КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Коронарная недостаточность
 Скачать 148.64 Kb.
|
|
КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Вопрос 1. Коронарная недостаточность: определение понятия, виды и их характеристика Коронарная недостаточность (КН) – типовая форма патологии сердца, характеризующаяся несоотвесием между поребносью миокарда в кислороде и субстратах и реальным приоком крови по коронарным сосудам. Подобная ситуация несоответствия может возникнуть при 1) существенное повышение запроса при нормальном или даже повышенном притоке крови по коронарам; 2) абсолютное снижение притока крови по коронарам. Соответственно различают виды КН: относительная и абсолютная. Причины относительной КН: 1) повышение в крови и миокарде уровня катехоламинов, которые усиливают функции сердца, а значит потребность в О а также делают расход кислорода и субстратов непроизводительным; 2) значительное возрастание работы сердца, что бывает при физической нагрузке, длительной тахикардии, остром повышении АД, выраженной гиперволемии. Причины абсолютной КН: 1) атеросклеротическое поражение коронаров; 2) тромбоз коронаров; 3) спазм коронаров; 4) значительное снижение перфузионного давления в коронарах вследствие системных гемодинамических нарушений (острая гиповолемия, острая гипотензия).относится к нарушениям системной гемодинамики. В этом случае регионарный кровоток (в сердце) страдает вследствие нарушения системного. Факторы, способствующие развитию ишемии миокарда. Коронарные артерии имеют мало коллатералей и резервных капилляров. Насыщение крови кислородом в коронарном синусе всего 30%, в физиологических условиях миокард извлекает из крови максимальное количество кислорода, а при нагрузке извлекать уже нечего. В миокарде ограничены возможности анаэробного метаболизма. Вопрос 2. Краткая характеристика основных ишемических синдромов: стенокардии, безболевой ишемии, инфаркта миокарда Основные ишемические синдромы: стенокардия, инфаркт миокарда, безболевая ишемия миокарда (клинические варианты ишемической болезни сердца, ИБС). Стенокардия – болевая форма ишемии миокарда. Приступ загрудинных болей с характерной иррадиацией. Причина – ситуационное повышение потребности миокарда в кислороде (см. причины относительной коронарной недостаточности). Реже - спазм коронарного сосуда. Восстановление коронарного кровотока приводит к купированию приступа. Некроз миокарда не развивается (обратимая ишемия). Безболевая форма ишемии миокарда. Прогностически неблагоприятна, поскольку может привести к развитию некроза, то есть инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смерти. Встречается у пациентов с высоким порогом болевой чувствительности. Нарушение иннервации миокарда часто наблюдается в старческом возрасте, при тяжелом физическом труде, на фоне алкогольной кардиомиопатии, у больных сахарным диабетом. Вопрос 3. Инфаркт миокарда: причины, механизмы развития, патогенез основных проявлений, исходы Инфаркт миокарда – необратимая ишемия миокарда с развитием некроза участка сердечной мышцы. Типы инфаркта миокарда: Тип 1. Спонтанный ИМ. Это инфаркт миокарда, связанный с разрывом атеросклеротической бляшки и коронарным тромбозом. Спонтанный разрыв, расслоение, изъязвление или эрозирование атеросклеротической бляшки с последующим интракоронарным тромбозом, резким ограничением кровотока ниже повреждено бляшки и тромбоза и развитием некроза участка миокарда. Развивается на фоне ИБС, очень редко – при неповрежденных коронарах. Тип 2. ИМ вследствие ишемического дисбаланса. Ситуации, когда повреждение миокарда вызвано причинами, не связанными с ИБС. Развивается при несоответствии потребности и доставки. Причины дисбаланса: 1) ограничение доставки крови по коронарам; 2) повышение потребности миокарда в кислороде. Ограничение доставки может происходить а) вследствие нарушения коронарного кровотока (стабильная атеросклеротическая бляшка, длительный спазм коронарного сосуда, снижение коронарной перфузии вследствие артериальной гипотензии, шока, сепсиса, застойной сердечной недостаточности); б) вследствие недостаточного насыщения крови кислородом (анемия, дыхательная недостаточность, ТЭЛА). Повышение потребности миокарда в кислороде может происходить а) при выраженной тахикардии (парксизмальные тахикардии и тахиаритмии, тяжелая анемия, застойная сердечная недостаточность; б) в случае значительного роста сократимости и напряжения миокарда (гипертонический криз, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия). Одним из примеров ИМ II типа является периоперационный инфаркт миокарда. Он может развиться при хирургичесих (но не кардиохирургических) вмешательствах. Патогенетическими факторами периоперационного ИМ являются: увеличение потребности миокарда в кислороде (из-за тахикардии вследствие активации САС); снижение доставки крови (вследствие гиповолемии, СН и артериальной гипотензии); прямое повреждающее действие на миокард высоких концентраций катехоламинов. Тип 3. Инфаркт миокарда, приведший к смерти, когда нет данных о биомаркерах. Развитие этого типа ИМ диагностируют, когда внезапная смерть (смерть на фоне симптомов ишемии миокарда, подтвержденной ЭКГ) наступила до взятия крови, до сроков повышения маркеров, а также в случаях, когда кровь на определение маркеров не бралась. Тип 4а. Инфаркт миокарда, связанный с ЧКВ. Может развиваться на определенном этапе чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ): баллонной ангиопластики, стентирования. Тип 4б. Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента. Развивается вследствие тромбоза ранее установленного стента или рестеноза. Тип 5. Инфаркт миокарда, ассоциированный с операцией коронарного шунтирования. Может развиваться на определенных этапах операции аортокоронарного шунтирования (в том числе – аортокоронарного). Патогенез инфакркта миокарда 1 типа. Последовательность событий: разрыв капсулы бляшки, контакт детрита (содержимого бляшки) с тромбоцитами, активация тромбоцитов, освобождение БАВ, которые вызывают спазм коронарного сосуда и запускают процесс тромбообразования. Определяющее значение в развитии некроза играет фактор времени. Патогенез ИМ 1 типа сложен, формируется масса порочных кругов. Схематично в патогенезе можно выделить 3 звена: 1) повреждение миокарда; б) нарушения гемодинамики; в) аритмии. 1 звено. Повреждение миокарда. Редукция коронарного кровотока ведет к ишемии и гипоксии участка миокарда, следствием чего является некроз и апоптоз. В зоне ишемии и некроза из-за недостатка Оактивируется гликолиз, вследствие чего накапливаются продукты гликолиза (лактат, кетоновые тела), а также ионы Са , К простагландины, кинины. Все эти субстанции раздражают нервные окончания и возникает боль в области сердца. В рамках стрессовой реакции выбрасываются катехоламины, глюкокортикоиды. Катехоламины, с одной стороны, обеспечивают компенсаторные реакции, направленные на поддержание МОС (инотропные резервы, хронотропные резервы, сужение периферических сосудов). С другой – оказывают кардиотоксическое действие на миокард (поскольку концентрации их чрезвычайно высоки): разобщают ОФ, увеличивают потребность миокарда в кислороде, активируют ПОЛ, активируют липазы, фосфолипазы мембран, гидролазы лизосом, что ведет к повреждению биомембран и, следовательно, увеличению зоны некроза (замыкается порочный круг), инактивируют ферментные системы (тканевого дыхания, гликолиза, пентозофосфатного шунта), укорачивают диастолу, следовательно, ухудшают кровоснабжение миокарда, усиливают агрегацию форменных элементов крови. Дополнительное повреждение миокарда в зоне ишемии вызывают активные формы кислорода (АФК): супероксидный анион О; Н; гидроксильный радикал ОН; синглетный кислород (кислород с 1 возбужденным электроном О), основным источником которых являются лейкоциты, мигрирующие в зону ишемии и некроза для фагоцитоза детрита. Механизмы повреждающего действия АФК: инактивация ферментов, гормонов, рецепторов и др. белков, изменение их структуры, деградация гиалуроновой кислоты, коллагена, изменение структуры ДНК, усиление ПОЛ. 2 звено. Гемодинамические нарушения. Зона ишемии и некроза теряет способность сокращаться, вследствие чего ухудшается насосная функция сердца. Величины УО, МОС и АД снижаются, рефлекторно суживаются периферические сосуды, следовательно, возрастает ОПСС. Подобные гемодинамические нарушения укладываются в синдром острой сердечной недостаточности вплоть до развития кардиогенного шока. 3 звено. Нарушения ритма и проводимости. Аритмии вносят существенный вклад в патогенез ИМ. Они возникают из-за изменения электрических свойств кардиомиоцитов и клеток проводящей системы (подробнее механизмы – в лекции «Аритмии»). Негативная роль аритмий определяется, прежде всего, нарушениями гемодинамики, а именно – снижением МОС. Брадиаритмии уменьшают МОС за счет снижения ЧСС, а тахиаритмии – за счет укорочения диастолы и, следовательно, снижения УО. Основные клинические проявления ИМ: Боль при инфаркте миокарда связна с возбуждением болевых рецепторов продуктами гликолиза, ионами калия, простагландинами, кининами, накапливающимися в зоне повреждения. Нарушения ритма сердца возникают из-за изменения электрических свойств кардиомиоцитов и клеток проводящей системы. Признаки сердечной недостаточности объясняются выраженным снижением производительной функции сердца из-за некроза участка миокарда или гемодинамически значимых аритмий. Нейтрофильный лейкоцитоз, повышение температуры тела, ускорение СОЭ связаны с резорбцией некротических масс. Гиперферментемия (повышение активности КФК, АлАТ, АсАТ, ЛДГ в крови) является следствием выхода этих ферментов из разрушенных кардиомиоцитов. Эти ферменты и другие белки (сердечные тропонины T, I (cTnT, cTnI), креатинкиназа МВ, кардиопротеин, связывающий СЖК (H-FABP), миоглобин Mb) при условии повышения их содержания в крови служат маркерами некроза миокарда. Исходы инфаркта миокарда. На месте некроза формируется соединительно- тканный рубец. Развитие таких осложнений, как кардиогенный шок (ОСН), разрыв аневризмы стенки желудочка, ТЭЛА, тяжелые нарушения ритма (фибрилляция желудочков) могут привести в разные сроки к смерти больного. Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП). Независимо от наличия или отсутствия в анамнезе ИМ, у 5–8 % (90% из них составляют мужчины) общего числа пациентов, страдающих ИБС, формируется ишемическая кардиомиопатия. ИКМП – это патологическое состояние миокарда, обусловленное комплексом диффузных морфофункциональных нарушений, развивающихся в результате хронической и эпизодов острой ишемии миокарда, основными проявлениями которого являются дилатация камер сердца и симптомокомплекс хронической сердечной недостаточности. Клиническая картина ИКМП складывается из застойной ХСН (100%), стенокардии (50–70%), тромбоэмболии (20–50%). В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, Женева, 1992) наряду с другими вариантами хронической ИБС (шифр I 25) под рубрикой I 25.5 – «ишемическая дилатационная кардиомиопатия». Вопрос 4. Принципы терапии ИБС Профилактика тромбообразования (аспирин); Замедление прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов (статины); Лечение и предупреждение миокардиальной ишемии (β-блокаторы); Блокада РААС и САС, следовательно, уменьшение гемодинамической нагрузки на сердце (β-блокаторы, ИАПФ); 5. Нитроглицерин как средство симптоматической терапии при ИБС (только купирование приступов стенокардии); 6. Метаболическая цитопротекция (триметазидин). Дисбаланс между окислением глюкозы и жирных кислот в условиях ишемии/реперфузии (уровень СЖК в крови возрастает, окисление глюкозы конкурентно ингибируется, при этом активность анаэробного гликолиза высока). Оптимизация энергетического метаболизма миокарда – блокада ключевого фермента окисления жирных кислот и, как следствие, компенсаторное повышение скорости окисления глюкозы. Результат – прерывается ишемический каскад: уменьшается внутриклеточный ацидоз, сохраняется уровень АТФ, снижается образование свободных радикалов. 7. Стентирование и аортокоронарное шунтирование. Вопрос 5. «Новые» ишемические синдромы: оглушенный миокард, уснувший миокард, ишемическое прекондиционирование Жизнеспособность миокарда в условиях ишемии обеспечивается адаптацией к гипоксии. Так называемые «новые» ишемические синдромы относятся к приспособительным реакциям миокарда в ответ на ишемию. Термин введен L.H. Opie в 1996 г. Оглушенный миокард (Stunning myocardium, G.R. Heidrich et al., 1975) – сохраняющееся в течение нескольких часов локальное снижение сократимости миокарда, несмотря на восстановление кровотока после короткого эпизода ишемии. Существенные черты оглушенного миокарда: нарушение сократимости носит локальный, временный, полностью обратимый характер; имеется явное несоответствие кровотока и функции (кровоток в норме или почти, а функции снижена); макро- и микроскопически – норма. Гибернирющий (уснувший) миокард (Hibernating myocardium - S.H. Rahimtoola, 1985) – длительное (хроническое), обратимое (только если будет восстановлен коронарный кровоток) локальное снижение сократимости миокарда в условиях выраженного и продолжительного локального снижения коронарного кровотока. «Обратимое» означает, что данный участок «уснувшего» миокарда может «проснуться», но только если (и когда) кровоток восстановится. Существенные черты гибернирующего миокарда: соответствие кровотока и функции (оба снижены); длительное состояние (до года и более); потенциально обратимо (если восстановится кровоток и когда он восстановится); морфологические изменения есть – характерные для эмбриональной ткани: деградация миофибрилл, накопление гликогена. Этот феномен рассматривается как адаптивный механизм – так сердце приспосабливается к новым условиям (к условиям сниженного кровотока). Метаболическая адаптация или ишемическое прекондиционирование (ischemic рreconditioning, Murry Е. et al., 1986). По сути это – феномен адаптации к ишемии. Он заключается в том, что повторные эпизоды ишемии переживаются лучше предыдущих. Механизм: накапливающиеся во время ишемии БАВ (аденозин, ангиотензин 2, брадикинин, опиоидные пептиды) активируют работу АТФ-зависимых К-каналов (через протеинкиназу С). Дефицит АТФ при ишемии также активирует эти каналы. В результате в кардиомиоцитах нормализуется содержание К и баланс ионов вообще. Продолжительность кардиопротекторного эффекта феномена ишемического прекондиционирования ограничена. Первая фаза (первое «окно» или классическое прекондиционирование) продолжается 3-4 часа, затем исчезает. Вторая фаза (второе «окно» или отсроченное кондиционирование) наступает через 24 часа и сохраняется в течение 72 часов. Значение феномена ишемического прекондиционирования – защита миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения. Если инфаркту миокарда предшествовали приступы стенокардии (в течение 48 ч), то эффективность тромболитической терапии значительно повышается, а размеры инфаркта меньше, чем у пациентов с инфарктом миокарда, возникшим без предшествующих ангинозных приступов. Повышение ишемического порога при последовательных физических нагрузках, если интервал между ними короткий – 20-60 минут. Получило название феномена «разогрева» («warm-up») или стенокардии второго дыхания (angina «second wind»). При операциях на «сухом» сердце, операциях коронарного шунтирования преднамеренное чередование коротких эпизодов ишемии и реперфузии (прерывистая окклюзия) обеспечивает устойчивость миокарда к последующим более продолжительным эпизодам ишемии. В последние годы активно разрабатываются новые варианты ишемического прекондиционирования: а) дистанционное ишемическое прекондиционирование; б) ишемическое посткондиционирование; в) дистанционное ишемическое посткондиционирование. Дистанционное ишемическое прекондиционирование. Короткие эпизоды ишемии в почках, кишечнике, скелетных мышцах могут предотвратить развитие инфаркта миокарда, уменьшить выраженность повреждения миокарда при выполнении операции коронарного шунтирования. Ишемическое посткондиционирование. Суть: короткие (10-60 секунд) эпизоды прерывания реперфузии (фактически эпизоды ишемии) повышают эффективность реперфузии и уменьшают реперфузионное повреждение миокарда (зону некроза). Очевидно, что способ может применяться только в ходе ЧКВ (стентирования). Дистанционное ишемическое посткондиционирование. Суть: в конце эпизода длительной ишемии миокарда воспроизводят короткие эпизоды ишемии, чередующиеся с эпизодами реперфузии, в отдаленных органах и тканях (почки, задние конечности). Результат – уменьшение зоны инфаркта в эксперименте и зоны повреждения миокарда во время операций коррекции врожденных пороков сердца у детей, коронарного шунтирования у взрослых. Вопрос 6. Реперфузионные повреждения сердца: понятие, механизмы развития, проявления Восстановление коронарного кровотока на этапе сформировавшегося некроза уже не может изменить ситуацию принципиально. Однако и в случае обратимой ишемии реперфузия, как ни парадоксально, далеко не всегда приводит к полноценному восстановлению сократительной функции миокарда. Более того, в ряде случаев реперфузия сама вызывает дополнительные повреждения. Образно говоря, восстановление коронарного кровотока – «обоюдоострый меч». Нередко приводит к развитию синдрома реперфузии. Синдром реперфузии – это синдром восстановленного кровотока в коронарной артерии, компонентами которого являются: нарушения ритма, нарушения систолической и диастолической функций миокарда, распространение зоны повреждения миокарда («смертельное реперфузионное повреждение»), нарастание острой сердечной недостаточности. Синдром реперфузии впервые описан кардиохирургами в 60-е годы XX века. Во время операции на сердце в условиях искусственного кровообращения и отключения коронарного кровотока после включения сердца в систему общего кровообращения развивалась остановка сердца в систолу. Контрактурное сокращение и ригидное расслабление получили название феномена «каменного сердца». У больных острым инфарктом миокарда постишемический синдром реперфузии впервые описали Shen & Jennings в 1972 г. Для объяснения феномена каменного сердца была предложена гипотеза локального «окоченения» миокарда (Харрис, 1975). Суть гипотезы – миокард не способен к эффективному расслаблению, что обусловлено высокой концентрацией кальция в миофибриллах. Возможна остановка сердца в систолу с отсутствием диастолического расслабления. Механизмы реперфузионного повреждения сердца: Кислородный парадокс – токсическое действие кислорода в период реперфузии (реоксигенации) после ишемии. В период ишемии дефицит кислорода ведет к восстановлению переносчиков электронов (цитохромы, НАДН-дегидрогеназа, убихинон) в дыхательной цепи митохондрий. На этапе реоксигенации эти переносчики становятся донорами электронов для молекул кислорода, вследствие чего молекулы кислорода превращаются в АФК (свободные радикалы). Механизмы повреждающего действия АФК рассмотрены выше. Кальциевый парадокс – перегрузка кардиомиоцитов ионами Са на этапе реперфузии. Дефицит кислорода на этапе ишемии ведет к энергодефициту, а значит, к нарушению работы энергозависимых ионных насосов, обеспечивающих нормальное трансмембранное распределение ионов. В частности, снижается активность К/Na- АТФазы, в результате кардиомиоциты перегружаются натрием. Резко активируется Na/Ca-обменник с целью удаления избытка натрия. Однако удаление натрия происходит в обмен на Са (у них общий белок-переносчик), вследствие чего перегрузка натрием сменяется перегрузкой кальцием. Последствия перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция. Избыток кальция разобщает ОФ (развивается энергодефицит), приводит к нарушению диастолической функции и развитию контрактур, активирует Са- зависимые протеазы и липазы, что ведет к повреждению мембран кардиомиоцитов. В результате смены окклюзии восстановлением кровотока (реперфузией) может также развиться контрактурный некроз миокарда. Воспаление. В зону повреждения мигрируют нейтрофилы, активируются и высвобождают большое количество свободных радикалов кислорода, цитокинов, других провоспалительных медиаторов, протеолитических факторов, оказывающих цитотоксическое действие. АФК, цитокины (IL-1 и TNF-α) стимулируют экспрессию на мембранах эндотелиоцитов молекул клеточной адгезии iСАМ-1 и Е-селектина. Электрическая гетерогенность миокарда в зоне реперфузии. Механизмы: 1) Эффект биохимической «ударной волны» – быстрое изменение содержания в различных микроучастках миокарда ранее ишемизированной зоны кислорода, метаболитов и ионов в связи с притоком артериальной крови; 2) Выход из кардиомиоцитов и дальнейшее вымывание из реперфузируемого миокарда ионов, ферментов и других макро- и микромолекулярных соединений. Нейрогуморальные воздействия на сердце в условиях реперфузии. Повышение активности симпатоадреналовой системы, стимуляция адренорецепторов миокарда эндогенным норадреналином. Увеличение зоны повреждения миокарда на этапе реперфузии связано с повреждением мембран и ферментов кардиомиоцитов. Механизмы повреждения: 1) Интенсификация ПОЛ вследствие постишемической гипероксии миокарда и притока прооксидантов; 2) Повышение активности фосфолипаз; 3) Разрушающее действие свободных жирных кислот, лизофосфолипидов, продуктов ПОЛ; 4) Растяжение и разрыв сарколеммы и мембран клеточных органелл вследствие накопления в них натрия, кальция, и, как следствие, воды. Проявления реперфузионного повреждения сердца 1. Реперфузионная дисфункция миокарда. Это нарушение систолической и (в большей степени) диастолической функции миокарда. Выражается в виде: 1) «оглушенного» миокарда; 2) незавершенной диастолы; 3) контрактур миокарда. Как следствие, нарастает выраженность острой сердечной недостаточности. 2. Реперфузионные нарушения ритма. Преимущественно желудочковые. Усугубляют нарушения гемодинамики. Могут стать причиной внезапной сердечной смерти. Патогенетические факторы реперфузионных аритмий: а) электрическая гетерогенность миокарда; б) усиление симпатических влияний на сердце; в) перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция как результат кальциевого и кислородного парадоксов. 3. Феномен невосстановленного кровотока. (no reflow phenomenon) – сохраняющийся дефицит микроциркуляторного кровотока, несмотря на восстановление перфузии по коронарным артериям. Патогенетические факторы: повреждение эндотелиоцитов, агрегация форменных элементов крови, микротромбообразование. «Виновниками» этих нарушений являются, прежде всего, мигрирующие в зону повреждения лейкоциты, генерирующие АФК, тромбоксаны и лейкотриены, которые вызывают: набухание клеток эндотелия, агрегацию форменных элементов и повышение вязкости крови, образование тромбов, «краевое стояние» лейкоцитов у стенки микрососудов, инфильтрацию ими сосудистой стенки. Эти изменения являются патогенетическими факторами развития микроциркуляторного дефицита в зоне реперфузии. Вопрос 7. Некоронарогенные некрозы миокарда: понятие, характеристика Некроз участка миокарда в клинике чаще всего вызывается редукцией коронарного кровотока и называется инфарктом миокарда. Наряду с этим некроз миокарда может формироваться при неповрежденных коронарах. Такие некрозы называются некоронарогенными. Речь идет в первую очередь об экспериментальных моделях. Однако и в клинике имеют место подобные механизмы развития некрозов. 1. Катехоламиновая модель. Высокие концентрации норадреналина и адреналина вызывают резкое возрастание функций сердца. Возникает несоответствие между возросшей метаболической потребностью и неизмененной реальной доставкой крови по коронарам (относительная КН). Дополнительное значение имеет прямое повреждающее действие токсических концентраций катехоламинов на миокард (см. выше). 2. Гипоксическая модель. Гипоксия различного генеза (экзогенная, дыхательная, гемическая) может привести к развитию некроза из-за недостатка кислорода. 3. Электролитно-стероидная модель. При введении крысам значительного количества солей натрия и стероидных гормонов развиваются дегенеративно- некротическе очаги в миокарде. 4. Иммунные повреждения сердца. Развиваются при введении в организм экспериментального животного гетерогенной сыворотки, содержащей антитела к белкам сердца животного данного вида. В клинике подобная ситуация может возникнуть при выработке аутоантител к кардиомиоцитам. Вопрос 8. Алкогольное поражение сердца (алкогольная кардиомиопатия) Актуальность проблемы АКМП определяется ее широкой распространенностью, с одной стороны, и угрозой для жизни – с другой. Клинические варианты алкогольного поражения сердца 1. Алкогольная кардиомиопатия 2. Бери-бери-кардиомиопатия 3. Нутритивная кардиомиопатия 4. Большое алкогольное сердце Бери-бери-кардиомиопатия является следствием гипо- или авитаминоза В, вызванного не недостаточным питанием, а чрезмерным расходованием витаминов в процессе многолетней алкогольной детоксикации. Нутритивная кардиомиопатия обусловлена преимущественно белковой недостаточностью (экзогенной или на почве поражения печени). Большое алкогольное сердце (алкогольная миокардия) занимает промежуточное положение между бери-бери-кардиомиопатией и нутритивной кардиомиопатией. Развивается при ежедневном употреблении нескольких литров вина. Может протекать без цирроза или с циррозом печени. Алкогольная кардиомиопатия – результат непосредственного действия алкоголя и его метаболитов на миокард. Элементы витаминной и белковой недостаточности лишь создают фон. Самая распространенная форма алкогольного поражения сердца. Алкогольная кардиомиопатия (АКМП) – поражение мышцы сердца при хронической алкогольной интоксикации, метаболическое заболевание сердечной мышцы некоронарного генеза (Е. И. Чазов, 1978). Причиной развития АКМП является этанол и продукт его метаболизма ацетальдегид. Способствующие факторы: нарушения функции печени, стрессы, психическое и физическое перенапряжение, недостаточность питания, витаминная и белковая недостаточность, вирусные инфекции, изменение исходного состояния миокарда, наследственная предрасположенность. Патогенез АКМП до конца не изучен. Этанол и ацетальдегид оказывают Прямое кардиодепрессивное действие Аритмогенное действие В основе этих эффектов лежит ряд патогенетических факторов: нарушения биоэнергетики миокарда, изменение структуры и функции сократительных белков, апоптоз кардиомиоцитов, активация ПОЛ в миокарде, воздействие на миокард избытка катехоламинов, расстройства микроциркуляции в сердечной мышце. Нарушения биоэнергетики миокарда происходят по разным механизмам: а) Этанол и ацетальдегид нарушают процесс синтеза энергии путем угнетения НАД-зависимых дегидрогеназ, нарушают активность ферментов дыхательной цепи и активируют гликолиз. Лекция «Коронарная недостаточность. Реперфузионные повреждения сердца. Алкогольная кардиомиопатия» Корпачева О.В., д.м.н., доцент, зав. кафедрой патофизиологии, клинической патофизиологии б) Этанол ингибирует основные пути утилизации энергии в кардиомиоцитах. Этанол взаимодействует с гидрофобными участками белковых молекул, изменяя их свойства (транспортных белков, белков-ферментов, сократительных белков). в) Этанол растворяет липиды биомембран. В результате нарушается работа ионных насосов (К/Na-АТФаза и Сa/Mg-АТФаза) и, как следствие, нарушается электролитный баланс (снижается концентрация K и увеличивается концентрация Na в кардиомиоцитов) и функции сердца (возбудимость, электромеханическое сопряжение). г) Этанол взаимодействует с гидрофобными участками белковых молекул, изменяя их свойства (транспортных белков, белков-ферментов, сократительных белков). д) Ацетальдегид конкурирует с жирными кислотами за включение в ЦТК, вследствие чего ослабляется окисление жирных кислот (основной энергетический субстрат в сердце). Общим итогом нарушений энергетического обмена миокарда является: 1) снижение усвоения главного энергетического субстрата миокарда - свободных жирных кислот; 2) накопление триглицеридов в миокарде, что обусловливает его жировую инфильтрацию; 3) повреждение клеточных мембран и митохондрий; 4) снижение утилизации глюкозы и кислорода; 5) переход сердечного метаболизма на преимущественно анаэробный путь; 6) торможение окислительных процессов снижает энергетический резерв миокарда, что, в свою очередь, угнетает сократительную способность миофибрилл и представляет основу для развития сердечной недостаточности. При АКМП происходит изменение структуры и функции сократительных белков. Соотношение тяжелых α и β цепей миозина изменяется в пользу β-цепей. Это сопровождается снижением АТФазной активности миозина и миофибрилл, уменьшению скорости сокращения и потребления АТФ. Это позволяет сердцу сэкономить энергию, однако в конечном счете приводит к ослаблению сократительной функции сердца. Индукция апоптоза при АКМП происходит под влиянием ряда факторов: этанола (повышает концентрацию проапоптотического белка bax и активность каспазы-3), норадреналина (повышает активность β-адренергической рецепторной системы и протеинкиназы С), аномальных белков, накапливающиеся в кардиомиоцитах в рамках феномена «стресс-эндоплазматический ретикулум». При АКМП происходит активация свободнорадикального перекисного окисления липидов (СПОЛ). Механизмы активации СПОЛ при АКМП: 1) Этанол индуцирует синтез особой изоформы цитохрома Р450 (CYP2E1), которая генерирует повышенные количества АФК; 2) Этанол ослабляет антиоксидантную защиту клетки; 3) Накопление в кардиомиоцитах АФК приводит к повреждению углеводных, белковых, липидных молекул, а значит, к повреждению мембран, инактивации ионных насосов, инициации апоптоза. Воздействие на миокард избытка катехоламинов происходит по-разному при острой алкогольной интоксикации и АКМП. Острая алкогольная интоксикация характеризуется повышением активности симпатоадреналовой системы: увеличивается биосинтез, освобождение, обратный захват, скорость метаболизма катехоламинов, повышается их содержание в миокарде. Одновременно повышается экскреция глюкокортикоидов, которые сенсибилизируют миокард к повреждающему действию катехоламинов. АФК подвергают катехоламины неферментативному окислению по хиноидному пути. Катехоламины сами способны восстанавливать кислород до супероксид-аниона. В условиях избытка АФК ускоряется окисление адреналина до адренохрома. Образующиеся продукты легко вступают в реакцию с нуклеофильными группами белков, вызывая их модификацию и денатурацию. При хронической алкогольной интоксикации происходит постепенное истощение запасов катехоламинов, что приводит к снижению инотропного влияния симпатического отдела нервной системы на гипертрофированный миокард, снижает его адаптационные возможности и является механизмом развития недостаточности сердца. Расстройства микроциркуляции при АКМП проявляются агрегацией тромбоцитов, формированием сладжа, стаза, повышением проницаемости стенок микрососудов, отеком эндотелия, перикапиллярным отеком, снижением кровотока, тромбозом, формированием аневризм и разрывами микрососудов. Нарушение капиллярного кровотока обнаруживается уже в доклинической стадии болезни. Факторы, нарушающие микроциркуляцию при АКМП: 1) прямое действие этанола и ацетальдегида; 2) высокие концентрации катехоламинов; 3) дефицит ионов Mg. Патологически повышенная проницаемость кровеносных сосудов при АКМП. Причина – высокий уровень серотонина в крови. Избыток серотонина – следствие замедления его окисления. Окисление серотонина замедляется из-за общих с этанолом и ацетальдегидом ферментов окисления (НАД и альдегиддегидрогеназы). Все это вместе взятое (нарушения биоэнергетики, воздействие избытка катехоламинов и расстройства микроциркуляции и др. патогенетические факторы) ведет к развитию гипоксии миокарда. Морфологические изменения при АКМП: жировая инфильтрация миокарда, склероз сосудов, гипертрофия и дилатация полостей, рубцы в миокарде. Интерстициальный отек, гипертрофия и дилатация полостей сердца являются причиной увеличения сердца при алкогольной кардиомиопатии. Диагностика АКМП базируется на ряде признаков: алкогольный анамнез, клинические и лабораторные маркеры алкоголизма, клинические проявления кардиомиопатии, структурно-функциональные изменения сердца, отсутствие другой очевидной причины сердечной недостаточности (ИБС, клапанные пороки и др.). Клинические и лабораторные маркеры алкоголизма: энцефалопатия, полинейропатия, телеангиэктазии, контрактура Дюпюитрена, повышенная активность γ- глутамилтранспептидазы, макроцитоз эритроцитов, активность АсАТ выше активности АлАТ и др. Клинические проявления АКМП включают в себя: вегетативные расстройства, нарушения ритма и проводимости (нередко после однократного употребления большой дозы алкоголя – синдром «праздничного сердца»), симптомы сердечной недостаточности, нередко тромбоэмболические осложнения. Наиболее характерные для АКМП нарушения сердечного ритма и проводимости: экстрасистолия, пароксизмальная, а затем постоянная форма мерцательной аритмии, внутрижелудочковые блокады, фибрилляция желудочков. Причины развития аритмий при алкогольной кардиомиопатии: непосредственное воздействие алкоголя и ацетальдегида на миокард; |