Конспект практиче с ког о вр ач а судебно медицинская оценка
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
5 Областное бюджетное учреждение здравоохранения Бюро судебно-медицинской экспертизы комитета здравоохранения Курской области КОНСПЕКТ ПРАКТИЧЕ С КОГ О ВР АЧ А СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НОСА ( Справочно - информационные материалы ) Курск СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НОСА ( Справочно - информационные материалы ) Курск Рекомендованы к изданию методическим советом ОБУЗ Бюро СМЭ» г. Судебно-медицинская оценка переломов костей носа справочно- информационные материалы / Курск, ОБУЗ Бюро СМЭ», 2015. — 28 с. Пособие содержит справочную информацию о переломах костей носа, их судебно-медицинском исследовании и оценке. Адресовано врачам судебно-медицинским экспертам, курсантам ФПО, ин- тернам и ординаторам. А. Б. Гребеньков ВВЕДЕНИЕ Пирамида носа представляет собой наиболее уязвимую и хрупкую часть лицевого черепа, поэтому переломы костей носа составляют значительную долю от всех травм и занимают третье место среди общего количества переломов человеческого скелета (Murray J.M. et al., 1984; Rohrich R.J. и Adams W.P., 2000). Они являются самыми распространенными повреждениями ЛОР органов, составляя поданным различных авторов, 8-12% всех переломов костей скелета, 32-50% переломов челюстно-лицевой части черепа и от 43 до 53% повреждений ЛОР-органов (Шустер МА. с соавт., 1989; Николаев М.П., 1999; Пальчун ВТ. с соавт., 2005). В общей популяции пациентам сданной патологией принадлежит до 0,021% (Guyuron B., Zarandy S., 1994) [18, 38, 47, 59]. Однако, несмотря на распространенность таких повреждений, до настоящего времени остается недостаточно изученным комплекс проблем, имеющих отношение к судебно-медицинской экспертизе при травме носа у живых лиц. Это касается морфофункциональных особенностей повреждений, методологии клинической и судебно-медицинской диагностики и экспертной оценки посттравматических нарушений. Судебно-медицинскими экспертами должным образом не используются возможности современных высокоинформативных объективных методов исследования последствий травмы носа. В практике судебно-медицинской экспертизы живых лиц отсутствует четкий алгоритм необходимых и достаточных действий эксперта при судебно-медицинской диагностике и экспертной оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при травмах носа. Оториноларингологи, со своей стороны, мало осведомлены в вопросах судебно-медицинского значения повреждений носа и, будучи неподготовленными в этой специфической области здравоохранения, зачастую не могут оказать следствию и суду эффективную помощь при расследовании уголовных дел, опосредуя таковую через участие в производстве судебно-медицинской экспертизы [18]. Поэтому, как показывает анализ архива ОБУЗ Бюро СМЭ», в оценке травм, приводящих к переломам костей носа, в экспертной практике преобладает шаблонный подход — в большинстве случаев, вне зависимости от характера перелома, наличия или отсутствия осложнений и последствий, иногда при наличии данных только об однократном обращении потерпевшего за медицинской помощью, без объективного учета динамики посттравматического процесса, эксперты оценивают переломы костей носа как повреждения, причинившие лёгкий вред здоровью человека по признаку кратковременного расстройства здоровья. Длительное лечение потерпевших впоследствии, возникновение у них стойких последствий травмы приводят иногда к назначению новых экспертиз, расхождению между оценками тяжести вреда здоровью при выполнении первичной и повторной судебно-медицинских экспертиз [24] и, как следствие, увеличению сроков следствия. Надеемся, что данное пособие обеспечит судебно-медицинского эксперта достаточным объёмом информации о современном состоянии проблемы переломов костей носа, методиками оценки медицинских данных для правильного и дифференцированного решения стоящих перед экспертизой вопросов. ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Чтобы легче понять механизм переломов носа и смещения его частей, необходимо кратко остановиться на анатомии наружного носа с травматологической точки зрения [13]. В клиническом и анатомическом отношениях нос подразделяется на наружный и внутренний отделы. В наружном носе различают 1) корень — radix nasi, расположенный между обеими глазницами, в области прикрепления носовых костей к носовой части лобной кости (там же имеется выемка – переносица 2) кончик (верхушку) носа (apex nasi); 3) спинку носа — dorsum nasi, узкую выпуклую часть наружного носа от корня до верхушки 4) боковые стороны и крылья (alares) носа 5) ноздри, ограниченные крыльями носа 6) перегородку. Такое подразделение наружного носа вызвано необходимостью локализовать те или иные патологические проявления в этих областях. Скелет наружного носа в верхней части костный, в нижней — хрящевой. Рис. 1. Костно-хряшевой скелет носа (а — вид спереди б — вид сбоку 1 — лобная кость 2 — носовая кость 3 лобный отросток верхней челюсти 4 — треугольный хрящ 5 — передний край четырехугольного хряща б — сесамовидные хрящи 7 — крыльный хрящ 8 — слезный канал [2] Костный скелет с каждой стороны образован носовой костью os nasales и треугольной пластинкой лобного отростка верхней челюсти. Передний край этой пластинки соединяется с носовой костью, нижний образует край грушевидного отверстия. Эти парные кости, соединяясь по средней линии, формируют спинку носа, которую с клинической точки зрения следует рассматривать как одно цельное образование, так как носовые кости настолько прочно соединены своими толстыми медиальными краями (по крайней мере, у взрослых, что при травмах они, за редкими исключениями, скорее отрываются от соседних частей, чем разъединяются друг от друга. Хрящевой отдел носа имеет вид почти правильной трехгранной пирамиды, основание которой занято носовыми отверстиями, переднее ребро входит в состав спинки носа, а одна из сторон прилегает к грушевидному отверстию костного отдела носовой полости. Форма и размеры хрящевого отдела носа чрезвычайно разнообразны. Остов его образуют два крыльных хряща, два треугольных хряща и передний отдел четырехугольного хряща (рис. 1). Крыльные хрящи имеют подковообразную форму (две медиальные ножки их входят в состав septum mobile), будучи связанными рыхлой клетчаткой с краем четырёхугольного хряща и с нижним краем грушевидного отверстия. Латеральные ножки крыльных хрящей в самые крылья носа не входят, поэтому ноздри остаются в значительной степени мобильными и растяжимыми. Треугольные, или боковые, хрящи являются собственно отростками четырехугольного хряща. Они очень тонки, легко подвижны и задними своими краями довольно прочно связаны с краями грушевидного отверстия. Передне-нижние края их несколько загибаются внутрь в полость носа, приподнимая слизистую, и хорошо видны при риноскопии в виде складки — limen nasi (см. рис. 2), отделяющей преддверие носа от остальной полости. В то время как костный скелет носа образует самостоятельный свод, в прочности которого носовая перегородка роли не играет, прочность хрящевого свода, наоборот, сильно зависит от этой подпорки (те. четырехугольного хряща) и при повреждении её хрящевой свод большей частью оседает. Медиальное положение спинки обеспечивается здесь треугольными хрящами, посредством которых она, как уже было сказано, прикреплена к краям грушевидного отверстия. Отсюда следует, что для бокового смещения хрящевой части спинки носа требуется отрыв одного или обоих треугольных хрящей от костите. довольно значительное усилие. Кончик носа с носовыми крыльями имеет в известной степени самостоятельную статику, независящую от четырехугольного хряща. Поэтому при травмах, сопровождающихся западением хрящевой спинки носа (вследствие перелома или вывиха четырехугольного хряща, кончик носа может сохранить свое правильное положение и будет тогда резко выдаваться над уровнем остальной части спинки носа. Внутренний носили полость носа, cavum nasi, устроен более сложно, чем наружный нос. Костный отдел носовой полости представляет собой как бы прорезающий лицевой скелет туннель, ограниченный спереди грушевидным отверстием, а сзади хоанами и разделенный перегородкой на две в подавляющем большинстве случаев несимметричные части, называемые правой и левой половинами носа. Посредством многочисленных отверстий и каналов для прохождения сосудов и нервов полость носа соединяется с передней черепной ямкой, глазницами, крылонебными ямками и полостью рта. Каждая половина полости носа имеет четыре стенки верхнюю, нижнюю, внутреннюю (медиальную) и боковую (латеральную. Латеральная стенка костного отдела носовой полости образована носовой костью, лобным отростком и телом верхней челюсти, решетчатой костью (средняя и верхняя носовая раковины, bulla ethmoidalis, processus uncinatus), восходящей ветвью небной кости и крыловидным отростком клиновидной кости. Верхний край этой стенки несколько короче нижнего. Верхняя, средняя и нижняя раковины ограничивают три соответственных носовых хода, а пространство между раковинами и перегородкой носит название общего носового хода (рис. 2). Рис. 2. Скелет носовой полости. 1 — верхний носовой ход 2 — верхняя раковина 3 — основно-решетчатое углубление 4 — основная пазуха 5 — носоглоточный ход 6 — устье евстахиевой трубы 7 — мягкое небо 8 — средний носовой ход 9 — нижний носовой ход 10 — нижняя раковина 11 — твердое небо 12 — верхняя губа 13 — преддверие носа 14 — limen nasi; 15 — средняя раковина 16 — носовая кость 17 — лобный отросток верхней челюсти 18 — лобная пазуха. Нижняя стенка, или дно полости носа, состоит из небных отростков верхней челюсти и горизонтальной пластинки небной кости. Дно носа слегка вогнуто как во фронтальной, таки в сагиттальной плоскости. Верхнюю стенку полости носа в переднем отделе образуют носовые кости и носовые части лобной кости, а в заднем отделе - передняя стенка клиновидной пазухи. Остальную, большую, часть верхней стенки, начиная приблизительно от переднего края средней раковины, образует продырявленная пластинка (lamina cribrosa) решетчатой кости, которая может легко повреждаться с возникновением назальной ликвореи. Она пронизана большим количеством (25-30) мелких отверстий, пропускающих в полость носа волокна обонятельного нерва (fila olphactoria) и вену, сопровождающую решетчатую артерию (a. ethmoidalis), — источник возможных обильных носовых кровотечений. Продырявленная пластинка (lamina cribrosa) решетчатой кости анатомически входит в состав основания черепа, что необходимо учитывать при оценке степени тяжести вреда здоровью. Внутренней (медиальной) стенкой полости носа является перегородка носа рис. 3.). Она также состоит из костного, и хрящевого отделов. У взрослого носовая перпендикулярной пластинки решетчатой кости и четырехугольного хряща. Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, гребнем (рострумом) клиновидной кости, сошником (уже спаявшимся с подсошниковой костью, носовым гребнем верхней челюсти и небной кости. Иногда в передне-нижнем отделе носовой перегородки может принимать участие и играть роль в ее деформации crista nasalis anterior-inferior, исходящая из межчелюстной кости. Перпендикулярная пластинка решетчатой кости является отростком продырявленной пластинки, с которой она составляет одно целое. В средней, своей части эта пластинка тонка, как бумага, по краям она утолщается. Поэтому при травме носовой перегородки возможно повреждение lamina cribrosa с вытекающими отсюда тяжелыми внутричерепными осложнениями. Большую часть хрящевого отдела перегородки носа образует хрящ перегородки, cartilago septi, — четырехугольная пластина неправильной формы. Наиболее суженная часть хряща, вклинивающаяся между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, получила название заднего клиновидного) отростка, processus posterior (sphenoidalis). В самом начале перегородки носа (в преддверии) в ее формировании участвуют и медиальные ножки больших хрящей крыла носа. Рис. 3. Костно-хрящевая перегородка носа. 1 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости 2 — сошник; 3 — костный гребешок {spina nasalis anterior). 4 — четырехугольный хрящ [2] В детском возрасте, как правило, до 5 лет, перегородка носа не искривлена, а в дальнейшем, в связи с неравномерным ростом костных и хрящевых отделов перегородки носа, возникает в разной степени выраженное ее отклонение. У взрослых, чаще у мужчин, искривление перегородки носа наблюдается в 95% случаев. В связи с этим искривление носовой перегородки, как правило, не является последствием травмы, хотя ряд авторов заявляют о значительной роли травмы в этиологии деформации перегородки. КЛАССИФИКАЦИЯ Единой, общепринятой классификации травм носа, к сожалению, не существует. В МКБ-10 детальной классификации переломов костей носа также не приводится Перелом костей носа. Обобщая литературные данные, можно выделить следующие классификации переломов костей носа, составленные по различным основаниям, которые можно использовать в экспертной практике. Переломы костей носа могут быть изолированными, при которых страдают только кости носа (носовые кости и лобные отростки верхней челюсти) и носовой перегородки (перпендикулярная пластинка решетчатой кости, сошник); комбинированными, при которых в зону перелома вовлекаются стенки око- лоносовых пазух, орбит, основания черепа сочетанными, при которых совместно с носовыми костями страдают и другие органы и системы. Изолированные переломы подразделяют на переломы без деформации наружного носа переломы с деформацией наружного носа. Переломы с деформацией носа делятся на односторонние и двусторонние. При односторонних переломах происходит западение одного из скатов носа. При двусторонних переломах смещаются оба ската носа. При переломах с деформацией наружного носа показана репозиция костей носа. Переломы с деформацией носа также могут быть с боковым смещением отломков; со смещением отломков кзади; с боковым смещением в сочетании со смещением отломков кзади. В клинической практике используется классификация наружных деформаций носа, которую предложили А.Е. Кицера и А.А. Борисов (1993) [38]: • Риносколиоз — боковое смещение носа. • Ринокифоз — деформация носа с образованием горба. • Ринолордоз — западение спинки носа (седловидный нос. • Платириния — приплюснутый нос. • Брахириния — чрезмерно широкий нос. • Лепториния — чрезмерно узкий (тонкий) нос. • Моллериния — мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос. Некоторые авторы делят переломы костей носа на открытые и закрытые Волков ЮН Бесшапочный С.Б.,1984). К закрытым относят переломы, при которых не нарушена целостность кожного покрова. Открытые переломы — это переломы с нарушением целостности кожного покрова (раной) в области перелома. Так, у клиницистов получила распространение классификация переломов костей носа, предложенная ЮН. Волковым (1958), согласно которой их подразделяют на переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые, переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые, повреждения носовой перегородки. Однако, до настоящего времени нет полной ясности считать открытым перелом при любом повреждении покровов в зоне перелома или только тогда, когда кожная рана сообщается раневым каналом с поврежденной костью. Л.В. Каплан предлагает делить открытые переломы на проникающие, те. сообщающиеся с раной мягких тканей, и не проникающие не сообщающиеся с кожной раной (Рычагов Г.П., 2002). Фефилова В.Н. (1968) считает, что все виды переломов костей носа являются открытыми, т.к. они всегда сопровождаются в той или иной степени выраженными повреждениями слизистой оболочки полости носа. Поэтому переломы костей носа она разделяет на переломы с повреждением наружных тканей носа и без повреждения наружных мягких тканей носа. В зависимости от срока после травмы и возможности мобилизации костных фрагментов и их репозиции клиницисты считают целесообразным различать 3 стадии переломов носа со смещением (Ю.А. Устьянов, 2007): 1 — острая — первые две недели после травмы. Обычно производится репо- зиция по стандартной методике. 2 — застарелый перелом — от 2 недель до 1,5 месяцев. Репозиция возможна в основном только с операцией на перегородке носа. 3 — стойкая деформация — более 1,5-2 месяцев. Мобилизовать фрагменты можно только при остеотомии. В зарубежной литературе встречаются похожие классификации. Водном из основных зарубежных руководств по хирургической отоларингологии приведена следующая классификация Тип Описание Характеристика 1 Простые без смещения Односторонние или двусторонние переломы, не приводящие к отклонению средней линии. II Простые с искривлением Односторонние или двусторонние переломы со смещением (отклонением от средней линии. III Фрагментация носовых костей Двусторонняя фрагментация и носовых костей с повреждением перегородки или без неё IV Переломы со значительным смещением и деформацией носа Односторонние или двусторонние переломы носа с выраженным смещением, повреждением перегородки. Могут быть связаны с фрагментацией носовых костей и перегородки V Комбинированные переломы Тяжелые травмы, в том числе рваные раны мягких тканей, седловидный нос, открытые повреждения. 10 Stranc Robertson выделяет следующие типы переломов костей носа [65]: Тип I — переломы этого типа травмы не распространяется за пределы воображаемой линии, проведенной от нижнего конца носовой ости. При этом повреждаются преимущественно хрящевая часть носа. Тип II — включает в себя повреждения костей наружного носа, носовой перегородки и передней носовой ости. Этот тип травмы может проявляться грубыми деформациями спинки носа. Тип III включает переломы орбиты и повреждения внутричерепных структур. Вышеприведенные классификации в целом позволяют правильно сформулировать и оценить клинический диагноз при проведении судебно- медицинских экспертиз. МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ И МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Вид, форма, глубина поражения при травме носа определяются многими факторами плотностью, массой, скоростью движения травмирующего объекта, положением пострадавшего, направлением движения головы (встречное, удаляющееся или уклоняющееся, а также направлением вектора силы, приводящей к травме [7]. Определенное значение имеет также конструкция самого носа. Так, например, крупный, выдающийся вперед нос страдает при той же травме сильнее, чем слаборазвитый, приплюснутый носу которого и кость обычно бывает толще [13]. Для оценки характера и механизма травмы удобно использовать следующую модель строения носа (Рис. 4.) в базальной плоскости Рис. 4. Схематический разрез костного скелета наружного носа по плоскости, параллельной краю грушевидного отверстия. Зачерченное поперечными штрихами — носовые кости (спинка незачерченное — лобные отростки верхней челюсти a-a' — швы между носовыми костями и лобными отростками, верхней челюсти за- черченное косыми штрихами — носовая перегородка [13]. Если достаточно сильный удар приходится на спинку носа спереди, то скаты носового свода по законам механики должны были бы ломаться в 3-5 пунктах (рис. 4, a, b, c). Однако ввиду большой эластичности лобных отростков в сравнении с носовыми костями, чаще происходит продольный перелом именно носовых костей в пунктах с-с – односторонний (Риса, или двусторонний Рис. б. Такой перелом заметных смещений обычно не дает, и если нет крепитации, то он может быть диагносцирован только при помощи рентгенографии. Если удар имел несколько боковое направление, то могут быть, конечно, соответственные боковые смещения. Рис. 5. При значительной силе удара и у детей, у которых костные швы менее резистентны, чем самые кости, при травмах, направленных спереди, наблюдаются еще следующие два вида деформации Внедрение носовых костей между лобными отростками с разъединением соответствующих швов (рис. 6). Клинически в таких случаях отмечается западение спинки носа в костной, отчасти и хрящевой части (в зависимости от деформации перегородки. Пальцем ощущаются выступающие края лобных отростков по обеим сторонам погруженной спинки. При риноскопии обнаруживается перелом перегородки или смещение ее с сошника. Уплощение носового свода вследствие разъединения швов между обеими носовыми костями и между последними и лобными отростками. При этом происходит уплощение спинки, которая как бы садится верхом на лобные отростки (Рис. 7.). При осмотре отмечается приплюснутый (седловидный — Рис. 8.) носа при исследовании пальцем ощущаются выступающие под кожей боковые края носовых костей. Риноскопия обнаруживает более или менее значительную деформацию носовой перегородки, иногда гематомы и разрывы слизистой. Рис. 6. Рис. 7. Рис. 8. Носовая перегородка при этом, как правило, ломается в нескольких местах. Происходит перелом хрупкой перпендикулярной пластинки решетчатой кости, упирающейся в более крепкий сошник. Иногда перегородка носа не ломается, а перемещается вдоль швов. При ударе в костную часть наружного носа у детей может наступить открытый перелом, так как срединный шов, соединяющий носовые кости, у них еще недостаточно прочный и кости расходятся в. стороны, а перегородка носа ломается с нарушением целости слизистой оболочки (Рис. 9). Рис. 9. Разъединение носовых костей Рис. 10. Перелом наружного края носовых и перелом носовой перегородки костей с деформацией перегородки Удар по нижней части носовых костей и хрящевой части носа влечет за собой перелом нижнего края этих костей и носовой перегородки (Рис. 10.). Боковые смещения являются наиболее частым результатом носовых травм, причем чаще встречаются смещения вправо. Это, по-видимому, объясняется тем, что в этиологии носовых травм преобладающее место занимают удары, наносимые правой рукой в левую половину носа. Если удар падает нанос сбоку, тов результате его большей частью получается боковое смещение обеих носовых костей. При этом, как полагают французские авторы, обычно, происходит разъединение шва между носовой костью и лобным отростком (Рис. 11.) на той стороне, по которой удар нанесен, и перелом лобного отростка на противоположной стороне. Рис. 11. Рис. 12. Рис. 13. Рис. 14 Одновременно происходит вывих (в сторону) носовых костей из лобного шва и перелом перпендикулярной пластинки. Иногда носовые кости при боковых смещениях не вывихиваются из лобно- носового шва, а надламываются ниже него. При этом страдает носовая перегородка, главным образом четырехугольный хрящ (редко перпендикулярная пластинка, которые изгибаются или надламываются, не давая, однако, таких больших деформаций, как изображено на Рис. 11. В других случаях при боковых травмах формируется вертикальный переломи боковое смещение одних только носовых костей, те. спинки носа (Рис. 12.). Кроме того, могут быть случаи переломов с боковым смещением, когда формируются более сложные переломы помимо бокового смещения всей спинки носа, сочетающиеся с западением отломков носового ската внутрь (Рис. 13.). При этом описаны случаи очень сложного, оскольчатого перелома всего носового скелета без заметных смещений. Иногда наблюдается переломи западение только одного из боковых скатов носа (Рис. 14.), причем спинка носа сохраняет свое правильное положение. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Диагноз перелома костей носа обычно устанавливают на основании данных анамнеза, жалоб больного, внешнего осмотра, результатов пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического и КТ-исследований [41]. Данные клинического обследования В отечественной и зарубежной литературе описан ряд субъективных и объективных симптомов травмы носа. К субъективным данным относятся анамнестические данные (сведения об имевшем место травматическом воздействии на область носа жалобы на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, эстетический недостаток — изменение формы носа, иногда — головокружение и тошноту. Боль в области носа постоянный симптом различной степени выраженности от умеренной болезненности до крайне сильного болевого ощущения — повреждения носа относится к травмам, которые могут вызывать выраженные рефлекторные реакции вплоть до травматического шока, сопровождающегося расширением зрачков, брадикардией, поверхностным дыханием, бледностью кожи и потерей сознания. Объективные клинические данные, по мнению многих оториноларингологов, играют решающую роль в диагностике, определении тактики и прогнозировании результата лечения пациентов с назосептальной травмой [47, 27, 64]. К объективным симптомам переломов костей носа относят припухлость (отёк) с обеих сторон в области спинки носа, распространяющиеся налицо и нижние веки. Отек наружных покровов и слизистой. обычно появляется на другой день после травмы, а иногда и раньше, зачастую затушевывывая имеющиеся деформации и сильно затрудняющие исследование [13]. Отечно-травматические изменения в окружающих тканях при переломах костей носа Рыбалкин СВ. (2005) делит на четыре степени 1 ст. — отек слизистой оболочки полости носа 14 2 ст. — отек мягких тканей наружного носа 3 ст. — отек мягких тканей век, лба, щек, верхней губы 4 ст. — гематомы и ссадины наружного носа и лица. При выраженном отеке тканей носа в момент осмотра иногда не представляется возможным точно определить — имеется большая деформация носа или нет, в этих случаях клиницистами обычно диагностируется перелом костей носа без грубой деформации носа, а после уменьшения отека тканей (через несколько дней, диагноз уточняется [50]. более или менее обширные кровоподтеки как в покровах самого носа, таки в области скуловой кости и век. Нередко наблюдаются обширные кровоизлияния в конъюнктиву веки глаз. Следует отметить, что наступающие при травме носа изменения со стороны мягких тканей далеко не соответствует степени и характеру поражения носовых костей. Так, например, при резко выраженном отеке и подкожных кровоизлияниях в области носа часто обнаруживаются только трещины кости и, наоборот, при наличии оскольчатого перелома со смещением отломков изменения со стороны мягких тканей могут быть незначительными [13]. приоткрытых переломах отмечаются раны кожи, наружное кровотечение. носовые кровотечения — чаще бывают умеренными, быстро самостоятельно останавливаются, и только в ряде случаев требуется передняя тампонада. Описаны, однако, случаи тяжелого упорного кровотечения, притом после сравнительно умеренных травм. Степень его выраженности зависит не только от характера и тяжести травмы, но также и от внутренних факторов состояния здоровья больного АД, атеросклероз, функция печени, свертываемость крови и т.п.) [52]. деформация наружного носа, внутриносовые деформации и разрывы слизистой носа — при переломах костей носа и хрящевого каркаса отмечается смещение пирамиды носа или провал его спинки, различимые глазом. • пальпаторно при переломах носовых костей и хрящей улавливается костно- хрящевая крепитация [52]. Ощупывание зоны перелома вызывает у пациента резкую боль. Если провести пальцем по спинке носато часто удается ощупать место поперечного перелома или вывиха носовых костей. При проведении пальцем вдоль края грушевидного отверстия можно явно отметить нижние пункты продольных переломов в виде провалов и зазубрин. По скатам носа палец обнаруживает вдавление наподобие запавшей клавиши рояля, по образному выражению В.Н. Окунева) и выступы краев костных отломков и ощущает крепитацию. Если захватить костную часть носа между большими указательным пальцами и произвести легкие боковые движения, то обычно обнаруживается крепитация и подвижность костей [13]. в некоторых случаях в области перелома ив окружающих тканях возникают явления эмфиземы, проявляющиеся увеличением объема тканей и крепитацией пузырьков воздуха. Эмфизема возникает при повреждении слизистой оболочки носа и возникшем затруднении носового дыхания вследствие гематомы и травматического отека при попытках пострадавшего продуть нос. Эмфизема возникает первоначально у корня носа, затем распространяется на нижние веки, лицо и может распространяться даже пашею. Особенно выраженные эмфиземы возникают при решетчато- глазничных переломах. Такое осложнение встречается при травмах носа весьма редко. Обычно через 2-3 дня эмфизема исчезает (13). • эндоназальное исследование (риноскопия) позволяет выявить разрывы слизистой оболочки и другие повреждения стенок полости носа (перегородки носа, носовых раковин. При передней риноскопии в носовых ходах определяются сгустки крови, смешение носовой перегородки, её утолщения. Переломы в хрящевом и костном отделах перегородки носа сопровождаются образованием гематомы. Излившаяся после удара кровь отслаивает надхрящницу и слизистую оболочку, как правило, с обеих сторон. Косвенными симптомами гематомы являются затруднение носового дыхания, гнусавый оттенок голоса. При передней риноскопии можно увидеть подушкообразное утолщение в начальном отделе перегородки с одном или двух сторон, имеющее ярко-красную окраску. Гематома имеет тенденцию к нагнаи- ванию и абсцедированию [52]. при особо тяжелых травмах лобно-носовой области, сопровождающихся переломами основания черепа (продырявленной пластинки решетчатой кости) наблюдается назальная ликворея. Последняя становится более заметной при наклонах головы кпереди. Впервые сутки после травмы признаком назальной ликвореи является т.н. симптом двойного пятна. В дальнейшем, после прекращения носового кровотечения, выделения при назальной ликворее приобретают светлый характер и становятся похожими на выделения при вазомоторном рините. Наличие сахара, при лабораторном исследовании собранной в пробирку жидкости, указывает на ликво- рею. Назальная ликворея угрожает развитием внутричерепных осложнений (прежде всего менингита) [52, 41]. Комплекс вышеназванных симптомов во многих случаях позволяет достоверно диагностировать переломы костей носа. Однако диагностическая ценность этих признаков неодинакова. В результате анализа применения диагностических методов было выявлено, что такой классический при переломах костей носа признак, как костная крепитация присутствовал лишь у 21% пациентов, патологическая подвижность костных отлом- ков отмечена в 48% наблюдений. Боль в области носа встречалась в 100% случаев, однако данный признак не является патогномоничным и может определяться при других патологических состояниях [47]. В диагностике неочевидных повреждений костей носа помогает рентгенография и компьютерная томография, благодаря которым определяется место перелома и его характер. Рентгенологические методы обследования Рентгенография входит в утвержденные стандарты обследования пациентов с переломами костей лица (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.06.2006 № 487 Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с переломом черепа и лицевых костей, последствием перелома черепа и костей лица) и является обязательной для объективизации судебно-медицинского освидетельствования. Рентгенография приобретает особое значение при отсутствии или неубедительности клинической симптоматики. Тем более рентгенография важна при дифференциальной диагностике с бывшими ранее переломами носовых костей. Четкая линия переломана рентгенограмме (симптом просветления, смещение костных фрагментов, анатомически атипичная локализация просветления позволяют установить или подтвердить наличие перелома. Четкость линии перелома, наличие и степень выраженности костной консолидации, позволяют судить о давности травмы. Однако подобные классические критерии достоверны не во всех случаях и могут быть источником экспертных ошибок [33]. К экспертным ошибкам могут привести, например, особенности анатомического строения или аномального развития носовых костей, рентгенологически имитирующие их перелом. Подобные анатомические особенности известны давно (В.П. Воробьев, 1932) и не являются большой редкостью. К ним, например, относится чрезмерно глубокая и широкая или атипично расположенная борозда переднего решетчатого нерва, или такая аномалия носовых костей, когда они представлены тремя, четырьмя и более вплоть до множественных) костями. Частым источником экспертных ошибок является производство рентгенографии носовых костей в атипичных укладках, когда происходит накладывание на их тень других костей лицевого скелета или придаточных пазух, нередко напоминающих линии перелома. Комплекс наслаивающихся теней делает затруднительным выявление узкой линии перелома, а тем более трещины [27, 33]. Обязательным следует считать предоставление на экспертизу подлинных медицинских документов по травме и первичных рентгенограмм. Экспертной оценке могут подлежать только рентгенограммы носа, произведенные в строго стандартных укладках и имеющие надлежащее качество. В клинической практике для выявления переломов костей носа наиболее часто используются • носо-лобная проекция • носо-подбородочная проекция • боковая проекция Проведенными специальными исследованиями (Еремина Н.В., 2004; Русец- кий Ю.Ю., 2009) установлено, что специфичность рентгенографии (вероятность отрицательного результата диагностического теста, рассчитываемая как отношение истинноотрицательных результатов к количеству лиц в контрольной группе) при переломах костей носа составила 0,95. Следовательно, лишь у 5% здоровых людей может быть получен ложноположительный результат, что позволяет считать метод высокоспецифичным. Чувствительность (вероятность положительного результата диагностического теста при наличии болезни, вычисляемая как отношение количества истинноположительных результатов к количеству человек в группе с переломами костей носа) составила 0,7. Следовательно, только у 70% больных с переломами костей носа будет получен истинноположительный результат, что говорит о низкой чувствительности метода. Поданным иностранной литературы (Sharp J.F, Denholm S., 1994; Balasubramanian Thiagarajan, 2013) рентгенографией носовых костей не удается выявить переломы почти 50% пациентов. Данное обстоятельство необходимо учитывать при судебно-медицинской оценке имеющихся медицинских данных. Отрицательный результат рентгенологического исследования не исключает наличия у потерпевшего перелома костей носа при наличии объективных клинических данных (достоверных симптомов, зафиксированных в медицинской документации – деформации носа, наличии костно-хрящевой крепитации и др. Тем более, если для исправления деформации носа и устранения нарушений носового дыхания проводилась хирургическая операция репозиции костных отломков. Существенно более информативным рентгенологическим исследованием являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография. КТ более точно показывает линии перелома, смещение костных отломков в различных плоскостях, а также выявляет место перелома перегородки носа с направлением смещения. Дополнительно эти методы исследования выявляют сочетанное повреждение стенок околоносовых пазух. глазниц, костей черепа, гематосинус и т.д. Поданным Русецкого Ю.Ю. (2009), Yoo Jin Lee (2013) чувствительность КТ при травме носа составляет 100%, что позволяет надёжно диагностировать эту патологию. В связи с этим целесообразно в сомнительных случаях рекомендовать следствию и потерпевшему провести КТ носа и придаточных пазух для объективизации экспертных выводов. Ряд авторов рекомендует (Куницкий В. С, Семенов С. А, 2913) проведение УЗИ носа при подозрении на травму носа, полагая, что УЗИ является более точным методом диагностики переломов костей носа по сравнению с рентгенографией (p<0,05), позволяя задокументировать боковое смещение отломков. Чувствительность этого метода поданным Русицкого Ю,Ю. (2009) составляет 96%. Рентгеновские методы исследования можно применять и для оценки давности формирования переломов костей носа. В 1975 г. D. Pawelek, W. Pirsig выявили два пути заживления переломов носовых костей — костный и фиброзный. Встречается и смешанный тип заживления. Фиброзное заживление характерно для проксимально расположенных переломов, чаще встречаются улиц старше 9 лет. До этого возраста, как правило, переломы носовых костей заживают костным сращением. Однако необходимо учитывать, что зажившие образованием фиброзной пластины переломы рентгенологически и через много лет могут выглядеть как свежие. Д.К. Луниным (1987) описаны случаи, когда рентгенконтроль в сроки от х месяцев дох лет отбывшего перелома не выявлял по сравнению с первичными рентгенограммами никаких достоверно новых данных. Это же выявлено и при обследовании контрольной группы [33]. 18 Д.Г. Гончаром (2009) установлено наличие характерной динамики развития репаративных процессов при переломах костей носа и выявлены важнейшие рентгенологические симптомы, позволяющие оценивать их давность (Табл. 1). Таблица 1. Важнейшие рентгенологические симптомы, позволяющие оценивать давность переломов костей носа Рентгенологические симптомы Давность перелома костей носа До 3-4 суток До 2-3 недель недели мес. Более 2-3 мес- неопределенно долго Более 1 года Отек мягких тканей наружного носа + - - - - Состояние краев отломков неровные, мелкозубчатые сглаженные склерозирование, неоднородность структуры - Состояние углов отломков заостренные закругленные закругленные, могут не прослеживаться -Линия просветления между отломками хорошо прослеживается, при переломах без смещения отломков-узкая (до 0,1см) максимально выражена, расширена (0,1-0,15см) завуалированная, может прослеживаться фрагментарно костной структуры - - - + |