Конспект лекций 2 Факультетская хирургия конспект лекций
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 170 двенадцатиперстной кишке в случае заброса дуоденального содержимого в желудок. Многократная рвота с присоединением обильного жидкого дегтеобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, – признак продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой говорят о возобновлении кровотечения. У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания, ранее протекавшего бессимптомно или остро возникшего. У больных молодого возраста чаще бывает кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет – из язвы желудка. Нередко перед возникновением кровотечения больные отмечают усиление боли в эпигастрии, а с началом кровотечения боль уменьшается или исчезает. Это связано с тем, что кровь связывает соляную кислоту желудочного сока. Объективно: больной испуган, беспокоен. Кожа бледная, цианотичная, влажная, холодная. Пульс учащен. Артериальное давление нормальное или пониженное. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому артериальному давлению) больше 0,5, что является показателем уменьшения объема циркулирующей крови. Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение в горизонтальном положении. Еще во время транспортировки больного в стационар начинают инфузию кровезаменителей. При поступлении больного в хирургическое отделение параллельно с диагностикой заболевания проводят коррекцию волемических нарушений и гемостаз. В приемном отделении проводят сбор анамнеза, пытаясь выявить возможные причины кровотечения. Определяют гемодинамические (пульс, артериальное Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 171 давление, ЭКГ) и гематологические показатели (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус–фактор, коагулограмма, кислотно–щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина). Немедленно проводят следующие мероприятия: 1) катетеризация подключичной вены, восполнение дефицита объема циркулирующей крови; 2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой с диагностической и гемостатической целью; 3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия; 4) кислородотерапия; 5) определение степени кровопотери; 6) постоянная катетеризация мочевого пузыря. Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики. Полученные данные позволяют не только диагностировать заболевание, но и прогнозировать успешность проведения гемостаза консервативными методами. Во время эндоскопии могут быть проведены месные лечебные мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или лазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея). После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным. Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное воспаление дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, растворы кристаллоидов); 2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия; 5) аутотрансфузия (бинтование ног); Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 172 6) подавление желудочной секреции (блокаторы Н2–рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные клизмы для удаления излившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пузыря. Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики и за показателями анализов крови. Лекция 59. Классификация гастродуоденальных кровотечений по степени тяжести. Хирургическое лечение По В. И. Стручкову и Э. В. Луцевичу выделяют 4 степени тяжести кровотечения: Степень I – кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики. Общее сотояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5 % от должного. Гемоглобин выше 100 г/л. Капилляроскопия: розовый фон, 3–4 капиллярные петли с быстрым гомогенным кровотоком. Степень II – выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное сотояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной мобильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15 % от должного, гемоглобина 80 г/л. Капилляроскопия: бледный фон, уменьшение количества капилляров, кровоток быстрый, гомогенность его нарушена. Степень III – общее сотояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 173 бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пуль частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 600 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30 % от должного, гемоглобина 50 г/л. Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1–2 петли с трудно различимой артериальной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным сотоянием. Степень IV – обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30 % от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны. Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение показаний к операции, срок проведения, выбор метода операции. Показания к неотложному хирургическому вмешательству: 1) бесперспективность или безуспешность консервативного лечения; 2) массивность кровопотери; 3) локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением; 4) неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами); 5) пожилой возраст больного. Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана для больных: а) в состоянии геморрагического шока; б) с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны; в) с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре. Срочную операцию целесообразно провести в течение Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 174 24–48 часов при массивном кровотечении и неэффективности гемотрансфузионной терапии. При выборе метода операции необходимо учитывать объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия (локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга. Методы операций: 1) при язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка – ваготомия с пилороантрумэктомией; 2) при язве желудка: а) резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с относительно небольшой степенью операционного риска; б) у пожилых больных с высокой степенью риска – иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой. В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии. Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение не возобновилось, больных при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10–12 дней. Больным с коротким язвенным анамнезом или без него, с кровотечением I–II степени, после остановки кровотечения показана консервативная терапия. Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 175 Лекция 60. Рак желудка. Клиника при поражении различных отделов желудка Рак желудка наиболее часто возникает в антральном отделе и на малой кривизне тела желудка. По макроскопической форме роста выделяют 3 основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразный, блюдцеобразный рак, рак из язвы), опухоли с преимущественно эндофитым ростом (инфильтративно–язвенный, диффузный рак) и смешанные опухоли. По гистологической картине рак желудка разделяют на: 1) аденокарцинома: – капиллярная; – тубулярная; – муцинозная; – перстневидно–клеточная. 2) недифференцированный рак. 3) аденоканкроид. 4) плоскоклеточный рак. 5) неклассифицируемый рак. По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на 2 основные группы: дифференцированные и недифференцированные, которые характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные. Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине. Клинические проявления рака желудка разнообразны. Они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т. е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений. Рак пилорического отдела желудка вызывает стенозирование и появление симптомов нарушения эвакуации. Вначале возникают непостоянное чувство Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 176 тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей. По мере роста опухоли симптомы непроходимости усугубляются и становятся постоянными. Стойкая задержка эвакуации пищи вызывает распирающую боль в эпигастральной области, а компенсаторное усиление перистальтики придает ей схваткообразный характер. Часто возникает рвота съеденной пищей, приносящая временное облегчение. Накапливающаяся в желудке пища подвергается брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непереваренной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает несколько раз в день. Больные прогрессивно худеют, наступает обезвоживание. Рентгенологически выявляется сужение выходного отдела желудка. Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере роста опухоли нарастает дисфагия, вначале при глотании грубой пищи, а затем и при приеме жидкости. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивание пищей – признак расширения пищевода над опухолью и застоя пищи в пищеводе. Больные быстро истощаются. Рентгенологически определяется дефект наполнения в кардиальном отделе желудка. Рак тела желудка долгое время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этой локализации преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемия. Могут быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела. На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения.. При локализации рака в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии. Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку с сужением ее Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 177 просвета. Тотальный рак желудка вызывает уменьшение его размеров и сужение просвета. У больных при приеме пищи быстро наступает чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области. Опухоли, растущие экзофитно, проявляются в основном общими симптомами (слабостью, утомляемостью, анемией, снижением аппетита, повышением температуры тела). Эндефитно растущие опухоли проявляются «желудочным дискомфортом», болями в эпигастральной области, рвотой и дисфагией и протекают более злокачественно. Лекция 61. Лечение рака желудка Лечение рака желудка хирургическое: рак желудка – абсолютное показание к операции. Радикальным методом является резекция желудка или гастрэктомия. Радикальность операции включает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей; 2) удаление в едином блоке с желудком тех групп лимфоузлов, которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака; 3) абластическое оперирование, т. е. использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссиминации. Противопоказания к операции: 1) наличие отдаленных метастазов в печень, легкие, надключичные лимфоузлы, наличие большого асцита, в случае поражения метастазами лимфатических узло 3–го и 4–го порядка; 2)тяжелые сопутствующие заболевания. Уровень пересечения органов определяется локализацией опухоли, характером ее роста и распространенностью. Линия резекции от краев опухоли Василий Филиппович Гладенин: «Факультетская хирургия: конспект лекций» 178 должна отстоять при инфильтративно–язвенных формах не менее чем на 8–10 см в обе стороны от пальпируемой границы опухоли, при экзофитно растущих формах – не менее чем на 6–8 см от пальпируемой границы опухоли. Пересечение пищевода надо производить не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5–6 см при инфильтративной форме рака. При раке пилорического отдела желудка, особенно при эндофитных формах, возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этим необходимо удалять 2–3 см двенадцатиперстной кишки. Основные типы радикальных операций: 1) дистальная субтотальная резекция желудка, выполняемая чрезбрюшинно; 2) гастрэктомия, выполняемая чрезбрюшинным и чрезплевральным доступом; 3) проксимальная субтотальная резекция желудка. |