коронавирусная инфекция. Коронавирусная инфекция
 Скачать 177.01 Kb.
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Рентгенологические критерии диагностики воспалительных изменений органов грудной клетки при COVID-19 При оценке компьютерных томограмм выделяют следующие степени вероятности наличия КТ признаков вирусной пневмонии, которые могут соответствовать в том числе COVID-19: Типичные проявления: • снижение пневматизации легочной ткани по типу «матового стекла» с консолидацией или без нее, с утолщением внутридольковых септ («булыжная мостовая») или без них; • множественные участки снижения пневматизации легочной ткани по типу «матового стекла» округлой формы с консолидацией или без, с утолщением септ («булыжная мостовая») или без них; • «обратное гало» или другие признаки организующей пневмонии (в более поздних фазах заболевания); • расположение преимущественно периферическое, двусторонний характер поражения. Сомнительные проявления (отсутствие типичных проявлений): • множественные диффузные участки снижения пневматизации легочной ткани по типу «матового стекла», расположенные в прикорневых отделах или имеющие одностороннюю локализацию с консолидацией или без, с недостатком специфического распределения, а также не округлые и расположенные не по периферии; • очень мелкие участки «матового стекла», не округлые и расположенные не по периферии. Атипичные признаки (отсутствие типичных и сомнительных проявлений): • изолированная долевая или сегментарная консолидация без «матового стекла»; • узелки (солидные, по типу «дерева в почках»); • кавитация; • утолщение междолькового интерстиция с плевральным выпотом; • преимущественно односторонняя локализация; • лимфаденопатия. Сопоставление КТ-признаков с тяжестью заболевания при COVID-19 нецелесообразно. Для оценки прогноза рекомендовано указание в протоколе шкалы вовлечения паренхимы в патологический процесс (таблица 3): Таблица 3. Шкала вовлечения паренхимы легких в патологический процесс
В таблице 4 приведена оценка динамики течения заболевания по результатам КТ ОГК. Таблица 4. Динамика развития рентгенологических признаков COVID-19
На результатах компьютерной томографии рентгенологические признаки воспалительных поражений могут отсутствовать у 18% пациентов с легким течением болезни и у 3% со средним/тяжелым, а также – на ранних сроках заболевания. Компьютерная томография органов грудной клетки используется в стационарных условиях для диагностики, дифференциальной диагностики и оценки динамических изменений. Следует использовать протокол стандартной компьютерной томографии органов грудной клетки, установленные производителем оборудования. Сканирование проводится в высоком разрешении. Компьютерная томография не рекомендована для скрининга (в амбулаторных условиях) и в качестве теста первой линии (в амбулаторных и в стационарных условиях) воспалительных изменений органов грудной клетки, обусловленные вирусной этиологией (COVID-19). Ультразвуковое исследование органов груднй клетки при COVID-19 В таблице 3 приведены типичные проявления COVID-19 по данным ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких может быть использовано: 1. При массовом поступлении пациентов и недостаточной доступности компьютерной томографии (КТ) для сортировки пациентов – при выявлении УЗ-признаков интерстициальных изменений требуется КТ в срочном порядке, при отсутствии признаков интерстициальных изменений – КТ в плановом порядке. По данным УЗИ можно выявить следующие признаки, указывающие на наличие интерстициальных изменений, которые в условиях пандемии COVID-19 могут быть расценены в пользу коронавирусной пневмонии: появление В-линий (артефактов) более трех в одном межреберном промежутке, их расширение более 1,0 см и слияние в сочетании с утолщение плевральной линии. Выявленные данных изменения специфичны не только для вирусной пневмонии при COVID-19 и могут быть проявлением других заболеваний, что может повлечь большое количество ложноположительных результатов, если ориентироваться только на данные УЗИ. 2. Динамическое наблюдение за пациентами в стационаре и реанимации при недостаточной доступности КТ, оценка степени тяжести изменений. Степень тяжести изменений оценивается на основании сочетания следующих УЗ-критериев: − состояние плевральной линии; − количество В-линий; − наличие и объем консолидаций легочной ткани; − наличие свободной жидкости. Ультразвуковая картина может показывать положительную или отрицательную динамику, однако, принимать решение о переводе пациентов в ОРИТ или выписки из стационара на амбулаторное лечение необходимо принимать только с учетом клинико-лабораторных данных, пример использования данных УЗИ для маршрутизации представлен в Приложении. УЗИ легких при пневмониях в повседневной практике не используется, поэтому врачи ультразвуковой диагностики РФ не обладают достаточными знаниями как об УЗ-изображении нормальной ткани, так и о патологических изменениях легочной ткани при интерстициальных изменениях. Массовое применение методики в качестве первичного метода диагностики коронавирусных пневмоний может привести к большому количеству как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Таким образом, методика оптимальна для сортировки и оценки динамики состояния - в таблице 6 приведена схема принятия решений. Таблица 5. Типичные проявления COVID-19 по данным ультразвукового исследования
Таблица 6. Оценки степени тяжести в зависимости от ультразвуковой картины и дальнейшая сортировка пациентов с COVID-19
При сканировании датчик располагают на верхушечном сегменте легкого (2-3-4 межреберье по парастернальной и среднеключичной линии), переднем базальном (по среднеключичной и передней подмышечной 4-5-6 межреберье) и наружно-базальном сегментах (по задне-подмышечной линии). Такое исследование позволяет выявить большую часть патологических изменений лёгочной ткани, даже без распространения процесса на плевру. Можно использовать любой тип датчика, однако конвексный низкочастотный датчик (3,5-5,0 МГц) предпочтительнее для пациентов с высоким индексом массы тела и отеками подкожно–жировой клетчатки. Высокочастотный линейный датчик (более 7,5 МГц) подходит для получения изображения между только двумя ребрами, однако обладает более четким разрешением на небольшой глубине. Приложение 3 Инструкция по проведению этиологической лабораторной диагностики коронавирусной инфекции Общие положения В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 198н от 19.03.2020 (в ред. от 27.03.2020 и от 02.04.2020) и Временными методическими рекомендациями по лабораторной диагностике нового коронавируса 2019 (2019-COVIDn), утвержденным Главным санитарным врачом Российской Федерации 30.03.2020, этиологическая лабораторная диагностика коронавирусной инфекции проводится во всех лабораториях Российской Федерации вне зависимости от их организационно-правовой формы (далее – Лаборатория), имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека III - IV патогенности и условия для исследований с применением методов амплификации нуклеиновых кислот . Для выявления возбудителя SARS-CoV-2 используются методы амплификации нуклеиновых кислот (без накопления возбудителя), с применением зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации тест-систем, в соответствии с инструкцией по применению. Этиологическая лабораторная диагностика COVID-19 В амбулаторных условиях для обследования пациентов применяются следующие алгоритмы. Взятие мазка из носа и ротоглотки в 1-й, 3-й и 11-й дни после обращения Для пациентов взятие и исследование мазков из носа и ротоглотки в день обращения проводится по решению врача. При помещении пациента в стационар обязательно исследование трех образцов биологических материалов, собранных в течение первых трех дней после появления симптомов заболевания. Для выявления COVID-19 исследуются респираторные диагностические материалы, взятые у пациента: мазки из носоглотки и ротоглотки, мокрота, эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж). Могут быть исследованы и другие виды диагностического материала: кровь (сыворотка, цельная кровь), моча Сбор, хранение и транспортировка диагностического материала Взятие диагностического материала, его упаковка, маркировка и транспортировка осуществляется в соответствии с требованиями и правилами к работе с материалами, потенциально инфицированными возбудителями II группы патогенности, их хранении и транспортировки согласно МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I – IV групп патогенности» и «Временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCov», направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 № 02/706-2020-27. Взятие диагностического материала, его маркировка и упаковка выполняется медицинским работником, прошедший инструктаж по санитарно-эпидемиологическим требованиям и правилам биологической безопасности при работе с пациентами, потенциально инфицированными микроорганизмами II группы патогенности. Биологический материал (мазки из носоглотки, ротоглотки, моча, фекалии) может быть отобран самостоятельно пациентом согласно инструкции. отрудники, осуществляющие взятие диагностического материала, должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты: респираторы типа FFP2 или их эквивалент, или пневмощлем, обеспечивающий более высокий уровень защиты; очки для защиты глаз или защитный экран; противочумный костюм, одноразовые латексные (резиновые) перчатки; водонепроницаемый фартук. Мазок из носоглотки или ротоглотки (зева) берется стерильным тампоном, который, после взятия материала помещается в стерильную пластиковую пробирку с транспортной средой (с учетом рекомендоваций производителя применяемых тест-систем/наборов реагентов). Для повышения концентрации вируса носоглоточные и орофарингеальные мазки должны быть помещены в одну пробирку. Температура при транспортировке должна быть +2°-+8° C. Время хранения образцов до исследования не должна превышать 5 дней при +2°-+8° C., может быть больше при −20° С или −70° С. Мокрота собирается в одноразовый стерильный пластиковый контейнер объемом – 30-50 мл, герметично закрывающийся завинчивающейся пробкой. Диаметр горлышка контейнера должен быть не менее 30 мм. Убедитесь, что собранный материал представляет собой мокроту (отделяемое нижних дыхательных путей). Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2°-+8° C. Время хранения образцов до исследования не должна превышать 48 часов дней при +2°-+8° C. при хранении в транспортной среде, содержащей противогрибковые и антибактериальные препараты, более - при −20° С или −70° С. Эндотрахеальный аспират, аспират носоглотки или смыв из носа собирается в стерильный одноразовый контейнер. Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2°-+8° C. Время хранения образцов до исследования не должна превышать 48 часов дней +2°-+8 C, более - при −20° С или −70° С. Бронхоальвеолярный лаваж собирается в стерильный одноразовый контейнер. Транспортировка образцов может проводиться при температуре +2°-+8° C. Время хранения образцов до исследования не должна превышать 48 часов при 2°-+8° C, более - при −20° С или −70° С. Ткани биопсии или аутопсии, включая легкие, помещаются в одноразовые контейнеры с физиологическим раствором, содержащим противогрибковые и антибактериальные препараты. собирается в стерильный одноразовый контейнер). Транспортировка образцов может проводиться при температуре 2°-+8° C. Время хранения образцов до исследования не должна превышать 24 часов при +2°-+8° C, более - при −20° С или −70° С. Для идентификации образцов контейнеры/пробирки маркируются в месте сбора с использованием самоклеящихся этикеток с информацией, обеспечивающей однозначную идентификацию образца и его соответствие направлению. Транспортировка герметично закрытых контейнеров с образцами в лабораторию осуществляется в специальных контейнерах/биксах. Направления и другая документация на бумажных носителях передается в отдельном полиэтиленовом пакете. При необходимости пересылки образцов в лабораторию другого медицинского учреждения выполняются требования к пересылке инфекционных материалов II группы патогенности ( СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности»). Пробирки/контейнеры с образцами вместе с крышкой герметизируют различными пластификаторами (парафин, парафильм и др.); емкость маркируют. Образцы каждого пациента помещают в индивидуальный герметичный пакет с адсорбирующим материалом и дополнительно упаковывают в общий герметичный пакет. Два или более образца одного пациента могут быть упакованы в один пластиковый пакет. Запрещается упаковывать образцы клинического материала от разных людей в одну упаковку. Пакет с контейнерами помещают в герметично закрывающийся контейнер для транспортировки биологических материалов. Контейнер помещают в пенопластовый термоконтейнер с охлаждающими термоэлементами. Транспортный контейнер опечатывается и маркируется. В контейнер желательно поместить одноразовый индикатор, контролирующий соблюдение температуры от 2° до 8 °С Сопроводительные документы помещаются в индивидуальную упаковку отдельно от биологического материала и прочно прикрепляются снаружи контейнера. |