инфекц%205,%20Кожевникова. Кожевникова Светлана Романовна 508а задача 19
 Скачать 39.75 Kb.
|
|
Кожевникова Светлана Романовна 508А Задача 19 Больная Х., 54 года, поступила в инфекционную больницу на 2-й день болезни с жалобами на температуру тела 38,7ОС, озноб, слабость, боли в животе вокруг пупка, трехкратную рвоту, жидкий стул до 10 раз в сутки, со слизью. Эпид. анамнез: накануне заболевания ела яичницу-глазунью. При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,8ОС, вялая. Кожные покровы бледные, сухие, цианоз губ. Язык сухой, с белым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 удара в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, вздут, урчащий и болезненный при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка, в левой подвздошной области. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул на приеме обильный, водянистый, с зеленью, примесью слизи. Со слов больной, мочится реже, чем обычно. Вес больной 60 кг. Общий анализ крови: эритроциты - 3,81012/л; гемоглобин - 132 г/л, лейкоциты - 12,4109/л; палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 69%; эозинофилы - 1%, лимфоциты - 20%; моноциты - 3%; СОЭ - 27 мм/ч, гематокрит - 53%. Копрограмма: кал жидкий, зеленый; слизь +++, лейкоциты - покрывают поле зрения, эритроциты - 10-20 в поле зрения, непереваренные мышечные волокна - +++. Вопросы: 1. Ваш диагноз. 2. Дифференциальная диагностика. 3. Оцените данные лабораторных исследований, что еще нужно назначить? 4. Лечение больной. 5. Какие возможны осложнения? 1. Клинический диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести Диагноз поставлен на основании жалоб: на повышенную температуру озноб, слабость, боли в животе вокруг пупка, трехкратную рвоту, жидкий стул до 10 раз в сутки, со слизью. Эпид. анамнез: накануне заболевания ела яичницу-глазунью. На гастроинтестинальную форму указывают симптомы На гастроэнтероколитический вариант указывает то , что боли имеются не только в эпигастрии и околопупочной области , но и в левой подвздошной области, сухой отложенный язык, зеленый жидкий стул со слизью и кровью, большое количество неперевариемых мышечных волокон На среднюю степень тяжести указывает: повторная рвота, стул водянистый со слизью 10 раз в сутки со слизью. Язык суховат, обильно покрыт налётом.Умеренные боли в животе, повышенная температура. 2 Дифференциальная диагностика сальмонеллёза острые кишечные инфекции другой этиологии (на основании эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований); отравления грибами, токсинами (характерная клинико-токсикологическая картина, связь с употреблением грибов или ядовитых веществ); йерсиниоз и псевдотуберкулёз (употребление свежих салатов, боли в животе преимущественно в правой половине, характерная сыпь на руках и ногах); острый живот (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, инвагинация кишечника и др.) 3 Диагностика сальмонеллеза(дополнительная) общеклинический анализ мочи (олигурия, альбуминурия, эритроцитурия, цилиндрурия, повышение плотности); биохимический анализ крови (повышение печёночных трансаминаз, острофазовых показателей); серологическая диагностика (РНГА — реакция непрямой гемагглютинации с комплексными дизентерийным и сальмонеллёзным антигенами: диагностические титры — не менее 1:200 с явлениями нарастания в динамике, ИФА-диагностика малоразвита); бактериологический метод (бак. посев кала, рвотных масс, крови, мочи) — результаты через 3-4 суток; 4 лечение Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин 0,05х3 раза за 9-12 часов) под прикрытием средств, защищающих слизистую оболочку желудка (смекта, полисорб МП). Связывание и выведение токсина из кишечника (полифепан, лигносорб, активированный уголь, ваулен и др. по 5-20 г 3 раза в день; энтеродез 5 г в 100 мл воды 3 раза в день) Обезвреживание токсина ферментами: панкреатин, мезим-форте и др. в сочетании с препаратами кальция и щелочным и растворами (смесь Бурже). Обезвреживание возбудителя. Среднетяжелое течение: ципрофлоксацин (ципробай, цифран 0,5х2 раза, офлоксацин (таривид 0,4х2 раза) или др. Курс 7 дней. Восстановление солевого баланса глюкозосолевыми растворами (регидрон, цитроглюкосолан и др.). Выведение токсинов через кожу. Уход за кожей. Тепловой комфорт. Препараты рутина, витамин С. Воздействие на нервно-мышечный аппарат кишки(бускопан, метацин, белладонна, платифиллин и мебеверин, папаверин, но-шпа, галидор) Вспомогательные средства: фитотерапия (вяжущие, обволакивающие, ветрогонные средства), метеоспазмил, цеолат. Восстановление кишечного биоценоза. Курс биопрепаратов от 3 недель до 1,5 месяцев. 5 Осложнения сальмонеллеза: Коллапс – резкое падение артериального давления. Обусловлено влиянием токсинов сальмонелл на сердце и сосуды. Гиповолемический шок – резкое падение артериального давления из-за потери большого количества жидкости. Острая сердечная недостаточность – нарушение функции сердца в результате действия токсина. Острая почечная недостаточность – нарушение функции почек в результате действия токсина. Гнойные артриты – гнойное воспаление суставов. Остеомиелит – гнойное воспаление костного мозга и кости. Эндокардит – воспаление внутренней стенки сердца. Мозговой абсцесс – гнойник головного мозга. Абсцессы печени, почек, селезенки. Менингит – гнойное воспаление оболочки головного мозга. Перитонит – гнойное воспаление брюшины – оболочки, выстилающей изнутри полость живота. Аппендицит – гнойное воспаление червеобразного отростка. Пневмония – воспаление легких. Мочевые инфекции: пиелит, цистит. После излечения от сальмонеллеза всегда имеется вероятность рецидива Задача 23. Больная С., 30 лет, инженер. 9 марта доставлена бригадой «скорой помощи» в приемное отделение инфекционной больницы с жалобами на тошноту, трехкратную рвоту съеденной пищей, обильный, жидкий, водянистый стул желтого цвета 3 раза, схваткообразные боли в эпигастрии, слабость, умеренную головную боль. Считает себя больной с 8 марта, когда вечером, через 5 часов после употребления пирожного с кремом, почувствовала недомогание, озноб. Температура тела повысилась до 37,4оС, появилась тошнота, рвота съеденной пищей, которая приносила облегчение. Самостоятельно ничем не лечилась. За медицинской помощью обратилась, когда появился жидкий стул. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, чистые, температура тела 36,9оС, язык обложен бело-серым налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Моча светлая, диурез достаточный. Масса больной 60 кг. От госпитализации отказывается, так как отмечает улучшение самочувствия: слабость, тошнота, боли в эпигастрии уменьшились. В общем анализе крови: лейкоциты 9,0х109/л, формула не изменена, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мочи без патологических изменений. Вопросы: Ваш диагноз, его обоснование. Перечислите эпидемиологические и клинические особенности заболевания. Методы специфической диагностики заболевания. Проведите дифференциальный диагноз с ОКИ. Назначьте терапевтические мероприятия. ОТВЕТ: 1. Предварительный диагноз- Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Легкое течение. Гастроэнтерит. Острое течение. Поставлен на основании жалоб (на тошноту, трехкратную рвоту съеденной пищей, обильный, жидкий, водянистый стул желтого цвета 3 раза, схваткообразные боли в эпигастрии, слабость, умеренную головную боль.), анамнеза (через 5 часов после употребления пирожного с кремом, почувствовала недомогание, озноб) на данных осмотра:Температура тела повысилась до 37,4оС, появилась тошнота, рвота съеденной пищей, которая приносила облегчение), объективного осмотра (состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, чистые, температура тела 36,9оС, язык обложен бело-серым налетом, сухой.). 2. Эпидемиологические особенности сальмонеллеза: Превалирование S.enteritidis (90-92%) Основной путь передачи: контактно-бытовой, алиментарный, водный. Наличие внутрибольничных вспышек Клинические особенности: Преобладание тяжелых форм Токсикоз с эксикозом Токсико-инфекционный шок Развитие генерализованных форм Длительное бактерионосительство. 3. Методы специфической диагностики заболевания. Для лабораторного подтверждения диагноза используют бактериологический и серологический методы. Бактериологическому исследованию подлежат фекалии, рвотные массы, промывные воды, кровь, моча, желчь, экссудат или гной из воспалительныхочагов. Материал желательно получать до применения этиотропной терапии. Посев производят на элективные среду Плоскирева, а также на висмутсульфитний агар (среда Вильсона-Блера). Как правило, бактериологическое подтверждение диагноза удается получить в 60-70% случаев сальмонеллеза, причем показатель тем выше, чем ранее проведенные исследования и чем больше их кратность. Из серологических исследований используют РА и РИГА с эритроцитарными диагностикумами. Диагностическое значение имеет нарастание в динамике титра специфических антител в 4 раза и более. РА считается положительной при титре антител 1:200, а РИГА - при титре 1: 600. Нарастание титра специфических антител к диагностическому наблюдается после пятого дня болезни. Серологическое подтверждение сальмонеллеза получают в 60-80% случаев. При очаговых вспышек болезни используют экспресс-методы - иммунофлюоресцентный . методы обнаружения антигенов сальмонелл в крови: агрегат-гемагглютинации 4. Дифференциальный диагноз с ОКИ.
5. Лечение: Препараты кальция: глюконат, глицерофосфат, лактат. Максимальная стартовая доза — 5 г. В последующие дни по 1 г 3 раза в день. Стартовая доза карбоната кальция — 30-50 г, в последующие дни по 10 г 3 раза в день. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин 0,05х3 раза за 9-12 часов) под прикрытием цитопротекторов (смекта, полисорб МП). Энтеросорбция (для выведения токсинов): препараты целлюлозы: полифепан, лигносорб, активированный уголь, ваулен и др. по 5-20 г 3 раза в день; Обезвреживание возбудителя. Легкое течение сальмонеллеза: фуразолидон, фурадонин, фурагин 0,1х4 раза, курс 5 дней или интетрикс 2 капсулы х 3 раза, курс 5 дней или энтеро-седив 1 таблетка 3 раза в день. Препараты рутина, витамин С. Воздействие на нервно-мышечный аппарат кишки(бускопан, метацин, белладонна, платифиллин и мебеверин, папаверин, но-шпа, галидор) Вспомогательные средства: фитотерапия (вяжущие,обволакивающие, ветрогонные средства), метеоспазмил, цеолат. Восстановление кишечного биоценоза. Курс биопрепаратов от 3 недель до 1,5 месяцев. Задачи по ОКИ Задание 51. Сформулируйте клинический диагноз по представленным результатам анализов. Копрограмма
Бактериологический анализ кала на патогенную флору Рост Sal. typhi Бактериологический анализ крови на гемокультуру Рост Sal. typhi Реакция Видаля 1:200 +++ ОТВЕТ: Брюшной тиф, стадия разгара. Задание 52. Сформулируйте клинический диагноз по представленным результатам лабораторных исследований. Копрограмма
Бактериологический анализ кала на патогенную флору Рост Sal. enteritidis Реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами - с комплексным сальмонеллезным диагностикумом 1:200 +++ ОТВЕТ: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, вызванный Sal. enteritidis. Задание 53. Сформулируйте клинический диагноз по представленным результатам лабораторных исследований. Копрограмма
Бактериологический анализ кала на патогенную флору Рост Sh. Flexneri 2a Реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами - с антигеном Флекснера 2а 1:200 +++ Ректороманоскопия (RRS) Осмотр на глубину 30 см. На всем протяжении слизистая гиперемированная, отечная, зернистая, сосуды инъецированные, отмечаются единичные дефекты слизистой в виде мелких плоских зрозий длиной до 7 мм. ОТВЕТ: Шигеллез острый, колитическая форма, тяжелое течение, тип Флекснера 2а. Задание 54. Сформулируйте клинический диагноз по представленным результатам лабораторных исследований. Копрограмма
Бактериологический анализ кала на патогенную флору Рост Staph. aureus Бактериологический анализ промывных вод желудка на патогенную флору Рост Staph. aureus 10*6 Бактериологический анализ остатков продукта (торт) на патогенную флору Рост Staph. aureus 10*6 Ответ: Пищевая стафилококковая токсикоинфекция (интоксикация) Задание 55. Сформулируйте клинический диагноз по представленным результатам лабораторных исследований, определите тяжесть заболевания. Копрограмма
Биохимический анализ крови Уровень калия – 2,5 ммоль/л Уровень мочевины – 16,6 ммоль/л Уровень креатинина – 180 мкмоль/л Бактериологический анализ кала на 1% пептонном бульоне Рост Vibrio cholerae, биовар eltor Ответ: Основной диагноз. Холера Эль-Тор, дегидратация 3 степени. Осложнение. ОПН. Задание 56. Сформулируйте клинический диагноз по представленным результатам лабораторных исследований, определите прогноз заболевания. Копрограмма
Реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами (РНГА) - с О3-антигеном Y.enterokolitica 1:100 +++ Иммуноферментный анализ крови (ИФА) с антигенами Y. enteroсolitica IgA – резко положительные IgM – положительные IgG – отрицательные Биохимический анализ крови - билирубин общий 50 мкмоль/л - билирубин прямой 32 мкмоль/л - АЛТ – 93,6 ед/л - АСТ – 64,3 ед/л Ответ: Основной диагноз: Кишечный иерсиниоз, смешанная форма, гастроэнтероколит, гепатит с умеренной степенью биохимической активности. |