Конспект практиче с ког о вр ач а судебно медицинская оценка
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НОСА Основными последствиями носовых травм, если своевременно небыли приняты соответствующие меры, являются 1) деформация наружного носа 2) расстройство носового дыхания и обоняния вследствие деформации внутреннего носа ив особенности развития синехий (аномального сращения, которое образовано соединительной тканью, костью или хрящом и соединяет противоположные стенки слизистой. Синехии и связанное сними нарушение носового дыхания нередко вызывают в свою очередь тяжелые рефлекторные явления, как упорные головные боли, невралгии тройничного нерва, астматические припадки и т.д. Надо учесть, что внезапно наступившие деформации в носовой полости, особенно у взрослого, дают более тяжелые для организма последствия, чем врожденные аномалии или приобретенные в раннем детстве. В последнем случае весь организм при своем росте перестраивается соответственно неполноценным функционально- анатомическим условиям носа. У взрослого же такое приспособление организма наступает гораздо медленнее. Деформация и синехии в носовой полости могут повести также к стенозу выводных путей придаточных полостей носа и слезно-носового канала и вызвать острые и хронические воспаления этих органов со всеми их последствиями. Посттравматические деформации носа вовсе времена воспринимались как грубый косметический недостаток, какие бы представления о внешнем виде и красоте человеческого тела не существовали на тот момент социального и экономического развития общества в соответствии с культурным уровнем определенной эпохи (Пешкова Г, 1971; Неробеев АИ, Плотников НА, 1997). В современном обществе наблюдается еще большее ужесточение эстетических требований и возрастающее внимание людей к своей внешности. Считается, что наиболее распространенные косметические дефекты лица связаны с последствиями переломов костей носа (Huizing Е.Н., Groot J.M., 2003). Развитие стойкой травматической деформации наружного носа сказывается на внешнем образе человека, может стать причиной психологического дискомфорта, отрицательно отражается на трудоспособности и социальной полноценности, причиняет пациенту страдания морального характера (Николаев М.П., 1999; Гюсан АО, 2000; Юнусов АС, Богомильский М.Р., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Носуля Е.В., Ким И.А., 2005; Крюков АИ. с соавт., 2007) [19] В связи с этим выраженная деформация наружного носа вследствие травмы может послужить основанием для признания её неизгладимым обезображиванием лица и квалификацией как тяжкий вред здоровью человека. При наличии у потерпевшего выраженной посттравматической деформации носа — значительного бокового смещения, седловидного носа, уплощения носа в переднее-заднем направлении (т.н. нос мопса) эксперт в своём заключении должен указать на неизгладимость данного повреждения в области лица, так как его нельзя устранить без выполнения операции. Посттравматическая деформация носовой перегородки (даже без выраженной деформации наружного носа) закономерно вызывает нарушение функции носового дыхания. Возникшее после травмы затруднение носового дыхания неблагоприятно сказывается на работе дыхательной и сердечнососудистой систем, деятельности головного мозга и других органов (Рыбалкин В, Маслов Э.Ю., 2003; Пальчун ВТ. с соавт., 2006; Dommerby НМ. В связи с изложенным, травмы носа, сопровождающиеся нарушением функции дыхания, приводят к стойкой утрате трудоспособности. Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин Приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля г. № н) установлен следующий объём утраты общей трудоспособности п. 36 Нарушение носового дыхания в результате травмы а) одностороннее — 5%; б) двухстороннее — 10%; в) одностороннее отсутствие носового дыхания — 15%; г) двухстороннее отсутствие носового дыхания — 30%. Таким образом, двустороннее нарушение функции внешнего дыхания (вне зависимости от размера нарушения) и полное отсутствие носового дыхания вследствие переломов носа может послужить. основанием для квалификации этой травмы как средней тяжести вред здоровью по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности. В связи с этим при наличии деформации наружного и внутреннего носа при его травме эксперту необходимо получить данные осмотра пострадавшего ЛОР-врачом с применением риногигрометрии для оценки функции носового дыхания. В случае нарушения функции носового дыхания при первичном осмотрев раннем посттравматическом периоде эксперт должен обследовать пострадавшего в динамике (контрольный осмотр не ранее четырех недель от даты травмы) Гончар дисс. Наиболее частым осложнением травм носа являются присоединившиеся инфекционные процессы [13]. Присоединившаяся инфекция может протекать как очаговая инфекция на месте перелома или в виде общего инфицирования всей слизистой оболочки носа и придаточных пазух. Процесс начинается первично в очаге перелома (главным образом приоткрытых переломах) или он обусловливается задержкой вносу легко инфицируемых кровяных сгустков с последующим заражением носовых полостей, откуда инфекция проникает вглубь к костным отломкам. При очаговой инфекции скоро появляется припухлость в области перелома, боль и краснота по всему носу, повышение температуры. Вначале опухоль плотная, потом появляются очаги размягчения и флюктуация. Образовавшийся абсцесс прорывается самопроизвольно (через кожу или в полость носа) или его приходится вскрывать разрезом, после чего все воспалительные явления быстро стихают. Инфекция носовых полостей также обычно имеет доброкачественное течение. Осложнение инфекцией (вплоть до образования остеомиелита носовых костей) наблюдается при переломах носа довольно редко, главным образом приоткрытых переломах со значительным повреждением кожных покровов. Повреждение же слизистой крайне редко ведет к очаговой инфекции и еще в меньшей степени к общему инфицированию носовых полостей. Такая резистентность слизистой оболочки носа по отношению к инфекции объясняется богатым кровоснабжением носа и бактерицидностью его секрета. Присоединившиеся инфекционные процессы существенно влияют на длительность расстройства здоровья потерпевших. Развитие гнойно-септического состояния — сепсиса или флегмоны — при переломах костей носа крайне маловероятно и, если всё же возникает, то причинно скорее связано с особенностями иммунной системы индивидуума, а нес характером и тяжестью травмы. СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ТРАВМАХ НОСА Разнообразие морфологических форм переломов костей носа, их степени выраженности и распространенности определяет вариабельность времени их заживления и, следовательно, сроков временной нетрудоспособности, длительности расстройства здоровья. Имеющиеся в литературе данные определяют довольно широкий интервал средних сроков временной нетрудоспособности при повреждениях носа. Так, по Александрову НМ, Аржанцеву П.З. (1986) средние сроки временной нетрудоспособности при переломах костей носа составляют 8—9 дней. ВТ. Пальчун в Национальном руководстве по оториноларингологии (2008) указывает примерные сроки нетрудоспособности в 14-28 дней с момента травмы. ММ. Сергеев, А.А. Ланцов, В.Ф. Воронкин (1999) приводит следующие минимальные сроки временной нетрудоспособности Таблица 2. Минимальные сроки временной нетрудоспособности при ряде заболеваний ЛОР органов Наименование заболеваний Временная нетрудоспособность в днях) Временная нетрудоспособность при неблагоприятных условиях труда или ослаблении организма (в днях) Ранение носа без повреждения костей 5-7 5-7 Травмы носа с повреждением костей 12-14 12-14 М.Б. Швырков (2012) изучил стадийность регенерации кости и основы фармакологической коррекции репаративного остеогенеза нижней челюсти, которая, имея общебиологический характер, может быть в определенной мере распространена и на переломы других костей, в том числе и на переломы костей носа. Он отмечает, что формирование костной мозоли представляет собой совокупность процессов роста и развития, которые, как известно, исключают друг друга. В костной мозоли одновременно протекают оба процесса, нов разных клеточных популяциях, причем в каждый определенный момент преобладает тот или иной процесс и каждому из них соответствует свой эпигенетический компонент, составляющие которого призваны оптимизировать каждую стадию процесса регенерации. Данные литературы и клинический опыт позволяют выделить 5 стадий репа- ративной регенерации кости I стадия — 1-2 дня после перелома — деструктивно-резорбтивная; II стадия — 3-8 дней — сочетание дегенеративно-воспалительной и пролифе- ративной стадий III стадия — 9-14 дней — синтетическая стадия IV стадия — 15-21 день — стадия ремоделирования; V стадия — 22-28 дней — стадия созревания костной мозоли. Широко используются в экспертной и клинической практике при экспертизе временной нетрудоспособности данные Письма Фонда социального страхования РФ и МЗ РФ от 01.09.2000 № 02-18/10-5766 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)»: Таблица 3 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при травмах, отравлениях и других последствиях воздействия внешних причин Код по МКБ-10 Номер строки по ф. № 16- ВН Наименование травмы по МКБ-10 Уровень и локализация травмы Характер травмы Ориентировочные сроки в днях) 1 2 3 4 5 6 S00-S09 Травмы головы S02.2 87,88 Перелом костей носа закрытый без упоминания о внутричерепной травме) Со смещением Без смещения 25-40 18-25 Однако следует помнить, что эти сроки носят лишь рекомендательный характер и предназначены преимущественно для лечащих врачей, осуществляющих экспертизу временной нетрудоспособности, ноне для судебно-медицинских экспертов [25]. Анализ вышеприведенных данных позволяет констатировать, что подход к оценке длительности расстройства здоровья при переломах костей носа не может быть универсальным, шаблонным, одинаковым для всех случаев. Так, литературные данные, клиническая и экспертная практика показывают, что переломы костей носа, не сопровождающиеся значительным смещением, не требующие хирургической коррекции, могут заживать в сроки, не превышающие 21 день. Переломы же костей с выраженной деформацией наружного и внутреннего носа, требующие проведения репозиции, заживают позднее, более, чем через три недели после травмы. Это связано как с выраженностью травматических изменений, таки стем, что хирургическое вмешательство часто проводят не сразу после травмы. Оптимальным сроком для репозиции костей носа является период от 5 до 10 суток после получения повреждения, когда отек мягких тканей травмированного носа уже уменьшается, а консолидация костных отломков еще не произошла (Ру- сецкий Ю.Ю., 2009). Таким образом, в зависимости от характера и распространенности травмы переломы костей носа могут сопровождаться как кратковременным, таки длительным расстройством здоровья и причинять как лёгкий, таки средней тяжести вред. 23 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА Вышеизложенное показывает, что экспертный подход к судебно- медицинской оценке травм, сопровождающихся переломами костей носа должен быть дифференцированным. В зависимости от характера повреждений костей носа, наступивших последствий и осложнений переломы костей носа могут быть расценены судебно- медицинским экспертом как • повреждения, причинившие лёгкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья (переломы, не сопровождающиеся значительным смещением, не требующие хирургической коррекции повреждения, причинившие средней тяжести вред здоровью по признаку длительного расстройства здоровья (переломы с выраженной деформацией наружного и внутреннего носа, требующие проведения репозиции); повреждения, причинившие средней тяжести вред здоровью по признаку стойкой утраты общей трудоспособности от 10 до 33% (повлекшие двустороннее нарушение функции внешнего дыхания вне зависимости от размера нарушения или полное отсутствие носового дыхания повреждения, причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни (при повреждении верхней стенки носовой полости – продырявленной пластинки решетчатой кости переломы костей носа с выраженной наружной деформацией могут повлечь за собой неизгладимое обезображивание лица. Для предотвращения ошибок и объективизации выводов эксперту целесообразно в случаях травм лица, сопровождающихся переломами костей носа, придерживаться следующего алгоритма [19]: Производство судебно-медицинской экспертизы при травме носа требуется начинать в возможно кратчайшие сроки от момента травмы (первые две недели) в том числе, вовремя нахождения пострадавшего в стационаре, для непосредственного установления экспертом морфологических и иных особенностей повреждения. Для производства судебно-медицинской экспертизы должны быть представлены все медицинские документы по поводу лечения травмы носа и о состоянии здоровья в предшествующий период, рентгеновские снимки. При осмотре пострадавшего необходимо выяснять анамнестические сведения о бывших ранее травмах, операциях, заболеваниях, в том числе ЛОР-органов, нарушении носового дыхания. При травмах носа все пострадавшие должны быть предварительно консуль- тированы оториноларингологом с выполнением инструментальных методов исследования (риноскопия, оценка функции носового дыхания — риногигрометрия, по показаниям — динамическое наблюдение) с тщательным документированием врачом результатов обследования. При механической травме носа всем пострадавшим требуется производить рентгенологическое обследование (рентгенограммы костей носа в двух боковых проекциях, другие укладки – по показаниям. В случаях неопределенности рентгенологической картины необходимо выполнять повторные (при недостаточном качестве первичных) или контрольные (для анализа в динамике) рентгенограммы для диагностики костно-травматических повреждений, оценки их давности. При наличии противоречий в клинической и рентгенологической картине целесообразно рекомендовать проведение КТ или МРТ. ЛИТЕРАТУРА Александров, НМ. Травмы челюстно-лицевой области. / НМ. Александров, П. З. Аржанцев. — М Медицина, 1986. — 448 с. Александров, НМ. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / НМ. Александров. — Л Медицина, 1985 — 456 с. Афанасьев, В. В. Травматология челюстно-лицевой области Руководство / В. В. Афанасьев. М ГОЭТАР-Медиа, 2010. — 256 с. Аржанцев, П. З. Лечение травм лица / П. З. Аржанцев, ГМ. Иващенко, Т. М. Лурье. — М Медицина, 1975. —303 с. Артемьев, М. Е. Травмы носа / М. Е. Артемьев // Оториноларингология Национальное руководство / под ред. ВТ. Пальчуна. — М ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 512-518. Атлас оперативной оториноларингологии / Под ред. B.C. Погосова. — М Медицина с. Бабияк, В. И. Клиническая оториноларингология / В. И. Бабияк, ЯЛ. Накатис. — СПб.: Гиппократ, 2005. — 800 с. Бельченко, В. А. Черепно-лицевая хирургия Руководство для врачей / В. А. Бельченко. — М Медицинское информационное агенство, 2006. — 340 с. Безшапочный, С. Б. Разработка и теоретическое обоснование методов диагностики и лечения переломов костей носа и стенок околоносовых пазух Автореф. докт. мед. наук / С. Б. Безшапочный. — Киев, 1984. — 47 с. Богданова, Л. Е. Установление давности перелома костей носа при экспертизе живых лиц / Л. Е. Богданова, Д. Г. Гончар // Сб. науч. трудов Теория и практика судебной медицины / Под ред. Р. В. Бабаханяна, Г. И. Заславского, В. Л. Попова — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. С. 42-46. Боймурадов, ША. Частота встречаемости переломов носа среди травм лица / ША. Боймурадов // Российская ринология. — 2006. — №4. — С. 4-6. Болезни уха, горла и носа Руководство для врачей / В. Ф. Ундриц, K. Л. Хилов и др под ред. ДА. Пигулевского. — Л Медицина, 1969. —572 с. Бокштейн, Ф. С. Внутриносовая хирургия / Ф. С. Бокштейн. — М Медгиз. — 1956. —384 c. Бернадский, Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно- лицевой области / Ю. И. Бернадский. М Медицинская литература, 1999. — 456 с. Волков, ЮН. Травмы носа мирного времени Автореф. дис. канд. мед. наук / ЮН. Волков. — Мс. Галкин, ИВ. Клиническая и судебно-медицинская оценка травматических переломов костей носа Автореф. дис. канд. мед. наук / ИВ. Галкин. — Саратов, 1976. — 17 с. Гончар, Д. Г. Использование возможностей рентгенологии для установления давности перелома костей носа при судебно-медицинской экспертизе / Д. Г. Гончар // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — СПб, 2006. — С. 265. Гончар, Д. Г. Возможности судебно-медицинской диагностики при оценке травм с переломами костей носа / Д. Г. Гончар // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 70-71. Гончар, Д. Г. Клиническая и судебно-медицинская оценка травмы носа дис. канд. мед. наук / Д. Г. Гончар. — СПб, 2009. — 144 с. Гончар Д.Г. Травмы носа юридическое значение медицинских документов. / Д. Г.Гончар // Российская оториноларингология. — 2007. — № 6. — С. 60-65. Гончар, Д. Г. Диагностика повреждений носа у живых лиц. / Д. Г. Гончар // Теория и практика судебной медицины. — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2005. — С. 54-56. Гончар, Д. Г. Возможности судебно-медицинской диагностики при оценке травм с переломами костей носа / Д. Г. Гончар // Мат. VI Всерос. съезда судебных медиков. — М.–Тюмень: Изд. Центр Академия, 2005. — С. Гончар, Д. Г. Некоторые аспекты эпидемиологии и этиологии травмы носа поданным оториноларингологической и судебно-медицинской литературы / Д. Г. Гончар // Теория и практика судебной медицины. — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. — С. 108-109. Деков, Д. П. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью повреждений лица по материалам освидетельствования пострадавших в Петербурге и г. Плевене и её сравнительная характеристика Автореф. дис. канд. мед. наук / Д. П. Деков. — СПб., 1999. — 21 с. Жаров, В. В. Судебно-медицинские критерии определения степени тяжести вреда здоровью при переломах скуловых костей / В. В. Жаров, В. А. Клевно, Е. Н. Григорьева // Суд.-мед. экспертиза. — 2010. — № 2. — С. 10-12. Заболотный, Д. И. Оториноларингология учебник / Д. И. Заболотный, Ю. В. Митин, С. Б. Безшапочный, Ю. В. Деева. — Киев ВСИ Медицина, 2010 — |