Корчагина Елена Николаевна повторные операции
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
На правах рукописи Корчагина Елена Николаевна ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА И ШЕИ Специальность 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж-2015 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России) Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор, Губин Михаил Аркадьевич Официальные оппоненты: Хацкевич Генрих Абович, доктор медицинских наук. ГБОУ ВПО «Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Пав- лова», кафедра стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хи- рургии, заведующий Громов Александр Леонидович, кандидат медицинских наук. ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», кафедра хирургиче- ской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ассистент Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учрежде- ние высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита диссертации состоится «___» ____________ 2015 г. в ___ часов на засе- дании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воро- нежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Мини- стерства здравоохранения Российской Федерации (394036, г. Воронеж, ул. Сту- денческая, 10). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетно- го образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сайт http://www.vsmaburdenko.ru/: Автореферат разослан «____» _______________ 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в изучении проблемы гнойной хирургической инфекции, лечение больных с флегмонами лица и шеи продолжает оставаться актуальной задачей современной челюстно-лицевой хи- рургии и стоматологии (М. Порфириадис с соавт., 2008; Т.Г.Робустова, 2010; Vartlanic, 1990; Hailing F., 1998; Fardy C. еt.al., 1999; Zi X., et.al., 1999 и другие.) Общее количество острых воспалительных процессов, включая и тяжелые фор- мы заболеваний, нередко развивающихся на фоне системного воспалительного ответа и сепсиса с тяжелыми, жизнеугрожающими осложнениями в виде кон- тактного медиастинита, вторичных внутричерепных воспалительных процес- сов, септического шока, артериальных кровотечений сохраняется на высоком уровне (С.Ф. Грицук с соавт., 2000; А.С.Забелин, 2003; Е.А.Дурново, 2007; В.Г Зенгер с соавт., Zi X., 1999; Fardy C. et. al., 1999; Sakamoto H. etal., 2000 и др.). Летальность при развитии заболевания на фоне сепсиса продолжает оставаться высокой (Ю.В. Каминcкий, 2000; М.А. Губин с соавт., 2010 и др.). К настояще- му времени достаточно полно разработаны стратегические положения ком- плексного лечения острых гнойных хирургических заболеваний, в том числе и с локализацией в области лица и шеи (Е.Г. Григорьев, А.С. Коган, 2000; В.К. Гос- тищев, 2002; Л.И. Виницкий с соавт., 2008; Akaya D., 2003 и др.). До настоящего времени хирургическое вмешательство на первичном гнойном очаге остается основополагающим в общей программе лечения гной- ных хирургических больных с любой локализацией воспалительного процесса (С.В. Горюнов с соавт., 2004; В.Я. Лукашов, 2005; С.Н. Пятаков, 2006; Flynn T., 1997 и др.). Тем не менее, операция на первичном гнойном очаге не всегда ока- зывается радикальной и может возникать необходимость в повторной операции. Проблеме повторных операций в гнойной хирургии мягких тканей, абдо- минальной, торакальной, сосудистой хирургии, онкологии и др., посвящены фундаментальные работы монографического характера, диссертационные ис- следования и многочисленные журнальные статьи (В.В. Стрижелецкий с соавт., 4 2000; Л.А. Бокерия с соавт., 2004; В.С.Савельев с соавт., 2006; Goor H. еt. al., 1997; NicholsR,. Florman S., 2001 и др.) В то же время раздел о повторных операциях в гнойной хирургии лица и шеи не получил должного освещения в периодической печати. Нет сведений по статистике, анализу наиболее вероятных причин, не раз- работаны показания и критерии, регламентирующие объем и радикализм по- вторных операций, необходимости внесения корректив в общую программу комплексного лечения. Цель исследования Разработка и внедрение в практику комплекса организационно- методических, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение процента повторных операций, обеспечение их безопасности и эф- фективности в общей программе комплексного лечения больных с флегмонами лица, шеи и их осложнениями. Задачи исследования 1. Установить частоту проведения и дать общую характеристику повторно оперированных больных с флегмонами лица и шеи. 2. Дать комплексную, клинико-лабораторную характеристику больных с флегмонами лица и шеи при неблагоприятном течении заболевания после пер- вичной операции. 3. Разработать и внедрить в практику протокол диагностических мероприя- тий на основных этапах обследования и лечения больных с флегмонами лица и шеи. 4. Провести анализ причин неблагоприятного развития заболевания после выполненной первичной операции у больных с флегмонами лица и шеи. 5. Разработать показания к повторным операциям больных с флегмонами лица и шеи. 6. Обосновать хирургическую тактику, клинические критерии, определя- ющие радикализм повторных операций с флегмонами лица и шеи. 5 7. Разработать комплекс организационно-методических, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на оптимизацию лечения больных с флегмонами лица и шеи и обеспечивающих снижение процента повторных опе- раций в условиях специализированного отделения челюстно-лицевой хирургии многопрофильной клинической больницы. Научная новизна Впервые приведена статистическая характеристика повторных операций у больных с флегмонами лица и шеи в соответствии с распространенностью, типом локальной воспалительной реакции и формой гнойной инфекции. Разработан и обоснован протокол диагностических мероприятий на основ- ных этапах исследования и в динамике лечения больных с флегмонами лица и шеи. Установлены основные признаки и частота их выявления, характеризующие неблагоприятное течение заболевания у больных с флегмонами лица и шеи после первичной операции. Проведен многофакторный анализ и установлены наиболее вероятные при- чины, предопределяющие показания к повторным операциям в комплексном лече- нии больных с флегмонами лица и шеи. Впервые изучены изменения клинико-лабораторных показателей в динамике лечения больных с флегмонами лица и шеи после повторных хирургических вме- шательств. Практическая значимость работы В результате проведенных исследований конкретизированы показания к по- вторным операциям, дано обоснование хирургической тактике и предложены кли- нические критерии, определяющие радикализм хирургических вмешательств у больных с флегмонами лица и шеи. Реализация разработанного комплекса методических, диагностических и ле- чебных мероприятий обеспечивает снижение процента повторных операций у больных с флегмонами лица и шеи, повышение эффективности лечения в целом, 6 что нашло свое отражение в снижении показателей интра- и послеоперационных осложнений, общей продолжительности лечении и уровня летальности. Положения, выносимые на защиту 1. Основными причинами неэффективности первичных операций при флегмонах лица и шеи являются ошибки в нозологической и топической диа- гностике, несоответствие объема хирургического вмешательства локализации и распространенности воспалительного процесса, характеру воспалительной ре- акции и несбалансированность общей терапии в зависимости от формы гной- ной инфекции. 2. Показания к повторной операции определяются усилением интенсивно- сти и расширением диапазона местных и общих жалоб, низким детоксицирую- щим эффектом ранее проведенного хирургического вмешательства, усилением признаков местной воспалительной реакции и негативной динамикой паракли- нических показателей. 3. Объем и тактика повторного хирургического вмешательства должны находиться в соответствии с установленными особенностями воспалительной реакции – преобладание процессов экссудации и (или) альтерации и предусмат- ривать достаточно широкое вскрытие вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств, ревизию путей распространения инфекции с макси- мально возможным иссечением нежизнеспособных тканей. 4. Критериями радикальности повторных операций у больных с флегмона- ми лица и шеи являются гарантированная ликвидация источника первичного инфицирования, ревизия раны с идентификацией характера воспалительной ре- акции, ее границ, глубины распространения воспалительного процесса, прове- дение максимально возможной некротомии в доступных зонах, обеспечение адекватного дренирования с последующим пролонгированным раневым диали- зом в зоне глубоких клетчаточных пространств лица и шеи. 5. Реализация комплекса организационно-методических диагностических и лечебных мероприятий позволяет улучшить результаты лечения больных с флегмонами лица и шеи, оперированных повторно. 7 Внедрение результатов исследования в практику Рекомендации по использованию комплекса организационно- методических, диагностических и лечебных мероприятий внедрены в клиниче- скую практику отделений челюстно-лицевой хирургии БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», ОГБУЗ «Белгородская областная клини- ческая больница Святителя Иоасафа» и БМУ «Курская областная клиническая больница»; используются в учебном процессе кафедры стоматологии института дополнительного последипломного образования и кафедры хирургической сто- матологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВГМА им.Н.Н.Бурденко, а так- же ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» и кафед- ры стоматологии медицинского факультета НИУ «Белгородский государствен- ный университет». Апробация работы Основные положения работы доложены на IV всероссийской конферен- ции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профи- лактике в медицине» (Воронеж, 2011), межрегиональной конференции с меж- дународным участием (Белгород, 2011), XIV и XVI международных конферен- циях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (Санкт-Петербург, 2009, 2011). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 в изданиях, ре- комендованных ВАК РФ, 1 монография. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и изложена на 129 страницах машинописного тек- ста. Список литературы содержит 495 источников, из них отечественных 428 и зарубежных 67. Работа проиллюстрирована 2 рисунками и 16 таблицами. 8 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В соответствии с целью и задачами исследования проведено изучение клинических проявлений и состояние гомеостаза у 117 больных флегмонами челюстно-лицевой области и шеи одонтогенного происхождения, оперирован- ными повторно. Исследования проводились на клинической базе кафедры сто- матологии ИДПО ВГМА – отделение челюстно-лицевой хирургии №1 БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница» в период с 2006 по 2011 включительно. Всего за этот период в отделении находились на лечении 9485 человек. Из этого числа у 1312 человек (13,8%) были выявлены одонтогенные флегмоны челюстно-лицевой области и шеи. Повторные операции на первич- ном гнойном очаге были выполнены у 117 (8,9%) из них. Общие сведения о больных оперированных повторно, с учётом возраста и пола представлены в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных с флегмонами лица и шеи, оперированных повторно в соответствии с возрастом и полом Возраст групп Пол Всего мужчины женщины Абс. % 18-40 лет 33 22 55 47,0 41-60 лет 19 12 31 26,5 61 и старше 18 13 31 26,5 Итого, /абс. % 70/59,8 47/40,2 117 100,0 Подавляющее большинство – 86 человек (73,5%) были в возрасте до 60 лет включительно, от 61 и старше было 31 человек (26,5%) Преобладали лица мужского пола - 70 человек, женщин было 47 (40,2%). Фоновые заболевания, среди которых преобладали заболевания системы кровообращения и сахарный диабет, были установлены у 32 больных (27,3%). С учетом распространенности первичного воспалительного очага все 117 больных были распределены на три группы (таблица 2). 9 Таблица 2 Количественная характеристика больных в соответствии с распростра- ненностью первичного гнойного очага Распространенность первичного гнойного очага Количество больных Абс. % Флегмона в пределах 1-2 клетчаточных пространств 14,0 12,0 Флегмона в пределах 3-4 клетчаточных пространств 27,0 23,0 Флегмона в пределах 5 и более клетчаточных про- странств 76,0 65,0 Итого: 117 100 Из приведенных данных следует, что наиболее значительный массив (65,0%) представлен больными с флегмонами в пределах пяти и более клетча- точных пространств челюстно-лицевой области и шеи. В таблице 3 приведены данные, отражающие распределение больных в соответствии с формой гнойной инфекции. Таблица 3 Количественная характеристика больных в соответствии с формой гнойной инфекции Форма гнойной инфекции Количество больных Абс. % Местная форма гнойной инфекции 28 24,0 Синдром системного воспалительного ответа 73 62,4 Сепсис 16 13,6 Итого 117 100,0 Как видно из представленных данных, у 89 больных (76,0%) заболевание протекало с выраженными проявлениями общего инфекционного синдрома, причем у 16 из них в наиболее тяжелой форме – в варианте сепсиса Наряду со стандартным клиническим исследованием (анализ жалоб, дан- ных анамнеза, оценка общего состояния и местных проявлений заболевания), осуществлялся комплекс специальных лабораторных исследований, выбор ко- торых определялся целью и задачами работы, необходимостью получения опе- ративной информации в целях мониторинга общего состояния, определения 10 тяжести заболевания, разработки показаний к повторному хирургическому вмешательству и объективному контролю эффективности комплексного лече- ния в целом. В этих целях была использована широко апробированная в общехирурги- ческой практике шкала Apachе II. Наряду с определением экспресс-показателей гомеостаза в плановом по- рядке проводили комплекс лабораторных биохимических, иммунологических и микробиологических исследований в соответствующих подразделениях лабо- раторной службы ВОКБ № 1. Экспресс-исследования (шкала Apachе II) выполняли при поступлении больных в стационар, на следующие сутки после первой и второй операции, в период стабилизации клинических проявлений заболевания и перед выпиской из стационара после завершения лечения. Плановые лабораторные исследова- ния проводили в период острых проявлений заболевания, стабилизации и перед выпиской из стационара. Статистическую обработку клинического материала проводили с исполь- зованием пакета прикладных статистических программ «Statistiсa» (Statsoft, версия 6). В качестве критерия порогового уровня статистической значимости p (вероятности ошибочно отклонить нулевую гипотезу) было принято значение 0,05. В целях проверки различий средних изучаемых признаков в исследуемых группах использовали t- критерий Стьюдента. При значении p<0,05 принима- лась альтернативная гипотеза о существовании различий средних значений. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при степени вероятности альтернативной гипотезы, равной 95% и более (р<0,05). Лечение больных проводилось по общепринятой комплексной програм- ме, предусматривавшей возможность интенсификации лечебных мероприятий по всем основным компонентам в соответствии с динамикой клинических про- явлений заболевания. 11 Результаты собственных исследований Проведено изучение клинической картины и состояния гомеостаза у 117 больных с флегмонами лица и шеи при неблагоприятном развитии заболевания, потребовавшем проведения повторной операции на первичном очаге воспале- ния. Анализ местных и общих клинических проявлений заболевания, оценка экспресс показателей гомеостаза показали, что при госпитализации в стационар они в целом соответствовали установленной нозологической форме и локали- зации воспалительного процесса. Показатель интегральной оценки тяжести состояния больных в соответ- ствии с формой заболевания приведен в таблице 4. Как следует из данных таблицы, у больных с местной формой гнойной инфекции общее количество баллов составило 5 условных единиц, соответ- ствуя показателям характерным для состояния устойчивой компенсации. У больных с флегмонами, развивающимися на фоне системного воспалительного ответа, общее количество баллов составляло 14 условных единиц, что соответ- ствовало состоянию неустойчивой компенсации (субкомпенсации). У больных сепсисом общее количество баллов составило 27, что соответствовало верхней границе показателей состояния неустойчивой компенсации, отчетливо прибли- жаясь к границам показателей декомпенсации систем жизнеобеспечения (29-42 балла). Проведенные комплексные клинико-лабораторные исследования показа- ли, что неблагоприятное течение заболевания, предопределяющее необходи- мость проведения повторных операций, характеризовалось вполне определен- ными закономерностями и особенностями. В целом это ухудшение, утяжеление течения заболевания, судя по динамике местных и общих жалоб, местных про- явлений и показателей шкалы Apache II (таблица 5). Таблица 4 Показатели интегральной оценки тяжести заболевания по шкале Apache-II в соответствии с формой заболевания Примечание: * - различия считали статистически значимыми при р<0.05 в сравнении с показателями здоровых людей Показатели Здоровые люди (Кон- троль) Больные Местная форма гнойной инфекции Синдром систем- ного воспалитель- ного ответа Сепсис Среднее значение M±s Абс. Баллы Абс. Баллы Абс. Баллы Абс. Баллы 1.Температура тела, 0 С 36,6 ±0,5 37,8±3,0* 1 38,1±3,0* 2 39,4±1,2* 3 38,2±1,0* 2 2.Частота пульса, уд/мин. 62,0±3,0 78,0±4,0* 0 86,0±2,0* 1 128,0±5,0* 2 97,3±2,0* 1 3. ЧДД в 1 мин 16,0±2,0 22,0±3,0* 0 26,0±3,0* 1 34,0±3,0* 2 27,3±0,8* 1 4.Шоковый индекс, усл.ед 0,5±0,02 0,60±0,02 0 0,7±0,04* 1 1,1±0,1* 2 0,8±0,05* 1 5. Гемоглобин, г/л 122,0±5,0 126,0±5,0 0 108,0±7,0* 1 96,0±4,0* 3 110,0±3,0* 2 6. Гематокрит, л/л 44,0±2,0 46,0±3,0 1 39,0±1,0* 2 34,0±1,0* 2 39,6±0,3* 2 7. Лейкоциты, 10 9 /л 5,3±0,2 6,6±1,5 1 8,1±0,7* 2 12,0±1,0* 2 8,9±1,0* 2 8. СОЭ, мм/час 7,0±0,9 18,0±2,0* 1 26,0±2,0* 2 46,0±3,0* 3 30,0±4,0* 2 9. Общий белок сыворотки крови, г/л 76,0±3,9 72,0±2,0 0 70,0±3,0 0 51,0±3,0* 2 64,0±2,0 2 10. Мочевина, ммоль/л 5,0±1,0 5,0±1,0 0 7,2±0,8 0 9,2±0,5* 1 7,1±1,0* 0 11. Ал Ат ммоль/л 54,0±7,0 86,0±3,0* 0 88,0±3,0* 0 198,0±8,0* 1 124,0±6,0* 0 12. Ас Ат, ммоль/л 69,0±8,0 89,0±4,0* 0 120,0±4,0* 0 132,0±6,0* 1 113,6±3,0* 0 13. Глюкоза, моль/л 4,3±0,8 6,0±0,8* 1 7,1±1,0* 1,0 7,8±1,0* 1 7,0±0,8* 1 14. Поведенческие реак- ции, сознание Норма Норма 0 Возбужде- ние, созна- ние ясное 1,0 Пассивное, сознание ясное 2 Преобладает возбуждение, сознание ясное 1 Общая оценка в баллах 0 5,0 14 27 17 Таблица 5 Частота обнаружения и характер динамики изменений основных клинико- лабораторных показателей у больных с флегмонами лица и шеи в раннем послеоперационном периоде при неблагоприятном развитии заболевания Клинико-лабораторные критерии Количество больных Абс. % 1. Усиление самопроизвольных болей в области про- веденного хирургического вмешательства 117,0 100,0 2. Появление новых характеристик местной самопро- извольной боли 88,0 75,0 3. Расширение диапазона болевых ощущений 82,0 70,0 4. Усиление имевшихся жалоб общего характера 108,0 92,0 5. Расширение диапазона общих жалоб 94,0 80,0 6. Усиление общих жалоб, у больных с установленной фоновой патологией 31,0 97,0 8.Ухудшение общего состояния по клиническим пока- зателям 108,0 92,0 8. Негативная динамика лабораторных показателей (шкала Apache II в баллах) 102,0 87,2 9. Негативная динамика изменений психоэмоциональ- ных реакций. 105,0 90,0 Как следует из предоставленных данных, при неблагоприятном течении заболевания, первые сутки послеоперационного периода характеризуются нега- тивной динамикой основных клинико-лабораторных проявлений заболевания. Это находит свое отражение в нарастающей динамике и расширяющемся спек- тре местных и общих жалоб, оценке общего состояния больных и показателей шкалы ApacheII. Протокол исследования больных с флегмонами лица и шеи Анализ результатов комплексных клинико-лабораторных исследований и их изменений в динамике развития заболевания и лечения, позволили сформу- лировать протокол исследования больных с флегмонами лица и шеи с догоспи- тального периода и на основных этапах нахождения больного в условиях спе- циализированного стационара многопрофильного лечебного учреждения (рис.1). 14 I. Догоспитальный этап Оценка жалоб, данных анамнеза, эффективности предшествующего лечения, выявления фоновой патологии, про- ведение рентгенологического, специального стоматологического исследования, оценка общего состояния, нозоло- гическая и топическая диагностика. При установленном диагнозе флегмона – направление в специализированный стационар. 2. Госпитальный этап Приемное отделение стационара Уточнение нозологической и топической диагностики по клиническим данным. Расширенное рентгенологическое исследование (рентгенография челюстных костей, органов грудной клетки, по показаниям – КТГ – исследование черепа, грудной клетки (при подозрении на внутричерепные воспалительные процессы, контактный медиастинит), ультразвуковые исследования. При установленной фоновой патологии с признаками суб- или декомпенсации кон- сультации специалистов по профилю. Лабораторные исследования по программе ApacheII, ЭКГ- исследования, интегральная оценка тяжести заболевания. Предоперационный период Мониторирование показателей гемодинамики и внешнего дыхания (ЧДД), оценка поведенческих реакций и их ди- намики. Оценка показателей шкалы ApacheII. Систематизация полученных клинико-лабораторных данных с опре- делением характера воспалительной реакции: вариант «сформировавшейся» или «прогрессирующей» флегмоны, возможный гнилостно-некротический вариант развития флегмоны. Установление формы заболевания (местной или с проявлениями синдрома системного воспалительного ответа с возможной манифестацией в виде сепсиса и его клинических вариантов). Решение вопросов: определение состава и объема предоперационной подготовки; выбор метода обезболивания. При нарастании признаков ОДН (вынужденное положение в постели, невозможность сохранения горизонтального положения более 5 минут, усиливающийся цианоз носогубного треугольника, ЧДД > 30 вмин), решение вопроса о проведении экстренной трахеотомии. 15 Интраоперационный период Оценка тяжести поражения мягких тканей. Определение границ и глубины поражения, типа воспалительной реак- ции, констатация характера распространения воспалительного процесса – по клетчаточным пространствам или трансфасциально с развитием некротического фасциита и миозита. Проведение и анализ критериев «радикальности» хирургического вмешательства. Клиническая идентификация возбудителя инфекции. Забор отделяемого или фрагментов мягких тканей для бактериологического, цитологиче- ского и (или) морфологического исследования. В период проведения анестезии динамический контроль показаний кровообращения и дыхательных параметров. Послеоперационный период Динамический анализ местных и общих жалоб в том числе, обусловленных фоновой патологией. Лабораторное исследование и динамическая оценка показателей шкалы ApacheII и основных показателей гемоди- намики, метаболизма и иммунитета, маркеров интоксикации (ЛИИ, уровень МСМ), сепсиса, (уровень прокальци- тонина, результатов посева крови на «стерильность»). Клиническаяоценка изменений границ отека, инфильтрата, вид ран, характер отделяемого, сроки «очищения» ра- ны, появления грануляций, микробиологический и цитологический контроль течения раневого процесса. Внесение изменений в программу комплексного лечения в соответствии с динамикой основных клинико- лабораторных проявлений заболевания. Рис. 1. Протокол исследования больных с флегмонами лица и шеи с догоспитального периода и на основных этапах нахождения больного в условиях специализированного стационара многопрофильного лечебного учреждения 16 Как следует из представленных данных, реализация протокола преду- сматривает возможность объективации по многим направлениям диагностики (нозологическая и топическая диагностика), интегральная оценка тяжести забо- левания, определение формы гнойной инфекции, характера воспалительной ре- акции, эффективности предоперационной подготовки, уточнение формы и гра- ниц распространения воспалительной реакции по интраоперационным данным, многофакторный анализ клинико-лабораторных показателей, отражающих ди- намику течения послеоперационного периода, что, безусловно, имеет исключи- тельно важное значение в повседневной клинической практике. Анализ динамики клинических проявлений заболевания и лабораторных данных с момента первоначальных проявлений, периода поступления в стацио- нар, в первые сутки после операции, результатов интраоперационной оценки, позволил выделить основные, причины, предопределившие необходимость вы- полнения повторных операций: ошибки в нозологической диагностике (16,2%); ошибки в топической диагностике (42,5%); несоответствие первичного хирургического вмешательства (36,0%) харак- теру (особенностям) местной воспалительной реакции; недостаточные сбалансированность и интенсивность общей терапии (76,0%); сочетание причин (78,6%). В целом, феномен сочетания причин, предопределивших неблагоприятное развитие заболевания после первичной операции, был выявлен у подавляющего большинства – 92 больных (78,6%). Как правило, это были больные с распро- страненными и прогрессирующими флегмонами с нередким преобладанием в местной воспалительной реакции процессов альтерации и развивающимися на фоне системного воспалительного ответа. На основании проведенных исследований были определены показания к повторным операциям: 17 Низкий детоксицирующий эффект проведенной операции вскрытия флег- моны или нарастающие симптомы в интоксикации в раннем послеоперацион- ном периоде; Нарастание интенсивности и расширение диапазона местных жалоб; Усиление признаков местной воспалительной реакции (расширение гра- ниц перифокального отека, воспалительного инфильтрата, гиперемии кожи, нарастающее ограничение и усиление болевых ощущений при движениях ниж- ней челюсти и др.); Негативная динамика параклинических показателей (температура тела, частота сердечных сокращений, показатели величин артериального давления, «шокового» индекса и числа дыхательных движений). Эффективность повторных операций в общей программе корректирован- ного комплексного лечения оценивали по комплексу показателей в оформлен- ных двух группах больных: - контрольная - 70 человек (период наблюдения с 2006 по 2008 гг. включи- тельно); - основная - 47 человек (период наблюдения 2009 – 2011 гг.). Предоперационная подготовка проводилась всем больным, оперированным повторно, в соответствии с положениями, разработанным в клинике (М.А. Гу- бин, 1987; Е.И. Гирко, 1994; Ю.М. Харитонов, 1999). Как правило, использова- ли три варианта предоперационной подготовки, адаптированных к форме и тя- жести заболевания. Частота использования отдельных методов обезболивания в группах боль- ных не была однозначной. Так, из числа больных контрольной группы, местная анестезия была использована у 21,4% и, в то же время, только у 4,2% больных основной группы. Местная анестезия в сочетании с НЛА нашла применение у 71,4% больных контрольной и 83,0% основной группы и эндотрахеальный наркоз в 7,1% и 12,8% соответственно. 18 Хирургическая тактика при повторных операциях основалась на реализа- ции двух основных положений: дооперационное прогнозирование; интраоперационная оценка клинических данных. Дооперационное прогнозирование должно содержать ответы на вопросы, связанные с предстоящим повторным хирургическим вмешательством: определение оперативного доступа; последовательность ревизии вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств; техническое и технологическое обеспечение для реализации принципа активного хирургического лечения. Тактика собственно оперативного вмешательства, основываясь на резуль- татах интраоперационной ревизии, предусматривает последовательный и дина- мический анализ местных клинических проявлений воспалительной реакции – начиная с поверхностных (кожа и клетчатка) до глубоко расположенных слоев – фасции, мышцы, межмышечная клетчатка, лимфатические узлы, слюнные же- лезы и др. Одна из задач – определить обширность и глубину поражения тканей, вто- рая – установить характер воспалительной реакции. Результаты проведенных исследований предопределили тактику хирурги- ческого лечения и были положены в основу протоколов оперативного вмеша- тельства (таблица 7). 19 Таблица 7 Протокол хирургического вмешательства у больных с флегмонами лица и шеи Тип воспалительной реакции Объем и тактика хирургического вмешательства I тип – преобладание экссуда- тивной формы с обра- зованием гноя Вскрытие флегмон достаточно широким разрезом, ревизия всех вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств, их дренирование II тип – преобладание гнойно- некротического пора- жения мягких тканей Максимально широкое вскрытие и ревизия клетча- точных пространств – до «здоровых» тканей, некро- эктомия в доступных зонах, дренирование, наложе- ние систем для проточного диализа ран, этапная хи- рургическая обработка в послеоперационном периоде с использованием радиоскальпеля («Сургитрон»), местная озонотерапия, вульнеросорбция. III тип – преобладание некротического или гнилостно- некротического пора- жения тканей Использование широких и множественных разрезов, обеспечивающих максимальное раскрытие зоны вос- паления на всю глубину пораженных тканей. Ревизия возможных путей распространения инфекции. Пре- вентивная перевязка сосудов для профилактики эро- зионных кровотечений вне зоны некроза. Одномо- ментная, а в последующем этапная некротомия. Ис- пользование систем для круглосуточного диализа, вульнеросорбция, применение мазей на водораство- римой основе, этапные некротомии. Были сформулированы основные критерии для оценки радикальности опе- рации у больных с флегмонами лица и шеи. гарантированная ликвидация первичного одонтогенного источника ин- фицирования. использование доступов, обеспечивающих исчерпывающую ревизию всех вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств лица и шеи, гарантированное отсутствие невскрытых гнойных очагов. ревизия раны должна включать определение характера воспалительной реакции, его границ и глубины распространения воспалительного процесса. у больных с проявлениями анаэробной неклостридальной инфекции хирургическое вмешательство должно проводиться с широким отслаиванием подкожной клетчатки, рассечением фасций и мышечных массивов, включать 20 обязательные некротомии и адекватное дренирование с последующим пролон- гированным раневым диализом, в зонах труднодоступных глубоких клетчаточ- ных пространств лица и шеи, пораженных воспалительным процессом. Выбор хирургического доступа должен обеспечить не только макси- мальное раскрытие раны, но и возможность полноценного лечения с проведе- нием этапных некротомий, раневого диализа и использование необходимых средств местного лечения с учетом фаз раневого процесса проведение широких и множественных разрезов не должно лимитиро- ваться опасениями образования значительных дефектов тканей. В последую- щем они могут быть устранены проведением пластических операций. Этапное совершенствование хирургической тактики и использование кри- териев оценки радикальности операций в общем комплексе лечебных меропри- ятий позволило существенно повысить эффективность лечения. Так, из числа 70 больных контрольной группы повторное хирургическое вмешательство оказалось исчерпывающим и радикальным у 66 (94,3%) боль- ных. У четырех больных (5,7%) в связи с прогрессированием местного воспа- лительного ответа было проведено еще по одному хирургическому вмешатель- ству. В тоже время у всех 47 больных (100,0%) основной группы повторная операция оказалась исчерпывающей. У 113 больных (96,6%), прооперированных повторно, была установлена положительная динамика клинических проявлений заболевания, которая в це- лом была достаточно типичной и находила свое отражение в меняющемся ха- рактере местных и общих жалоб, общем состоянии, направленности и интен- сивности психоэмоциональных реакций и местных проявлений заболевания. Благоприятная в целом динамика клинических проявлений заболевания после повторных операций находила свое отражение в изменении исследуемых пока- зателей гомеостаза (таблица 8). 21 Таблица 8 Изменения показателей шкалы ApacheII в динамике лечения больных с флегмонами лица и шеи Показатели Этапы исследования Здоровые лю- ди Разгар заболева- ния (при поступ- лении) После 1 опе- рации После повторной операции Период стаби- лизации Перед вы- пиской Температура тела, 0 о С 36,6±0,5 38,2±1,0* 38,8±1,0* 38,0±4,0* 37,8±2,0* ** 36,8±1,0 Частота пульса, уд/мин 62,0±3,0 97,3±2,0* 135,0±3,0* ** 90,0±3,0* 84,0±3,0* ** 78,0±2,0** Шоковый индекс, усл.ед 0,5±0,02 0,8±0,05* 1,1±0,05* ** 0,7±0,02* 0,6±0,03 0,6±0,02 ЧДД, в 1 мин 16,0±2,0 27,3±0,8* 31,0±3,0* ** 25,0±2,0* ** 24,0±3,0* ** 21,0±0,8* ** Гемоглобин, г/л 122,0±5,0 110,0±3,0* 106,0±4,0* ** 100,0±5,0* ** 100,0±3,0* ** 102,0±4,0* Гематокрит, л/л 44,0±2,0 39,0±3,0* 37,0±2,0* 34,0±1,0* ** 32,0±2,0* ** 34,0±1,0* ** Лейкоциты, 10 9 /n 5,3±0,2 8,9±1,0* 9,6±1,0* ** 9,0±1,0* 8,2±1,0* 8,0±2,0* CОЭ мм/час 7,0±0,9 30,0±4,0* 36,0±2,0* ** 35,0±2,0* 30,0±1,0* 25,0±2,0* Общий белок сыво- ротки крови, г/ 76,0±3,9 64,0±2,0* 62,0±3,0* 60,0±3,0* ** 60,0±2,0* ** 62,0±3,0* Мочевина, моль/л 5,0±1,0 7,1±1,0* 9,0±1,0* ** 9,0±1,0* ** 8,0±2,0* 8,0±1,0* Ал Ат, моль/л 54,0±7,0 124,0±6,0* 186,0±4,0* ** 180,±6,0* ** 182,±5,0* ** 88,0±3,0* ** Ас Ат, моль/л 69,0±8,0 113,0±3,0* 196,0±5,0* ** 192,0±7,0* ** 102,0±4,0* 90,0±4,0** Глюкоза, моль/л 4,3±0,8 7,0±0,8* 7,2±0,8* 7,0±0,3* 6,4±1,0 6,0±1,0 Поведенческие реак- ции, сознание норма Возбуждение, сознание ясное Преобладает возбуждение, сознание яс- ное Преобладает воз- буждение, созна- ние ясное Неустойчивое настроение, со- знание ясное норма Общая оценка 0 баллов 17,0 баллов 22,0 балла 18 баллов 14 баллов 10 баллов Примечание: различия считали статистически значимыми при р ≤ 0,05, * - в сравнении с показателями у здоровых людей; ** - в сравнении с показателями до первой операции. 22 Как следует из данных, представленных в таблице, изменение исследуе- мых показателей гомеостаза, характеризуются в целом позитивной динамикой, отражая неспецифическую реакцию гомеостатической системы организма в от- вет на бактериальную агрессию. Оценка результатов лечения больных с флегмонами лица и шеи, опериро- ванных повторно, проводилась с учетом критериев, позволивших достаточно объ- ективно оценить эффективность всего лечебного комплекса в целом (таблица 9). Таблица 9 Сравнительные показатели эффективности лечения больных с флегмонами лица и шеи, оперированных повторно Показатели эффективности лечения Группы больных, абс,% Контрольная группе n =70 Основная группа n =47 Осложнения в предоперационном периоде- нараста- ющая ОДН, потребовавшая наложения срочной тра- хеостомы: 1 (1,4%) - Интраоперационные осложнения: 8 (11,4%) 2 (4,3%) критический подъем артериального давления 4 - критическое снижение артериального давления 2 - неустойчивые показатели гемодинамики 2 2 Послеоперационные осложнения: острая дыхательная недостаточность, пред- определившая необходимость экстренного наложения трахеостомы 1 (1,4%) - послеоперационное кровотечение 1 (1,4%) - третья операция в связи с прогрессированием воспалительного процесса 4 (5,7%) - количество этапных некротомий 8,0 5,0 общая продолжительность лечения 15,4±0,8 13,5±1,0 летальность 1 (1,4%) - Как следует из предоставленных данных, доля повторных операций была снижена с 11,3% у больных контрольной группы до 6,5%; у больных основной группы, частота периоперационных осложнений уменьшилась соответственно с 21,4% до 4,3%, общая продолжительность лечения снизилась с 15,4±0,8 до 13,5±1,0 койко/дней. Летальных исходов у больных основной группы, опериро- ванных повторно, не было. 23 ВЫВОДЫ 1. Из числа 1312 больных с флегмонами лица и шеи (период наблюдения 2006-2011 годы) повторные хирургические вмешательства были выполнены у 117 больных (8,9%) преимущественно мужского пола (59,8%) в преобладаю- щем трудоспособном возрасте 18-60 лет (73,5%). У подавляющего большинства – 89 больных (76,0%) заболевание развивалось на фоне системного воспали- тельного ответа и сепсиса, местная форма инфекции была установлена у 28 больных (24,0%). 2. Неблагоприятное развитие заболевания у больных с флегмонами лица и шеи после первичной операции характеризуется нарастающей интенсивно- стью и расширением диапазона местных и общих жалоб, усилением клиниче- ских проявлений местной воспалительной реакции и существенным возраста- нием бальной оценки по шкале ApacheII. 3. Разработан протокол диагностических мероприятий на этапах обсле- дования и лечения больных – в амбулаторных условиях, приемном отделении и челюстно-лицевом стационаре с дифференцированным выбором методов кли- нического и лабораторного исследования в соответствие с конкретной клиниче- ской ситуацией. 4. Основными причинами, предопределяющими неблагоприятное тече- ние заболевания после выполненной первичной операции, являются ошибки в нозологической и топической диагностике, неадекватность выполненного хи- рургического вмешательства распространенности воспалительного процесса и характеру воспалительной реакции, а также недостаточная сбалансированность общего комплексного лечения. 5. Показаниями к повторным операциям у больных с флегмонами лица и шеи являются нарастающие местные проявления заболевания, отсутствие или низкий детоксицирующий эффект первичного оперативного вмешательства, негативная динамика показателей шкалы ApacheII. 6. Хирургическая тактика при повторных операциях у больных с флег- монами лица и шеи должна быть ориентирована на установление типа воспали- 24 тельной реакции по интраоперационным данным и предусматривать расшире- ние диапазона хирургического вмешательства при гнойно-некротическом и, тем более, гнилостно-некротическом типе воспаления, проведением широких множественных разрезов, обеспечивающих не только раскрытие зоны воспале- ния, но и ревизию возможных путей распространения инфекции с одномомент- ной максимально возможной некротомией. 7. Разработанный комплекс организационно-методических, диагности- ческих и лечебных мероприятий позволил обеспечить уменьшение процента повторных операций (с 11,3% до 6,5%), качественно улучшить результаты ле- чения больных с флегмонами лица и шеи (снизить процент периперационных осложнений с 21,4% до 4,3%, общую продолжительность лечения в стационаре с 15,4±0,8 до 13,5±1,0% койко-дней и уровня летальности с 1,4 до 0%). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Лечение больных с флегмонами лица и шеи следует проводить по цен- трализованному принципу в специализированных отделениях челюстно- лицевой хирургии с профессионально подготовленным штатом сотрудников, оснащенных необходимым оборудованием и инструментарием, предположи- тельно в условиях многопрофильных лечебных учреждений, обладающих до- статочной диагностической базой. 2. Для снижения процента повторных операций наряду с тщательной но- зологической и топической диагностикой, следует основное внимание уделять интраоперационной оценке характера воспалительной реакции с констатацией преобладания процессов экссудации, альтерации или их сочетания. 3. Хирургическая тактика при повторных операциях должна предусмат- ривать изменения в сторону расширения объема вмешательства с исчерпываю- щей ревизией не только всех вовлеченных в воспалительный процесс клетча- точных пространств лица и шеи, но и возможных путей распространения ин- фекции с обязательной максимально возможной некротомией. 25 4. Для обеспечения оптимальных результатов лечения больных с флегмо- нами лица и шеи, оперированных повторно, в послеоперационном периоде необходимо проведение патогенетически обоснованного общего и местного ле- чения с учетом фаз раневого процесса. 5. В условиях специализированного отделения челюстно-лицевой хирур- гии необходим перманентный анализ причин повторных операций, совершен- ствование комплекса организационно-методических, диагностических и лечеб- ных мероприятий, имеющих своей целью не только снижение процента по- вторных операций, но и улучшение результатов лечения в целом, адекватного предупреждения возникновения и развития тяжелых, жизнеугрожающих осложнений одонтогенной инфекций. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Список статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК РФ 1. Губин М.А. Повторные операции в гнойной хирургии лица и шеи / М.А. Губин, А.А. Оганесян, Е.Н. Корчагина // Научные ведомости Белго- родского государственного университета. – 2011. - № 16 (111), Вып. 15/1. - С. 139-142. 2. Губин М.А. Из истории развития учения о гнойной ране / М.А. Гу- бин, Р.Н. Киков, Е.Н. Корчагина // Научные ведомости Белгородского госу- дарственного университета. – 2011. - № 16 (111), Вып. 15/1. – С. 122-124. Список работ, опубликованных в других изданиях 3. Губин М.А. Перспективы развития челюстно-лицевой хирургии / М.А. Губин, А.Ю. Кутищев, Е.Н. Корчагина // Материалы 14 Международной конфе- ренции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, май 2009 г. – Санкт- Петербург, 2009. – С. 25. 26 4. Киков Р.Н. Состояние и перспективы развития челюстно-лицевой хирур- гии / Р.Н. Киков, А.Ю. Кутищев, Е.Н. Корчагина // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т. 7, № 1. – С. 47-49. 5. Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит: диагностика, лечение, предупреждение осложнений / М.А. Губин, Р.Н. Киков, Е.Н. Корчагина, Л.В. Шевченко, Г.В. Триф // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 8, № 2. – С. 16-19. 6. Губин М.А. Особенности повторных операций в гнойной хирургии лица и шеи / М.А. Губин, Е.Н. Корчагина // Вестник Смоленской медицинской ака- демии. – 2010. - № 2. - С. 61-63. 7. Губин М.А. Пути оптимизации лечения первичных гнойных ран лица и шеи / Р.Н. Киков, Е.Н. Корчагина, Г.В. Триф // Вестник Смоленской медицин- ской академии. – 2010. - № 2. - С. 61-63. 8. Губин М.А. Анализ причин, показания, хирургическая тактика и крите- рии радикальности повторных операций у больных с флегмонами лица и шеи / М.А. Губин, Е.Н. Корчагина, А.А. Образцов // Военно-медицинская академия. – Санкт-Петербург, 2011. – С. 59. Список монографий Губин М.А. Повторные операции в гнойной хирургии лица и шеи / М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, Е.Н. Корчагина. – Воронеж : Роза ветров, 2013. - 164 с. 27 Корчагина Елена Николаевна ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ЛИЦА И ШЕИ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 12.02.2015 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60х84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3998. Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10 |