Презентация Microsoft PowerPoint. Когнитивноповеденческая психотерапия зависимого поведения Распространенность
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Когнитивно-поведенческая психотерапия зависимого поведения Распространенность ПАВ - свыше 10% населения (ВОЗ) Интернет - от 1 до 5% 41% (2011) (M. Griffiths) 1983 - W. Miller, Вильям Миллер и М. Ландри ввели термин «Аддиктивное поведение» (определялось как период злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние до того как сформируется зависимость. Аддиктивное поведение как начальная стадия формирования зависимости, без отождествления с ней. Аддиктивное поведение – предвестник зависимости.) Понятие аддиктивного поведения обозначает донозологический этап формирования зависимости и подразумевает наличие ситуационной психической зависимости и "поисковой активности" в отношении объекта зависимости до того, как сформировалась физическая зависимость. «Аддиктивное поведение - состояние, которое соответствует донозологическому употреблению психоактивных веществ, развивающее зависимость». А.Е. Личко Аддикции – особая группа поведенческих расстройств, представляющие собой разнообразные патологические паттерны поведения, отвечающие не только критериям личностных расстройств, но и различным критериям диагностики. Д.М. Менделевич Общие признаки, Smith и Seymour (2001) 1. Компульсивное использование: непреодолимое стремление; постоянно повторяющиеся и навязчивые действия. 2. Потеря контроля: ограничивать или противостоять внутренним побуждениям; однажды начав, очень трудно прекратить, практически невозможно без посторонней помощи; сила воли аддикта уступает аддиктивной воле, хотя он или она может остановиться на короткий период, но остановиться совсем не может. 3. Продолжает аддиктивное поведение, несмотря на вредные последствия: увеличивающееся количество проблем (обремененность долгами, унижение, ухудшение здоровья, рост семейных, финансовых проблем, проблем с законом) не отговаривает аддикта от аддиктивного поведения. Аддикции. Коморбидность Высокая коморбидность аддиктивных расстройств между собой, а также аддиктивных расстройств и других психических расстройств (в первую очередь, аффективных, обсессивно-компульсивных, расстройств личности, органических заболеваний головного мозга и др.) по данным ряда авторов доходит до 60% (См. Менделевич, 2003). Аддикции. Коморбидность Коморбидность невротических расстройств и нехимических аддикций, по мнению А. Р. Назмутдинова (2000), определяется тремя основными вариантами: 1) невроз, манифестировавший на фоне ранее сформировавшейся аддиктивной зависимости (при наличии дополнительных патогенетических моментов, каким, например, является психотравма); 2) длительное невротическое состояние, обусловившее своеобразный механизм психологической защиты в виде формирования аддиктивного поведения; 3) невротические и аддиктивные расстройства, развивающиеся и протекающие параллельно, относительно изолированно друг от друга, но имеющие общие этиопатогенетические и патопластические феномены. АДДИКЦИИ: ПРИЧИНЫ ДИАТЕЗ-СТРЕССОВАЯ МОДЕЛЬ (Diathesis-stress-hypothesis) Пренатальные и постнатальные факторы ДИАТЕЗ: биологические и психологические Locus minoris resistentiae (латентно сущесвующие дисфункциональные убеждения – «когнитивная уязвимость») СТРЕССЫ: биологические и психологические ДЕКОМПЕНСАЦИЯ: актуализируются латентные дисфункциональные убеждения («когнитивная уязвимость») Аддикции НЕЙРОБИОЛОГИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (гипоталамогипофизарная адреналовая система) НЕЙРОАНАТОМИЧЕСКИЕ (СТРУКТУРНЫЕ) ИЗМЕНЕНИЯ НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Теории формирования аддикций Биомедицинские теории: Воздействие на систему вознаграждения/систему подкрепления в лимбической системе мозга: 1) НЕЭФФЕКТИВНАЯ ОБРАБОТКА ИНФОРМАЦИИ В НЕЙРОННЫХ КОНТУРАХ КОРЫ/ПОЛОСАТОГО ТЕЛА 2) МЕЗОЛИМБИЧЕСКИЙ ДОФАМИНОВЫЙ ПУТЬ Психологические теории Теории научения 1. Классическое обуславливание 2. Оперантное обуславливание 3. Моделирование Теории формирования аддикций 1. Моделирование Люди обучаются новым умениям с помощью наблюдения за другими, и, впоследствии пытаясь выполнить это самостоятельно. Теории формирования аддикций 2. Оперантное обуславливание (Оперант от лат. Operatio – дело, действие, влияние) Воздействие вещества приносит удовольствие, что является подкреплением. Употребление наркотиков может так же восприниматься как поведение, которое подкрепляется своими последствиями. Теории формирования аддикций 3. Классическое обуславливание И.П.Павлов продемонстрировал, что на протяжении определенного времени повторяющееся сочетание одного стимула (звонок) с другим (предоставление пищи) может вызвать стойкий ответ в виде выделения слюны у собаки. Точно так же через какое-то время употребление ПАВ может начать ассоциироваться с наличием денег, внешними атрибутами ПАВ, особыми местами (барами, местами, где можно купить наркотики), конкретными людьми (употребляющими наркотики приятелями, дилерами), временем дня или недели (после работы, выходные дни), чувствами и внутренним состоянием (одиночество, скука) и т.п. В конце концов, лишь одно действие этих стимулов может вызвать очень сильное влечение или тягу, за которыми последует употребление наркотиков. 1. Бихевиоризм по Б.Ф. Скиннеру 1. Бихевиоризм по Б.Ф. Скиннеру Позитивное подкрепление усиливает реакцию, сопровождаяя ее приятными последствиями . МЕДОВЫЙ МЕСЯЦ ЗАВИСМОСТИ: «Пью, чтобы было хорошо») Негативное подкрепление устраняет негативные последствия «Пью, чтобы не было плохо» Модели формирования аддикций Модели формирования аддикций 2. Модель оппонентных процессов (Opponenten-Prozess-Modell) Соломона и Корбита (Solomon & Corbit, 1974) отображает нейрофизиологические или нейрофармакологические процессы, происходящие при возникновении зависимости. Создавалась как общая мотивационная модель, строящаяся на принципах негативного подкрепления. Соломон и Корбит различали две фазы: Первая фаза, названная процессом А, характеризуется эмоциональным позитивным действием наркотика, наступающим в начальной фазе его приема (гедонистическое состояние, общий позитивный первичный аффект). Вторая фаза, процесс В (последействие) – негативный аффект – выступает как оппонент. Формируется в результате развития толерантности Модели формирования аддикций 3. Когнитивно-поведенческая модель (Дж. Вильсон, 2000, А.П. Федоров, 2002) Фундаментальна причина пограничных психических расстройств (включая аддикции) – дефицитарные или искаженные процессы обучения, результирующиеся в: • Болезненных формах поведения (доставляющих страдание человеку или его окружению); • Отсутствии (невыучивании) здоровых его форм. Исследованиями Д.Н. Узнадзе (1961) доказано, что для реализации любой установки необходимы два обязательных условия: • Актуальная потребность • Возможность ее осуществления АДДИКЦИИ ХИМИЧЕСКИЕ НЕХИМИЧЕСКИЕ ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ (пищевые и т.п.) Диагностика аддикций Критерии диагностики поведенческих (нехимических) зависимостей (по И. Марксу, Marks, 1990): 1. Побуждение к контрпродуктивной поведенческой деятельности (= тяга). 2. Нарастающее напряжение, пока деятельность не будет осуществлена. 3. Осуществление данной деятельности немедленно, но ненадолго снимает напряжение. 4. Повторная тяга и напряжение через часы, дни или недели (= симптомы абстиненции). 5. Внешние проявления специфичны для данного синдрома аддикции. 6. Последующее существование определяется внешними и внутренними проявлениями (дисфория, тоска). 7. Гедонистический оттенок на ранних стадиях аддикции. Диагностика аддикций Шесть компонентов, универсальных для всех вариантов аддикции, Р. Браун (Brown, 1993): 1. особенность, «сверхценность» (salience) 2. эйфория (euphoria) или «модификация настроения» (mood modification) по М. Гриффитс (Griffiths, 1996). 3. рост толерантности (tolerance) 4. симптомы отмены (withdrawal symptoms) 5. конфликт с окружающими и самим собой (conflict) 6. рецидив (relapse) Теория позитивных изменений Джеймс Прохазка (Prohaska J.), Джон Норкросс (Norcross J.), Карло ди Клементе (Diclemente C.), 1994 Сопротивление изменениям Размышление Подготовка Действие Сохранение изменений Завершение Терапия аддикций ЭТАПЫ ТЕРАПИИ: 1) Установление контакта 2) Диагностический 3) Выяснение мотивации 4) Формирование адекватной картины болезни 5) Освоение приемов саморегуляции 6) Изменение моделей поведения (управление окружающими факторами, исключение факторов риска) 7) Когнитивная реконструкция 8) Поддерживающий этап 9) Профилактика/проработка срывов Мотивационное интервью МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮ (МИ), Motivational interviewing, MI, (W. Miller, Вильям Миллер, 1983, 1991) – взаимодействие с клиентом (беседа), мотивирующее к необходимым изменениям. Принципы МИ, формулировка «FRAMES» (1999): F – feedback – предоставь обратную связь о поведении R – responsibility – подкрепи у пациента чувство ответственности за изменение поведения; A – advice – дай совет по поводу изменения поведения; M – menu – обсуди меню возможных вариантов изменения поведения; E – empathy – выражай эмпатию по отношению к пациенту; S – self-efficacy – поддерживай самоэффективность пациента ДАНИЭЛЬ КАНЕМАН: две системы мышления и принятия решений («быстрая – когнитивный рефлекс», «медленная - рациональная») Терапия аддикций Достижение трезвости: «карабканье на гору» (трудная задача) Пациенту требуется: 1. Решительность и сила личности. 2. Социальная поддержка. 3. Инструменты (средства), Необходимы все три вышеперечисленных компонента. Когнитивная терапия специализируется на компоненте № 3, но также подчеркивает значимость компонентов № 1 и № 2. ЦИКЛ АДДИКЦИИ/ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ 1) Ситуации высокого риска: внешние и внутренние 2) Убеждения об объекте зависимости, самом себе и отношении к объекту зависимости 3) Автоматические мысли 4) Страстные желания и потребности, требующие немедленного удовлетворения («CRAVING») 5) Убеждения, дающие разрешение, предвосхищающие, оправдывающие 6) Поведенческие ритуалы Эпизод рецидива (срыв) 1) Ситуации высокого риска. Lee N. Robins, 5% вернулось к злоупотреблению А. Внутренние (дистресс, голод, гнев, одиночество, усталость, конфликты, проблемы в личной жизни и на работе и пр.) Б. Внешние («люди, места и вещи») Функциональный анализ 1) ВЫЯВЛЕНИЕ ВНЕШНИХ И ВНУТРЕННИХ ФАКТОРОВ 2) ОЦЕНКА ФАКТРОВ НА УПРАВЛЯЕМОСТЬ/НЕУПРАВЛЯЕМОСТЬ 3) ЧТО МОЖНО ПРЕДПРИНЯТЬ, ЧТОБЫ СНИЗИТЬ ВЛИЯНИЕ УПРАВЛЯЕМЫХ ФАКТОРОВ УНИВЕРСАЛЬНЫЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ 1) ИЗМЕНИТЬ СИТУАЦИЮ (если возможно) 2) УЙТИ/ИЗБЕЖАТЬ 3) ИЗМЕНИТЬ ОТНОШЕНИЕ, ОСТАТЬТСЯ И ПРИНЯТЬ (то, что нельзя изменить) 4) СТРАДАТЬ (остаться и сдаться и продолжать делать то, что вызывает страдания) ВЫЯВЛЕНИЕ ВНЕШНИХ И ВНУТРЕННИХ ФАКТОРОВ ОЦЕНКА ФАКТРОВ НА УПРАВЛЯЕМОСТЬ/НЕУПРАВЛЯЕМОСТЬ ЧТО МОЖНО ПРЕДПРИНЯТЬ, ЧТОБЫ СНИЗИТЬ ВЛИЯНИЕ УПРАВЛЯЕМЫХ ФАКТОРОВ 2) Неправильные убеждения о психоактивных веществах. Неправильные убеждения о своих отношениях с психоактивными веществами. «Пиво на самом деле не относится к алкогольным напиткам. Поэтому я могу пить его и при этом оставаться на пути восстановления/реабилитации». 3) Автоматические мысли (связанные с усилением страстных желаний и стремлений выпить спиртного/употребить наркотики). Примеры: «Разве кому-нибудь до этого есть дело?» «Пора развлечься!» «Карты в руки и вперед!» [все варианты восклицаний, выражаемые в ругательной форме] 4) Страстные желания и потребности («CRAVING»). Метод «D & D» (delay and distraction / «оттягивание» (задержки) и отвлечение в ответ на страстные желания). Страстные желания приходят волнообразно. Необходимо «выдержать прибытие волны», воспользовавшись методом «D&D». Следует «оттянуть» употребление алкоголя/наркотиков. Необходимо «держать монстра голодным» (НЕ кормить его). Для облегчения применения метода «D&D» следует применять виды деятельности, требующие нахождения в трезвом состоянии. Необходимо прибегать к методам психической вовлеченности. Техники саморегуляции • Дыхательные техники • Релаксация по Джекобсону • Mindfulness DBT («TIR», «STOP» и др.) • И др. 5) Убеждения («STINKING THINKING») 5) Убеждения («STINKING THINKING») • ПРЕДВОСХИЩАЮЩИЕ • РАЗРЕШАЮЩИЕ • ОБЛЕГЧАЮЩИЕ Терапия аддикций 1) Если я так буду думать, то что со мной, с моей жизнью произойдет через день/неделю/месяц/год/пять лет? 2) Полезны ли такие мысли, улучшают ли они качество моей жизни? 3) Помогают ли мои мысли добиться того, что я хочу?/То как я думаю приближает ли к моим целям? 4) Как эффективнее думать в этой ситуации? 5) Как я могу думать, чтобы действовать эффективнее, чтобы избежать срыва? 6) Каково альтернативное объяснение или точка зрения, которые защитят меня от срыва? 7) Каковы доказательства того, что моя мысль является верной? Каковы доказательства того, что моя мысль не является верной? (дополнительно) Техника «СТОП» Использование образов или действий, переключающих внимание и блокирующих влечение. Модификации: А) Визуализация (представление знака «STOP» или подобных); Б) Чтение копинг-карт (которые необходимо всегда носить с собой) с содержанием • контраргументации, • фактов о негативных последствиях злоупотребления из личного опыта • фактов о высоко вероятных негативных последствиях злоупотребления • напоминании об уходе из ситуации высокого риска |