Психиатрия. Конспект лекций по психиатрии предназначен для студентов медицинских колледжей и вузов. В данном издании рассмотрены вопросы современной классификации психических расстройств,
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Бессудорожные пароксизмы Аб с а н с ы (абсанс – «отсутствие») – кратковременное выключение сознания, сопровождается иногда падением мышечного тонуса (но больные не падают, а застывают в той позе, в какой их застал припадок, могут выронить какой-либо предмет или роняют голову на грудь), длится несколько секунд. Лицо амимично, взгляд застывший, может быть слюнотечение, «игра» вазомоторов. Состояния чаще наблюдаются в книнике эпилепсии у детей. Сложные абсансы проявляются в виде кратковременных потерь сознания с судорожными рудиментарными компонентами: 1) абсанс автоматизма – присутствуют привычные двигательные действия (потирание рук, различные жесты); 2) абсанс кашлевой – выключение сознания сопровождается кашлем; 3) абсанс энуретический – сопровождается опорожнением мочевого пузыря, иногда выключение сознания может быть кратковременным и мочевой пузырь может не опорожняться полностью. Пикнолепсия (пикноэпилепсия) – форма эпилепсии, сопровождающаяся простыми абсансами и сложными абсансами, которые возникают сериями до 50 приступов в сутки. Наблюдается у детей в возрасте 4-10 лет. Припадки становятся реже и исчезают с наступлением половой зрелости. Иногда приступы сменяются большими судорожными автоматизмами. Дисфории – пароксизмально возникающие изменения настроения с формированием тоскливо-злобно-раздражительного аффекта. Эмоциональное состояние требует разрядки, больные конфликтуют с окружающими, становятся придирчивыми. Сумеречные расстройства сознания, просоночные состояния, приступы амбулаторного автоматизма (см. «Расстройства сознания»). Диэнцефальные (вегетососудистые) пароксизмы. Характерны приступы в виде колебаний артериального давления, аритмий, потливости, позывов на мочеиспускание, профузных поносов, гипертермии. Психомоторные пароксизмы – приступообразно возникающие, относительно кратковременные психические нарушения в виде психосенсорных расстройств (см. «Расстройства восприятия»), галлюцинаторных переживаний, аффективных пароксизмов. Характерны скоротечность, повторяемость, однообразие сихопатологических расстройств у одних и тех же больных. Состояния длятся несколько секунд, характерны для височной формы эпилепсии. Частота припадков определяется следующим образом: 1) редкие – возникает один припадок не чаще чем раз в месяц, больные находятся на плановом наблюдении; 2) частые – несколько припадков в неделю, больные нуждаются в тщательном наблюдении; 3) серийные – в течение дня наблюдается несколько припадков, больные нуждаются в неотложной терапии. Эпилептический статус – возникновение серии припадков, больной не приходит в сознание. Количество припадков может достигать нескольких сотен в день. Это крайне опасное для жизни состояние. Необходим комплекс реанимационных мероприятий. Психоорганический синдром синдром представляет собой симптомокомплекс нарушений памяти, интеллекта и аффективных нарушений. Также характерно присутствие в клинической картине различной степени выраженности проявлений астении и психопатоподобных изменений личности. Эти проявления в каждом отдельном случае выражены в различных соотношениях, что зависит от основного заболевания и индивидуальных особенностей больного. Характерны сочетания позитивных, негативных и неврологических симптомов. Выделяют острый и хронический психоорганический синдром. Острый психоорганический синдром возникает внезапно, часто после перенесенного делирия, коматозного состояния, интоксикации, асфиксии, травмы головного мозга. Хронический психоорганический синдром начинается постепенно. Его течение может быть прогрессирующим с исходом в деменцию (при болезни Пика, Альцгеймера, хорее Гентингтона, старческом слабоумии), стационарным (последствия энцефалита, черепно-мозговых травм), с длительными ремиссиями (опухоли головного мозга, прогрессивный паралич). Классический вариант психоорганического синдрома Нарушения памяти в той или иной степени затрагивают все три ее функции (фиксацию, ретенцию и воспроизведение). В одних случаях преобладают дисмнестические расстройства, в других амнестические (чаще фиксационная и прогрессирующая амнезии). Интеллектуальные расстройства представлены в виде снижения уровня суждений и умозаключений. Одним из ранних признаков снижения интеллекта является нарушение критической оценки своего состояния, своих действий и оценки окружающего. Характерныо ограничение круга интересов, невозможность осмысления сложных ситуаций. Обычно темп психических процессов замедлен, речь обеднена словами, в высказываниях часто встречаются вспомогательные слова. В беседе больные часто «застревают» на несущественных деталях, не могут выделить главного, не способны быстро переключиться с одной мысли на другую. Аффективные реакции неустойчивы, часто сменяются и бурно проявляются (недержание аффекта), непродолжительны. Аффект меняется в зависимости от тона, в котором ведется беседа (аффективная индукция). Поведение подчинено аффекту, больные могут совершать противоправные действия, особенно при выраженном интеллектуальном снижении. Астенические проявления постоянны (хотя могут и отсутствовать при атрофических процессах при болезни Пика, Альцгеймера, хорее Гентингтона, старческом слабоумии). В одних случаях преобладают симптомы повышенной истощаемости, в других отмечается повышенная раздражительность. Изменения личности проявляются в виде заострения черт характера вплоть до психопатоподобных состояний. В легких случаях характерно заострение астенических и истерических черт характера. В более выраженных случаях нередко отмечаются: возбудимость, агрессивность, асоциальное поведение, нарушение влечений (садизм, дромомания, клептомания). При выраженном психоорганическом синдроме происходит нивелировка личностных особенностей, когда невозможно определить прежний характер больного (больные становятся похожими друг на друга). При некоторых заболеваниях (болезнь Пика, прогрессивный паралич) нивелировка личностных особенностей наблюдается с самого начала заболевания. Неврологические нарушения представлены в виде головных болей, головокружений, метеолабильности, иногда в клинике присутствуют специфические симптомы, которые отражают локализацию патологического процесса в головном мозге. Для большинства больных характерна легкость возникновения экзогенных типов психических расстройств под влиянием соматических заболеваний, интоксикаций, ятрогений, – симптоматическая лабильность. Чаще всего возникает делирий. В ряде случаев возможно возникновение эндоформных психозов (аффективных, бредовых, галлюцинаторных синдромов), их продолжительность может растягиваться на несколько лет. По мере прогрессирования психоорганического синдрома возможность таких проявлений уменьшается (психоорганический синдром приобретает черты негативного состояния). Синдром Корсакова. Проявляется в виде фиксационной амнезии, амнестической дезориентировки, часто конфабуляциями (подробнее симптоматика описана в «Расстройствах познавательной деятельности» при описании патологии памяти). Чаще синдром возникает остро после делирия, комы. По течению может быть транзиторным, или длится годами, приводя к развитию амнестического слабоумия. Лобный синдром. Возникает при локальном повреждении лобных долей (опухоли, травмы). Проявляется в виде двух вариантов. 1. Резкое снижение побуждений, адинамия, равнодушие, потеря интереса к окружающему (аспонтанность). 2. Повышенное настроение, беспечность, склонность к неуместным шуткам и поступкам, часто расторможены низшие влечения. В обоих случаях наблюдается грубая нивелировка личностных черт, утрачиваются критические способности. Эпилептиформный синдром. В рамках психоорганического синдрома наиболее часто представлен корковыми фокальными припадками, часто отмечаются вегетососудистые пароксизмы и приступы бессудорожных эквивалентов в виде дисфории, сумерек, пароксизмов дереализации и деперсонализации. Обязательно сочетание с очаговой неврологической симптоматикой. Характерны изменения личности по «органическому» типу, выраженный «астенический фон». Приступы могут провоцироваться экзогенными факторами (утомление, алкоголизация, психотравмирующие воздействия). 2. Негативные (дефицитарные) синдромы Негативные синдромы – это стойкие или обратимые изменения личности в виде снижения, дефекта или выпадения какой-либо функции. Продуктивные и негативные симптомы (синдромы) всегда существуют в комплексе, всегда взаимосвязаны. Выраженность негативных проявлений определяет прогноз заболевания. Уровень их тяжести свидетельствует о глубине поражения психики. Реактивная лабильность. Наиболее часто отмечаются дистимические и астенические расстройства, нарушения сна и снижение продуктивности в работе. В отличие от астении симптоматика реактивной лабильности нестойкая и не сопровождается вегетативными проявлениями. Реактивная лабильность всегда выявляется на субъективном уровне. Обычно больные говорят о наличии у них постоянных переживаний, волнений, раздражительности, скуки, вялости, сонливости. Однако эти расстройства не расцениваются как болезненные, в этих случаях уместнее говорить о психическом дискомфорте. Негативные проявления данного уровня не нарушают социальной адаптации в рамках привычного жизненного стереотипа. Больные сознательно стараются избегать ситуаций, требующих от них формирования новых приспособительных навыков и ломающих привычный уклад жизни. Состояния наблюдаются при различных хронических соматических заболеваниях, а также могут возникать психогенно. Изменение личности. Изменения личности носят стойкий характер и наблюдаются в течение длительного времени, возможна их объективная оценка, страдает социальная адаптация. Астенический личностный сдвиг. В отличие от реактивной лабильности изменения характера становятся заметны окружающим (снижение активности, тревожность, пониженная самооценка, неуверенность в себе). Внешние факторы увеличивают выраженность астенических проявлений. Наличие астенических черт характера перед началом заболевания не характерно. Гиперстенический (стенический) вариант характерен тем, что на фоне субдепрессивного настроения отмечается настойчивость, упрямство, ригидность. Может возникать у преморбидно астенической личности. Нивелирование личностных особенностей проявляется исчезновением прежних черт характера. Личность становится шаблонной, больные по характеру становятся похожими друг на друга. В зависимости от заболевания изменения личности имеют свои особенности, присущие данной нозологии (алкоголизм, наркомания, шизофрения, эпилепсия и т. д.). В ряде случаев изменения личности могут походить на какой-либо вид психопатии, тогда говорят о наличии психопатоподобного синдрома. В отличие от психопатий при психопатоподобном синдроме социальная дезадаптация и декомпенсация в сфере межличностных отношений возникает в ситуациях, которые ранее для больного были привычными и индифферентными. Редукция энергетического потенциала. Редукция энергетического потенциала (синдром эмоционально-волевого снижения) проявляется пассивностью, вялостью, снижением эмоционального резонанса, стойким снижением продуктивности в работе (особенно если работа требует приобретения новых знаний и творческого элемента). Данное негативное состояние может быть выражено при астенических и дисгармонических личностных изменениях, что является частым возникновением шизофренического дефекта личности. Амнестический синдром. Среди истинно дефицитарных и необратимых амнезий выделяют прогрессирующую амнезию. Примером прогрессирующей амнезии является распад памяти при болезни Альцгеймера и старческом слабоумии. Остальные виды амнезий также могут быть отнесены к негативным проявлениям (см. «Расстройства познавательной деятельности (памяти и интеллекта)»). Слабоумие – достаточно глубокое обеднение всей психической деятельности (в первую очередь интеллекта, эмоционально-волевой сферы и индивидуальных личностных особенностей), с утратой способности к приобретению новых знаний и к их использованию. Уровень психической активности снижается. В той или иной степени страдает критическое отношение к собственному состоянию и к окружающему. Нередко остаются сохранными некоторые простейшие навыки. Эмоциональные реакции становятся более грубыми, примитивными. Нередко преобладает какой-либо один аффект (однообразная веселость, беззаботность, уныние, злобная раздражительность). Во многих случаях наступает эмоциональное опустошение с полным безразличием к окружающему и своему состоянию. Влечения либо снижаются, либо наблюдается усиление низших влечений (прожорливость, пьянство, сексуальная расторможенность, бродяжничество, скопидомство). Личностные изменения проявляются в нивелировке характерологических особенностей. Обыденные житейские навыки при прогрессировании слабоумия постепенно утрачиваются. Слабоумие как синдром заболевания может иметь разную степень выраженности вышеперечисленных негативных проявлений. Клиника простых форм слабоумия ограничивается только негативными проявлениями. Но зачастую наблюдаются психотические формы слабоумия, в клинической картине которых присутствуют различные продуктивные симптомы (аффективные, бредовые, галлюцинаторные). Чем меньше выражено слабоумие, тем больше места в клинике занимают продуктивные расстройства, и наоборот, при глубоком слабоумии продуктивные расстройства исчезают. Выделяют слабоумие врожденное (олигофрения) и приобретенное (различные виды деменций), о чем подробнее изложено в главе «Расстройства познавательной деятельности (памяти и интеллекта)». В большинстве случаев слабоумие носит необратимый, часто проградиентный характер. Однако иногда (очень редко) синдром слабоумия может быть обратимым, если устранить причину его возникновения: неопластические образования, эндокринную патологию, другие обменные нарушения, интоксикацию. Психический маразм – полный распад психической деятельности. Больные утрачивают все навыки, не в состоянии самостоятельно передвигаться. Речевые реакции представлены в виде криков, стонов, возникающих или спонтанно, или в ответ на внешние раздражители. Могут отмечаться различные патологические рефлексы, оральные, хватательные автоматизмы, насильственный смех и плач. Аппетит часто повышен, больные перестают следить за собой. Маразм всегда является необратимым состоянием. ЛЕКЦИЯ № 3. Понятие о психогениях и расстройствах личности В современной психиатрии имеется множество определений понятия «личность». В нашей стране термин «личность» рассматривается с позиций психологии отношений и определяется как совокупность отношений к окружающему миру, прежде всего социальному, и к самому себе. Значительную роль в этом процессе играют условно- рефлекторные механизмы. Ядром личности является характер, который в значительной мере обусловливается наследственными задатками, окончательно формируется под влиянием воспитания, но может искажаться при неблагоприятном воздействии различных факторов, таких как хроническая психическая травматизация, органические поражения головного мозга. 1. Преморбидные типы личности Для диагностики, прогноза и выбора методов психотерапии и реабилитации важна оценка преморбидного типа личности, который подразумевает ее основные черты, тип характера до того, как возникло психическое расстройство. Как правило, данный тип описывается со слов как самого больного, так и его близких, при изложении анамнеза жизни. Одной из наиболее удобных для оценки и систематики типов личности, а также преморбидных черт является классификация немецкого психиатра К. Леонгарда – классификация «акцентуированных личностей». В ее основе лежит понятие акцентуации характера как чрезмерного усиления отдельных его черт, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. Акцентуированные личности – крайние варианты нормы. В современном обществе к ним можно отнести более половины популяции. Существуют следующие основные типы акцентуированных личностей. Гипертимный тип личности отличается, как правило, возвышенным настроением, высоким жизненным тонусом, активностью. Больные тяготятся одиночеством и вынужденным бездельем, но стремятся к самостоятельности и независимости. Такой тип личности обычно характеризуется находчивостью, умением ловчить и изворачиваться. В то же время больные плохо переносят жесткую дисциплину и регламентированный режим; интересуясь новым, они часто не доводят начатое дело до конца, плохо справляются с работой, требующей усидчивости и аккуратности. Также у данных лиц отмечается склонность к переоценке своих возможностей и способностей, чрезмерный оптимизм в отношении будущего. Циклоидный, или аффективно-лабильный, тип личности характеризуется сменой периодов подъема периодами спада настроения и тонуса, во время которых у больных отмечаются: вялость, упадок сил, снижение работоспособности, они становятся при этом малообщительными и бездеятельными. Даже самые незначительные неприятности в эти моменты переживаются больными очень тяжело. Достаточно часто между периодами подъема и периодами спада могут быть продолжительные периоды ровного настроения. Продолжительность периодов составляет от нескольких дней до нескольких месяцев. Эмоционально-лабильный тип характеризуется крайней изменчивостью настроения, смена которого происходит даже по любому поводу. В жизненном плане таких больных от настроения зависит практически все: самочувствие, работоспособность, общительность и отношение к окружающим. Лица с эмоционально-лабильным типом личности тяжело переживают неприятности, склонны к невротическим реакциям, искренне привязываясь к тем, от кого видят заботу и внимание, нуждаются в эмоциональных контактах и сопереживании. Сенситивный |