Депрессия в КПТ. Когнитивная модель депрессии
 Скачать 228.82 Kb.
|
1 2 Когнитивная модель депрессииКогнитивная модель депрессии является результатом систематических клинических наблюдений и экспериментальных исследований (Beck, 1963, 1964, 1967). Когнитивная модель содержит три специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2) схемы 3) когнитивные ошибки (неправильная обработка информации). Концепция когнитивной триадыКогнитивная триада складывается из трех основных когнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношение пациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту. Первый компонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным. Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами. Пациент убежден, что эти, мнимые, дефекты сделали его никчемным, никому не нужным существом, он постоянно винит и ругает себя за них. И наконец, он считает, что лишен всего того, что приносит человеку счастье и чувство удовлетворенности. Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Тенденциозность и ошибочность этих трактовок особенно очевидны, когда пациент негативно истолковывает ситуацию при наличии более правдоподобных альтернативных объяснений. Если его убедить поразмышлять над этими более позитивными объяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценке ситуации. Таким образом, пациента можно подвести к осознанию того, что он извращает факты, подгоняя их под заранее сформированные негативные умозаключения. Третий компонент триады связан с негативным отношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, депрессивный видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Он полагает, что ему до конца дней суждено терпеть трудности, разочарования и лишения. Думая о делах, которые ему нужно сделать в ближайшее время, он ждет провала. Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов. Так, если пациент ошибочно полагает, что он отвергнут людьми, его эмоциональная реакция будет столь же негативной (печаль, гнев), как и в случае действительного отвержения. Если он ошибочно считает себя изгоем, он будет испытывать чувство одиночества. Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствие желаний) можно объяснить искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувство безнадежности парализуют волю. Если человек всегда настроен на поражение, если он всегда ожидает отрицательного результата, зачем ему ставить перед собой какие-то цели или браться за какие-то дела? В своем крайнем выражении избегание проблем и ситуаций, представляющихся неразрешимыми и невыносимыми, принимает форму суицидальных желаний. Депрессивный пациент нередко видит в себе обузу для окружающих и на основании этого заключает, что всем, в том числе и ему самому, будет лучше, если он умрет. Повышенную зависимость, отмечаемую у депрессивных пациентов, тоже можно объяснить в когнитивных терминах. Будучи убежден в своей бездарности и беспомощности и видя во всем только трудности и преграды, пациент считает, что не может справиться даже с самым банальным заданием. Он ищет помощи и поддержки у окружающих, которые кажутся ему гораздо более компетентными и способными, чем он сам. И наконец, когнитивная модель позволяет объяснить и физические симптомы депрессии. Апатия и упадок сил могут быть результатом убежденности пациента в бесплодности своих начинаний. Пессимистический взгляд на будущее (чувство тщетности) может вызывать «психомоторную заторможенность». Структура депрессивного мышления. Другой важной составляющей когнитивной модели является понятие схемы. Оно позволяет объяснить, почему депрессивный пациент держится за свои негативные, болезненные, разрушительные идеи вопреки очевидному присутствию в его жизни позитивных факторов. Любая ситуация складывается из великого множества разнообразных стимулов. Индивид избирательно реагирует на отдельные стимулы и, комбинируя их в паттерн, определенным образом концептуализирует ситуацию. Притом что разные люди могут по-разному истолковывать одну и ту же ситуацию, отдельный человек обычно бывает последователен в своих реакциях на однотипные события. Сравнительная устойчивость когнитивных паттернов, которые мы называем «схемами», служит причиной того, что человек одинаково истолковывает однотипные ситуации. Когда человек сталкивается с каким-то событием, у него активируется схема, связанная с этим событием. Схема — это своего рода форма для отливки информации в когнитивное образование (вербальное или образное представление). В соответствии с активированной схемой индивид отсеивает, дифференцирует и кодирует информацию. Он категоризирует и оценивает происходящее, руководствуясь имеющейся у него матрицей схем. Субъективная структура различных событий и ситуаций зависит от того, какие схемы использует индивид. Схема может долгое время оставаться в дезактивированном состоянии, но она легко приводится в движение специфичным средовым стимулом (например, стрессовой ситуацией). Реакция индивида на конкретную ситуация детерминируется активированной схемой. В психопатологических состояниях, подобных депрессии, у человека нарушается восприятие стимулов; он искажает факты или воспринимает только те из них, которые вписываются в доминирующие в его сознании дисфункциональные схемы. Нормальный процесс соотнесения схемы со стимулом нарушен вторжением этих чрезвычайно активных идиосинкразических схем. По мере того как идиосинкразические схемы набирают активность, расширяется диапазон актуализирующих их стимулов; теперь они могут быть приведены в движение даже абсолютно нерелевантными стимулами. Пациент почти утрачивает контроль над своими мыслительными процессами и не в состоянии задействовать более адекватные схемы. При мягких формах депрессии пациент, как правило, способен более или менее объективно оценить свои негативные мысли. С усугублением депрессии негативные идеи приобретают все большую силу, несмотря на отсутствие каких бы то ни было объективных подтверждений их правомочности. Поскольку доминирующие идиосинкразические схемы приводят к искажению реальности и систематическим ошибкам в мышлении, депрессивный пациент все менее склонен признавать ошибочность своих интерпретаций. В самых тяжелых случаях идиосинкразическая схема безраздельно властвует в мышлении пациента. Пациент всецело захвачен персеверативными, повторяющимися негативными мыслями; ему чрезвычайно трудно сосредоточиться на внешних стимулах (например, чтении или вопросах собеседника), и он неспособен к произвольной умственной активности (вычислениям, решению задач, 14. воспоминаниям). В этом случае мы приходим к заключению, что идиосинкразическая когнитивная структура приобрела автономный характер. Депрессивное когнитивное формирование может быть настолько независимым от внешней стимуляции, что индивид становится абсолютно нечувствительным к изменениям, происходящим в его непосредственном окружении. Неправильная обработка информации. Убежденность пациента в достоверности его негативных идей сохраняется благодаря следующим систематическим ошибкам мышления (см. Beck, 1967). 1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения, или вопреки наличию противоположных фактов. 2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения, основываясь на какомто одном, вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты. 3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем оценивает все остальные ситуации, релевантные и нерелевантные, исходя из заранее сформированных выводов. 4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности события, столь велики, что приводят к извращению фактов. 5. Персонализация: пациент склонен соотносить внешние события с собственной персоной, даже если нет никаких оснований для такого соотнесения. 6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склонен мыслить крайностями, делить события, людей, поступки и т. д. на две противоположные категории, например «совершенный— ущербный», «хороший—плохой», «святой—греховный». Говоря о себе, пациент обычно выбирает негативную категорию. Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на «примитивные» и «зрелые», то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер. Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления, зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели качественных терминах, соотнося их друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям. Нам представляется, что эти типичные характеристики депрессивного мышления аналогичны особенностям детского мышления, описанным Пиаже (1932/ 1960). Условно мы называем данный тип мышления «примитивным», чтобы отделить его от более адаптивного мышления, наблюдаемого на поздних стадиях развития. Представленная ниже схема иллюстрирует различия между этими двумя типами мышления.  Депрессивный пациент, как уже отмечалось выше, склонен видеть в том, что происходит с ним, только лишения и поражения (одномерность мышления) и склонен считать, что они никогда не закончатся. Он относит себя к «неудачникам» (категоричное, оценочное суждение) и полагает, что обречен на вечные страдания. Предрасположенность к депрессии. Когнитивная модель предлагает гипотезу о предрасположенности к депрессии. Согласно нашей теории, негативные представления о собственной персоне, своем будущем и окружающем мире формируются у человека на основе раннего опыта. Эти представления (схемы) могут до поры до времени находиться в латентном состоянии — их активируют специфические обстоятельства, аналогичные тем, что ответственны за внедрение негативной установки. Например, развод может активировать у человека, пережившего в детстве смерть отца или матери, концепцию необратимой утраты. Точно так же физическое увечье или болезнь могут вызывать депрессию, активируя латентное убеждение человека в том, что он обречен на муки и страдания. Однако неприятные события не обязательно имеют депрессогенный эффект; последний наблюдается только в том случае, если человек в силу своей когнитивной организации оказывается особенно чувствительным к данному типу ситуаций. Если среднестатистический индивид даже в крайне травмирующих ситуациях не утрачивает интереса к жизни и способности к адекватной оценке ее других, позитивных, аспектов, то мышление человека, предрасположенного к депрессии, значительно сужается, что приводит к формированию стойкого негативного отношения ко всем аспектам жизни. Когнитивная модель депрессии получила немало эмпирических подтверждений. Данные натуралистических и клинических наблюдений, результаты экспериментальных исследований (Beck, Rush, 1978) подтверждают постулированную нами концепцию «когнитивной триады». Некоторые исследования обнаружили наличие когнитивного дефицита (например, ослабление способности к абстрактному мышлению, повышенную селективность внимания) у депрессивных и суицидальных пациентов. Модель реципрокного взаимодействия. Наша когнитивная теория депрессии может показаться кому-то односторонней, поскольку до сих пор мы говорили главным образом об «интрапсихических» аспектах депрессии, оставляя в стороне межличностный опыт пациента. Отчасти эта однобокость носит преднамеренный характер; мы сознательно стремились сконцентрировать внимание читателя на используемых депрессивным пациентом способах конструирования реальности. Однако пора поговорить о том, какую роль играют в депрессии отношения пациента с окружающими его людьми (семьей, друзьями, сослуживцами, работодателями и др.). Как подчеркивает Бандура (Bandura, 1977), каждый человек своим поведением оказывает влияние на других людей. Впадая в депрессию, человек отдаляется от значимых для него окружающих. Эти «значимые другие», чувствуя себя отвергнутыми, могут начать критиковать человека, что, в свою очередь, активирует или обостряет его склонность к самоуничижению (или же отвержение со стороны других служит первым звеном в цепочке событий, ведущих к депрессии). Актуализированные в результате этого негативные представления и идеи ведут пациента (у которого к тому времени могут отмечаться все признаки клинической депрессии) ко все большей изоляции. Этот порочный круг может существовать довольно долго, вследствие чего пациент становится неспособен адекватно воспринять попытки людей продемонстрировать ему свою любовь и привязанность. С другой стороны, гармоничные межличностные отношения служат своего рода буфером, оберегающим человека от глубокой депрессии. Сильная система социальной поддержки, обеспечивающая пациента зримыми доказательствами того, что он любим людьми и дорог им, нейтрализует его склонность к самоуничижению. Кроме того, члены семьи и друзья депрессивного пациента могут способствовать его излечению, выступая в качестве представителей социальной реальности и помогая пациенту проверять достоверность его негативных мыслей и идей. Если же отношения пациента со значимыми другими серьезно нарушены и являются одним из факторов, усугубляющих депрессию, то в это случае может быть назначена та или иная форма супружеской или семейной терапии. Следует, однако, подчеркнуть, что не все депрессивные пациенты одинаково восприимчивы к воздействию значимых других. В некоторых случаях даже самые благоприятные средовые влияния оказываются бессильными перед неумолимым течением депрессии. В каком-то смысле когнитивную терапию можно считать попыткой разрешения так называемых «парадоксов депрессии» (Beck, 1967). Феномен депрессии характеризуется нарушением или искажением многих основополагающих законов человеческой природы, а именно инстинкта выживания, сексуальных влечений, потребностей в сне и пище, «принципа удовольствия» и даже материнского инстинкта. Эти парадоксы могут найти объяснение, если подойти к ним с новых теоретических позиций, о которых многие авторы говорят как о «когнитивной революции в психологии» (Dember, 1974; Mahoney, 1977; Weimer, Palermo, 1974). В возросшем внимании исследователей к когнитивным процессам можно усмотреть продолжение долгой диалектики между интрапсихической психологией и ситуационизмом или — если брать шире — завершение философского конфликта между ментализмом и физикализмом, Наша новая научная парадигма депрессии гласит: личная парадигма депрессивного пациента искажает его восприятие мира и самого себя. Пациент искренне убежден в достоверности своих негативных идей и заключений, хотя всем остальным — да и ему самому, когда он выходит из депрессии, — они кажутся нелепыми. Он воспринимает и интерпретирует события, руководствуясь доминирующей в его сознании концептуальной схемой. Колоссальные изменения в когнитивной организации ведут к неверной обработке информации, в результате чего пациент страдает от множества болезненных симптомов. Мы используем нашу научную парадигму для того, чтобы понять и скорректировать депрессивную концептуальную схему, дабы она не снабжала пациента ложными наблюдениями и интерпретациями. И мы полагаем, что после того, как личная парадигма пациента будет перестроена, приведена в соответствие с реальностью (претерпит своего рода «контрреволюцию»), его депрессия пойдет на убыль. Требования к когнитивному терапевту. Психотерапевт, занимающийся лечением депрессивных пациентов, должен пройти хорошую клиническую подготовку и понимать, что такое депрессивный синдром. Он должен обладать навыками интервьюирования, чтобы уметь правильно определить «психический статус» пациента и собрать необходимый анамнез. Он должен быть знаком с великим множеством клинических проявлений синдрома, должен знать течение болезни и ее возможные исходы. Неопытные врачи зачастую фиксируют свое внимание на какой-то одной грани депрессии, игнорируя все остальные аффективные, мотивационные, когнитивные и поведенческие компоненты. Нам известно несколько случаев, когда терапевт, ослепленный теорией, гордо сообщал об улучшениях в какой-то сфере, например об улучшении настроения, укреплении межличностных отношений или возросшей активности пациента, а тот через несколько дней совершал самоубийство! Поскольку депрессия осложняется возможностью летального исхода (суицида), клиницист должен обладать специальными умениями, которые позволят ему распознать суицидальные мысли и намерения пациента и оценить степень суицидального риска. Даже легкие формы депрессии могут привести пациента к самоубийству. Совершение попытки к самоубийству в ходе психотерапии — довольно распространенное явление. От клинициста требуется бдительность, чтобы при малейших признаках возросшего суицидального риска он мог принять все необходимые 19. меры к его устранению, например предупредить близких пациента, рекомендовать госпитализацию, назначить особый режим госпитализации и т. п. Когнитивный терапевт должен быть прежде всего хорошим психотерапевтом. Он должен уметь установить с пациентом теплые человеческие отношения, предполагающие заботу, принятие и симпатию. Сколь бы подкован ни был терапевт в техническом отношении, он никогда не достигнет хороших результатов, если он обделен этими важнейшими человеческими качествами. Мы обнаружили, что когнитивной терапией могут успешно заниматься терапевты разных школ и направлений. Представители психодинамического направления обычно демонстрируют хорошие навыки эмпатии; они внимательны к внутреннему миру пациента и умело работают с реакциями переноса. С другой стороны, поведенческие терапевты, как правило, сильны в применении конкретных терапевтических техник и приемов. Сам по себе факт прочтения данной монографии не гарантирует успеха даже самому знающему, самому сердечному, самому сопереживающему терапевту. Чтобы успешно заниматься когнитивной терапией депрессий, терапевту необходимо: а) иметь ясное понимание когнитивной модели депрессии, как она представлена в монографии Depression: Causes and Treatment (главы 15, 17, 18) и в 5-й главе монографии Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (Beck, 1976); б) усвоить излагаемую в последней монографии (главы 2-4, 9, 10, 12) концептуальную модель когнитивной терапии и понять возможности ее применения в лечении депрессий (глава 11); в) пройти обучение в специальном центре когнитивной терапии. Обучение должно включать лечение депрессивных пациентов под наблюдением куратора (супервизора). Необходимость интенсивной подготовки, включающей продолжительный период супервизии, подтверждается результатами исследования, недавно проведенного в Центре когнитивной терапии. Мы обнаружили, что после ускоренного трехмесячного курса, предполагающего лечение двоих-троих депрессивных пациентов, только менее 25% обучаемых (группа состояла из психиатров и психологов) достигли должного уровня компетентности. 25% учеников продолжали еженедельно встречаться с кураторами для обсуждения своих пациентов; к концу года большинство из них были признаны достаточно подготовленными для проведения когнитивной терапии депрессий (см. «Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта» в Приложении). Но вообще говоря, терапевту требуется от шести месяцев до двух лет, чтобы выйти на должный уровень компетентности; г) принимать участие в практических семинарах, мастерских и конференциях, использовать рекомендуемые ими видео- и печатные материалы. «Ловушки» когнитивной терапии. 1. Пренебрежение терапевтическими отношениями. Новичок может быть так очарован техниками когнитивной терапии, что совершенно упускает из виду важность установления прочных терапевтических отношений с пациентом. Межличностные проблемы — пожалуй, наиболее распространенные в ряду тех, с которыми сталкиваются терапевты, начиная практиковать когнитивный подход. Терапевт не имеет права забывать о том, что он не один, а совместно с другим человеком занят решением чрезвычайно сложной задачи. Вот некоторые рекомендации, которые помогут терапевту установить хорошие отношения с пациентом. А. Пациент должен иметь возможность выражать и обсуждать свои эмоции (глава 2). Б. Важно учитывать, к какому стилю общения привык пациент. Терапевт должен уметь адаптировать свой стиль, «подстраиваясь» под конкретного пациента. К счастью, когнитивная терапия позволяет терапевту сформировать широкий репертуар стилей. С одним пациентом терапевт может вести себя очень активно, с другим — быть более сдержанным. Одним пациентам требуется постоянное руководство, другие сами готовы проявить инициативу и нуждаются только в ободрении. В. Терапевт должен понимать, что у пациента в силу депрессии нарушена способность к нормальному межличностному общению и взаимодействию, что ему чрезвычайно трудно концентрировать внимание, формулировать и излагать свои проблемы, устанавливать эмоциональный контакт с собеседником. Некоторые депрессивные пациенты в буквальном смысле немеют; в этом случае терапевту приходится высказывать предположения о том, что беспокоит пациента, и внимательно следить за его реакцией, чтобы подтвердить или опровергнуть свои догадки. Г. Следует учитывать, что депрессивные пациенты крайне чувствительны к высказываниям и действиям, которые можно истолковать как свидетельство отвержения, безразличия или неодобрения. Реакции и интерпретации пациента, безусловно, дают ключ к пониманию его проблем, однако терапевт всегда должен быть начеку, чтобы уловить и конструктивно использовать эти ошибочные интерпретации. 2. «Традиционализм», непоследовательность, чрезмерная осторожность. Терапевты новички зачастую впадают в одну из двух крайностей. Одни, жаждая поскорее овладеть технической стороной дела, встают в позу Специалиста и как попугаи повторяют то, что видели и слышали на семинарах, вместо того чтобы органично интегрировать новое знание. Эти терапевты похожи на роботов; они говорят штампами и используют, как им кажется, «хитроумные» приемы, которые, однако, легко разгадываются пациентом, знакомым с материалами по когнитивной терапии. Другие, пользуясь тем, что когнитивная модель допускает гибкое применение, пытаются «опробовать» все любимые техники и приемы, не задаваясь вопросом, насколько они подходят данному пациенту в данный момент. Они хватаются то за одну технику, то за другую, не утруждая себя оценкой их эффективности. 3. Редукционизм и чрезмерно упрощенный подход. Новички склонны видеть в когнитивной терапии только способ заставить человека осознать и скорректировать свои негативные мысли, забывая, что этот способ основан на когнитивной теории эмоциональных расстройств. Повторим, что крайне трудно, если вообще возможно, успешно заниматься когнитивной терапией без понимания ее теоретических принципов. Хотя когнитивная модель пытается объяснить очень сложные расстройства с помощью ограниченного числа понятий, нужно помнить, что каждый пациент представляет специфический паттерн психопатологии. Не существует универсальной схемы сбора данных и изменения идиосинкразических паттернов, одинаково применимой ко всем пациентам. Учитывая, что в нашем терапевтическом руководстве мы переводим техники и принципы когнитивной терапии на язык конкретных операций, считаем нужным предостеречь новичков от попыток проведения терапии «по кулинарной книге». Когнитивная терапия представляет холистичный подход, хотя и подразумевает определенную последовательность ясно очерченных, дискретных шагов. Поэтому для терапевта важно найти «золотую середину» между чрезмерной конкретностью и излишними абстрагированием, атомистичностью и глобализмом. 4. Дидактизм и склонность к излишним интерпретациям. Вопросы — одна из важных составляющих когнитивной терапии. Мало просто указать пациенту на искаженность его восприятия, на то, что между событием и его эмоциональной реакцией стоит негативная мысль, — такое вмешательство обычно оказывается малоэффективным. Терапевт должен использовать индуктивный подход и задавать вопросы, вскрывающие однобокую логику пациента. 5. «Поверхностный» подход. Неофиты подчас упускают из виду важность выяснения скрытых смыслов. Коррекция автоматических мыслей пациента — существенный, но не самый важный элемент когнитивной терапии. Принципиальное значение имеет обнаружение всей совокупности смыслов, придаваемых пациентом различным событиям. Зачастую пациент не может точно сформулировать, что значит для него та или иная ситуация, и терапевту приходится «докапываться» до этих скрытых значений. 6. Негативная реакция на депрессивных пациентов. Лечение депрессии — это трудная, изматывающая работа. Однако даже в самых тяжелых случаях терапевт не имеет права оценивать поведение пациента в уничижительных категориях (глава 4). Он должен понимать, что депрессивный человек может совершенно искренне считать, что психотерапия не в состоянии помочь ему, что его жизнь крайне тяжела и будущее не сулит ему никаких надежд. Максимизация эффектов когнитивной терапии. Сотрудничество с пациентом. 2. Конструктивное отношение к колебаниям в состоянии пациента. 3. Постоянное самоисследование. 4. Зависимость научения от состояния пациента и содействие близких Раппорт. Если в случае ограниченных расстройств, таких как частные фобии, наличие раппорта не имеет большого значения, то при лечении депрессии раппорт играет решающую роль. Понятием раппорт обычно описываются гармоничные отношения между людьми. В психотерапии раппорт включает как эмоциональный, так и интеллектуальный компоненты. При наличии раппорта пациент воспринимает терапевта как человека, а) который настроен на его чувства и мысли, б) который понимает его, симпатизирует и сочувствует ему, в) который принимает его со всеми его «недостатками». При оптимальном уровне взаимопонимания терапевт и пациент ощущают себя в безопасности и им комфортно друг с другом. Ни тот ни другой не считают нужным обороняться, осторожничать или утаивать что-то друг от друга. Способность принимать пациента таким, какой он есть, не означает слепого одобрения или согласия со всем, что говорит пациент; «принятие» скорее предполагает безоценочное отношение к человеку. Оно позволяет пациенту сбросить все социальные маски, отказаться от притворства, быть искренним, естественным. Цель когнитивной терапии — ослабление эмоционального дистресса и других симптомов депрессии — достигается посредством исследования и коррекции ошибочных интерпретаций, дисфункциональных установок и дезадаптивного поведения пациента. Работая с когнитивными образованиями, терапевт должен внимательно следить за изменениями в настроении пациента. Он не может ограничиться выявлением патологических когнитивных структур и прослеживанием связей между негативными мыслями и отрицательными эмоциями пациента, он должен понимать болезненные чувства пациента и сопереживать им. С такой же внимательностью следует относиться к малейшим признакам удовольствия или веселья со стороны пациента, по возможности поощряя эти приятные эмоции. В нашей культуре, не затронутой влиянием стоической философии, высоко ценятся чувство удовольствия и положительные эмоции. Человек, утративший способность испытывать приятные чувства, ощущает себя «не вполне человеком». Поэтому сообщения пациента о переживаемых им чувствах несут информацию о том, как продвигается лечение, и могут служить ориентиром при применении специфических терапевтических стратегий. Роль эмоций в терапевтических отношениях. Эффективность терапевтических отношений в значительной степени зависит от способности пациента переживать и выражать эмоции во время терапевтической сессии. У депрессивных пациентов нередко возникает чувство собственной «неестественности». Им трудно рассказать другим о своих негативных чувствах, они стыдятся и вынуждены прятать их за социальным фасадом. Это факт истолковывается ими как нечестность по отношению к людям. Поэтому многие из них говорят, что сама по себе возможность открытого выражения эмоций, возможность «быть самим собой» помогает им почувствовать себя честными и искренними. Терапевтическое сотрудничество. Получение исходных данных. Исходная точка для их сотрудничества — это общий интерес к мыслям, чувствам, желаниям и поведению пациента. Вместе они пытаются определить, что и как думает пациент, на чем основаны его мысли, какие выгоды извлекает пациент и что он теряет в результате своего мышления. Уникальный вклад пациента заключается в том, что он предоставляет исходные данные для исследования, а именно сообщает терапевту о своих мыслях, чувствах и желаниях. Задача терапевта — направлять пациента, подсказывая ему, какие данные необходимы и как их можно использовать в терапевтических целях. Подтверждение интроспективных данных. Терапевт учит пациента объективно анализировать и оценивать собственные мысли. Мысли (или когнитивные образования) пациента выступают как психологические события, которые могут быть более или менее правдивым отражением реальных событий и ситуаций. Терапевт и пациент совместно определяют, в какой мере выводы и заключения пациента соответствуют наблюдениям и заключениям других, незаинтересованных, лиц, то есть осуществляют проверку реальностью. Терапевт задает вопросы, с тем чтобы установить, не придает ли пациент идиосинкразического значения определенным событиям. Зачастую эти идиосинкразические депрессивные образования имеют стереотипный характер и содержат повторяющиеся темы, такие как «Я ни к чему не способен» или «Моя жизнь не удалась». Выявив эти темы, терапевт тактично подводит пациента к их осознанию. Вместе они пытаются определить, из каких базовых предпосылок исходит пациент (например: «Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник»). Таким образом пациент научается идентифицировать свои базовые установки и проверять их обоснованность. Исследование предубеждений. Проверка обоснованности предубеждений требует совместных усилий терапевта и пациента. Терапевт просит пациента вспомнить конкретные факты, подтверждающие правомочность этих предубеждений, а также факты, которые опровергали бы их. Терапевт может также попросить пациента попробовать оценить других людей исходя из имеющихся у него убеждений, чтобы понять, насколько последователен пациент в своих принципах. При обсуждении установок пациента нельзя наклеивать на них оскорбительные ярлыки или отмахиваться от тех или иных предубеждений как «явно алогичных» или «совершенно нелепых». Терапевт должен действовать мягко, тактично, сохраняя при этом объективность и последовательность суждений. Планирование эксперимента. Одним из наиболее действенных методов, позволяющих проверить обоснованность того или иного предубеждения, является эксперимент. Как разрабатывается эксперимент? В каком-то смысле работа терапевта и пациента сродни детективному расследованию. Прежде всего они уточняют, какая базовая установка пациента подлежит проверке. Положим, они выяснили, что пациент исходит из убеждения: «Если я буду активно отстаивать свои права, я оттолкну от себя людей». Ориентируясь на это «общее правило», терапевт выдвигает частную гипотезу, то есть прогнозирует некую конкретную ситуацию, после чего совместно с пациентом разрабатывает эксперимент, позволяющий проверить этот прогноз. В данном случае частная гипотеза может быть сформулирована так: «Если я скажу своему начальнику, что устал и хочу взять отгул, он скажет, что я лентяй, который пытается увильнуть от работы». Возможно, терапевт и пациент решат, что эта гипотеза подлежит проверке в реальных условиях, что пациент должен действительно поговорить со своим начальником. В этом случае от пациента требуется предоставить отчет об эксперименте, в котором должно быть указано, что конкретно сказал начальник и какие мысли пришли на ум пациенту после случившегося. На основе этих данных терапевт и пациент оценивают результаты эксперимента, рассматривая все возможные интерпретации события. Завершающим этапом является сопоставление реальных результатов с ожиданиями пациента. Домашние задания. Укреплению терапевтического сотрудничества в немалой степени способствует такая форма работы, как домашнее задание. Любое домашнее задание является своего рода экспериментом, ибо дает возможность пациенту взглянуть по-новому на беспокоящую его проблему. Терапевт должен обязательно обосновать целесообразность задания и объяснить способы его выполнения, — в противном случае у пациента не будет стимула к самостоятельной работе. Пациенты часто воспринимают домашние задания как тест на дееспособность, компетентность или мотивацию или полагают, что обязаны выполнить задание «на отлично». Терапевт старается преодолеть эти нереалистичные, антитерапевтичные установки, активно побуждая пациента рассказывать о мыслях и чувствах, возникающих у него до и после выполнения задания. Некоторые пациенты, успешно справившись с небольшим заданием, обесценивают свой успех, считая, что «это может сделать каждый». Задача терапевта — выявить и скорректировать эти когнитивные искажения. Терапевт может, например, прямо сказать пациенту: «Смысл задания в том, чтобы просто попытаться выполнить эту работу, а не в том, чтобы сделать ее так же хорошо, как вы делали ее раньше». 1. Аффективные симптомы: печаль, тоска, отсутствие удовлетворения, апатия, утрата привязанности к близким, тревога. 2. Мотивационные: желание убежать от жизни (обычно с помощью суицида); бегство от «проблем» и повседневных дел. 3. Когнитивные: трудности с концентрацией внимания, нарушения памяти, когнитивные искажения, связанные с неправильной обработкой информации. 4. Поведенческие: вытекают из вышеупомянутых симптомов и включают пассивность (человек может целыми днями находиться в постели или в кресле), отчуждение от людей, заторможенность, ажитацию. 5. Физиологические или вегетативные: нарушения сна (увеличение или сокращение продолжительности сна); нарушения аппетита (недоедание или переедание). Терапевт (с помощью пациента) определяет, какие конкретно симптомы  План примерный терапии
1 2 |