальной или вентральной компрессии мозга проходимость субарахноидальных пространств может сохраняться вследствие наличия ликворных «карманов» по бокам от спинного мозга. Кроме того, ликвородинамические пробы не дают информации о локализации и причине компрессии спинного мозга. Важное значение в определении проходимости субарахноидальных пространств и состояния позвоночно-спинномозгового канала, кроме ликвородинамических проб, имеет миелография с использованием рентгеноконтрастных веществ (омнипак и др.), которая позволяет уточнить уровень компрессии спинного мозга.
Механизмы реабилитационного действия физических упражнений и особенности методики их применения Физические упражнения являются наиболее физиологичным и адекватным методом восстановления утраченных двигательных функций и уже многие годы находят свое применение как основной фактор в комплексе реабилитационных мероприятий у больных со спинномозговой травмой. При ТБСМ главная трудность заключается в передаче возбуждения от проксимального участка спинного мозга через зону травмы к двигательному отделу. При частичных повреждениях вещества мозга, когда некоторые проводящие пути сохранены, происходит включение дополнительных интернейронов с образованием новых рефлекторных связей взамен утраченных, обеспечивающих поддержание функций на прежнем уровне или уровне, дающем возможность при длительной тренировке восстановить функцию. При полном разрыве спинного мозга им пульсация от центра к периферии может осуществляться по экстрамедулярным путям, наличие которых теоретически обосновал Э.Л. Асратян (1956). Т.Н. Несмеянова, О.Г. Коган и другие показали, что воздействие на мышцы пассивными и активными движениями, массажем, электростимуляцией, УФО сопровождается эфферентными и афферентными импульсациями, ведущими к растормаживанию функционально бездеятельных мотонейронов, и способствуют регенерации нервной ткани в области травмы. В работах М.Р. Могендовича, Л.С. Ганеевой, В В. Архангельского и других показано, что физические упражнения усиливают ресинтез гликогена и утилизацию безбелкового азота в паретичных мышцах, повышают синтез белков и потребление кислорода. И напротив, отсутствие движения (гипокинезия) ведет к мышечной дистрофии. Многие исследователи проблем реабилитации при ТБСМ (В.А. Епифанов, 1998; и др.) считают, что важнейшее значение имеют методы «замещающих компенсаций», в основе которых лежит увеличение двигательных возможностей больного за счет сегментов спинного мозга, частично сохранивших свою структуру и ранее в этих движениях не участвовавших, а также вовлечение в двигательные акты ослабленных мышц переходной зоны выше уровня травмы совместно со здоровыми мышечными группами. Изложенные выше механизмы являются теоретическим обоснованием применения средств физической культуры в комплексе мер по восстановлению функций, утраченных в результате травмы спинного мозга. Если раньше спинномозговые травмы лечились консервативно с иммобилизацией позвоночника , то в настоящее время в преобладающем большинстве (70— 80%) случаев в ближайшие сутки после поступления больного проводится нейрохирургическая операция, предусматривающая устранение компрессии спинного мозга или его корешков в целях восстановления спинального лимфо и кровообращения и оптимизации восстановления функции спинного мозга, а также исправления деформации позвонков и стабилизации костно-суставных образований позвоночника. Однако независимо от того, лечился больной со спинно мозговой травмой в остром периоде ТБСМ консервативно или оперативно, тактика реабилитации основывается на общих принципах длительного, непрерывного и систематического воздействия комплексом восстановительных средств, ведущее место среди которых отводится физическим упражнениям и воспитанию необходимых потребностей в систематических занятий физкультурой. Требуются специальные методические приемы, чтобы заставить больного выполнить движение и поверить в возможность реабилитации. К таким приемам относятся: — выполнение идеомоторных упражнений; — изометрические напряжения мышц; — упражнения в воде; — выбор исходных положений, облегчающих мышцам выполнение движений; — пассивные и активно-пассивные упражнения; — использование различных приспособлений, уменьшающих вес и трение (блоки и петли, гладкие поверхности, упражнения в воде). Исследования Н. КаЬа1, О.Г. Когана и других показали, что проприоцептивное облегчение двигательного акта за счет суммации и иррадиации раздражения в результате применения таких методических приемов, как сопротивление движению, растяжение мышцы, совместная групповая деятельность мышц значительно повышают эффективность реабилитации больных с ТБСМ. По мнению О.Г. Когана, использование комплексов и моделей содружественных движений по методике Кэбота позволяет вовлекать в двигательный акт максимальное число функционирующих элементов нервно-мышечного аппарата, значительно повышая эффективность реабилитации больных с последствиями ТБСМ. Многие авторы отмечают, что для выработки новых двигательных стереотипов необходимо использовать такие биомеханические факторы, как изменение центра тяжести тела, инерция, проприоцептивная афферентация суставов при вертикальных нагрузках; участие в движении зрительных анализаторов и активная заинтересованность больного в выполнении упражнений в период длительных тренировок. Как уже отмечалось, течение ТБСМ очень длительное и подразделяется на 4 периода: острый, ранний, промежуточный и поздний (от 12 месяцев до нескольких лет). Целесообразно рассмотреть проблемы и методы реабилитации больных сначала в течение трех первых, а затем в позднем периоде . |