ИРИНА корниенко дипломная работа. Корниенок ирины валерьевны
![]()
|
Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №1» Мытищинский филиал Специальность 34.02.01 «Сестринское дело» Выпускная квалификационная работа КОРНИЕНОК ИРИНЫ ВАЛЕРЬЕВНЫ Анализ деятельности медицинской сестры в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах у пациентов с хронической сердечной недостаточностью Руководитель преподаватель профессиональных модулей Саркисян И. Я г. Москва, 2021 г. ВВЕДЕНИЕ: Актуальность темы: Сердечно-сосудистые заболевания, основная причина инвалидности и преждевременной смерти жителей экономически развитых стран. К началу 21 века доля этих заболеваний в структуре смертности составляла 40-60%. В настоящее время продолжается рост заболеваемости, особенно среди людей молодого возраста, что делает сердечно-сосудистые заболевания важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения. В XXI веке во всех странах увеличивается количество больных с хронической сердечной недостаточностью. Её причиной является перенесенные заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как инфаркт миокарда, пороки сердца. Во всей Европе число пациентов хронической сердечной недостаточности колеблется от 0,4 до 2,0%, что составляет от 2,5 до 18 млн. человек. В России такое же количество больных ХСН как во всей Европе. Это связано как с увеличением случаев заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и со снижением смертности среди больных с осложненным течением острого инфаркта миокарда, и с увеличением продолжительности жизни пациентов с данной патологией. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия). Основные причины ХСН: ИБС (→ кардиосклероз); АГ (каждый 3-ий житель Земли); заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия); пороки сердца; кардиомиопатии; другие причины. ХСН – актуальность: снижение качества жизни на 80%; повышение риска внезапной смерти в 5 раз; пятилетняя выживаемость: менее половины больных; в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года; самая частая причина госпитализаций пожилых больных; количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет – в 6 раз. Эволюция взглядов на патогенез ХСН:
Диагноз ХСН возможен лишь при наличии 2-х ключевых критериев: 1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек); 2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ); к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах). Классификация ХСН по Стражеско-Василенко: I стадия (начальная) – скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью); II стадия (выраженная) – длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое: период А – начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части; период Б – конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система; III стадия (конечная, дистрофическая) – тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов. Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного. Классификация ХСН по NYHA: I класс – ограничения отсутствуют: обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!); II класс – легкое (незначительное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли; III класс – выраженное (заметное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики; IV класс – невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта): симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке. Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом: ФК I: 525-550 м; ФК II: 425-300 м; ФК III: 300-150 м; ФК IV: менее 50 м. К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН Цели лечения больных ХСН: устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме); замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры); улучшение качества жизни; снижение числа госпитализаций; продление жизни больного (улучшение прогноза). Общие мероприятия при лечении больных ХСН: резкое ограничение (при возможности – исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов); снижение массы тела у тучных пациентов; коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД; ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут); ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков; регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба); избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и в-АБ). Лекарственная терапия ХСН «Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН: повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина); повышение активности ренина и ангиотензина II; повышение активности альдостерона; повышение уровня ФНОб; повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов; и ряд других эффектов. Три группы препаратов: основные; дополнительные; вспомогательные. Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А. Препараты №1 в лечении ХСН – ингибиторы АПФ. Основные эффекты АТII: потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона); ишемия почек, задержка натрия и воды; коронарная и системная вазоконстрикция; токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза; гиперплазия и дифференциация фибробластов и др. Роль циркулирующей и тканевой РААС: РААС плазмы (10%) – кратковременные эффекты: сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект; почки: задержка натрия и воды; сосуды: вазоконстрикция. Тканевая РААС (90%) – долговременные эффекты: сердце: гипертрофия миокарда; почки: клубочковая гипертензия; сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток. Доказано: включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти; применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации. Обычно используются при ХСН: каптоприл 50-85 мг; эналаприл 10-20 мг/сут; Побочные эффекты: кашель, слабость. Мифы: больше доза – больше осложнения; частый кашель (реально – 4-8%). ![]() Возможно ускользание эффекта за счет образования АТII из ангиотензиногена в обход АПФ. Правила назначения ИАПФ: не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.; при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в); избегать одновременного назначения в-АБ и вазодилататоров); перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного); дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами; первую дозу – на ночь. Дозы ИАПФ для ХСН (в мг):
Сравнительная эффективность: ренитек – 12 мг = 1; энап – 15,0 мг = 1,25; эднит – 15,6 мг = 1,3; энам – 33,6 мг = 2,8. Вывод: не назначение ИАПФ при ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных. Препараты №2 – в-адреноблокаторы (?!!!) (? – т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца) Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина: увеличение пейсмейкерной активности клеток миокарда (рост ЧСС, проаритмогенный эффект); перегрузка кардиомиоцитов кальцием (их гибель путем НЕКРОЗА); рост гипертрофии миокарда; провокация ишемии миокарда; и др. САС: активация при ХСН Различные исследования показали: длительное лечение в-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов; длительное применение в-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца. Двухфазность влияния в-АБ на миокард больных ХСН: в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается; затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти. Длительная терапия в-АБ: тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования; улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма); снижает электрическую нестабильность; косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС). N.B. У больных в сердце меньше в-адренорецепторов. БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ). Лучше всего для лечения ХСН подходят: метопролол-SR – начинаем с 5-12,5 – до 100 мг/сут; карведилол – 3,125 – до 50 мг/сут; бисопролол – 1,25 – до 10 мг/сут. Титровать суточные дозы! Требования к терапии в-АБ: нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием); стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты); начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы); пожизненно; лучше назначать дополнительно к ИАПФ. Препараты №3 – диуретики самые неисследованные; показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН); преимущественно вместе с ИАПФ; критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут; петлевые: повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают выведение свободной воды; тиазидные: повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды. Препараты №4 – сердечные гликозиды При ХСН применяют только ДИГОКСИН. Эффекты: кардиальные («+»: ино- и батмотропный, «–»: хроно- и дромотропный); экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ); небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы. Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях: нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации); СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии); легочное сердце. Основные эффекты (1996): общая смертность: + 1%; смертность от СС заболеваний: +3%; смертность от ХСН: –10%; желудочковые аритмии: +12%; госпитализация (ХСН): –28%. Выводы: острожное применение невысоких доз у больных с минусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни; при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии; при минусовом ритме дигоксин – IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных. Препарат №5 – спиронолактон снижает риск общей смертности на 29%; в т.ч. по сердечным причинам – 31%; средняя доза – 27 мг/кг. Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В: антагонисты АТII – используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан); кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) – короткими курсами для усиления сократительной способности сердца: милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться; предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях в-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях. Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С: периферические вазодилататоры (нитраты) – только при сопутствующей стенокардии и отеке легких; блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии; антиаритмики (только III группы) – только при жизнеопасных аритмиях; ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов; негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией; ацетилсалициловая кислота (? – НПВП) – применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда; непрямые антикоагулянты (только варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца. |