|
Казах. кпені созылмалы обструктивті ауруыны диагностикасы, емі жне профилактикасы соа эпидемиологиясы
иөж
ТАҚЫРЫБЫ: Созылмалы обструктивті өкпе ауруы
ОРЫНДАҒАН : Сопбеков Д
ҚАБЫЛДАҒАН:
ТОП: ЖТД-748
ӨКПЕНІҢ СОЗЫЛМАЛЫ ОБСТРУКТИВТІ АУРУЫНЫҢ ДИАГНОСТИКАСЫ, ЕМІ ЖӘНЕ ПРОФИЛАКТИКАСЫ ӨСОА эпидемиологиясы - Ресейдегі науқастар саны 1 млн адам
- ӨСОА – өлім себептерінің 4 орнын алады, жүрек ауруларынан, өкпе обырынан, церебралды тамырлық аурулардан кейінгі.
- ӨСОА – таралуы өсуде.
- ӨСОА – негізгі себебі темекі шегу.
Қауіп факторлары ӨСОА патогенезі
Сыртқы тыныс факторлары
Темекі шегу
Респираторлы жүйе қабыну клеткаларының белсенуі
Зақымдану
Репарация
Спазм, ісіну, гиперсекреция
Мироағзалардың колонизациясы
Иммундық жеткілксіздік
Фиброз, метаплазия эпителия
Вентиляциялық бұзылыстар
ӨСОА
Генетикалық бейімділік
Эмфизема
Эпителиальные
клетки
Альвеолярлы
макрофаг
Нейтрофил
CD8+ T-лимфоциттер
Альвеолярлы қабырғаның деструкциясы
(эмфизема)
Қабыну механизмі
Темекі және басқа поллютанттар
Интерлейкин-8
TNF-a
Қабыну
Спазм, ісіну, гиперсекреция
ӨСОА жіктеуі
Кезеңдер
|
Белгілер
|
I, жеңіл
|
ЖДШК1/ЖӨТС <70 %,
ЖДШК1 қалыптыдан > 80 %;
жөтел, қақырық аздап, ентігу жоқ
|
II, орташа
|
ЖДШК1/ЖӨТС < 70 %,
ЖДШК1қалыптыдан 80-50 %;
ентігу физикалық жүктеме, өршу кезінде
|
III, пауыр
|
ЖДШК1/ЖӨТС < 70 %,
ЖДШК1 қалыптыдан 50-30%;
ентігудің ұлғаюы, қайталамалы өршулер,
өмір сапасының төмендеуі
|
IV, өте ауыр
|
ЖДШК1/ЖӨТС < 70 %,
ЖДШК1 қалыптыдан < 30 %;
созылмалы өкпелік жеткіліксіздік, қан айналым жеткіліксіздігі, оттегіге тәуелділік, өмір сапасының қанағаттанарлықсыздығы, өршулер өмір ұзақтығын азайтуы мүмкін
| ӨСОА клиникасы - Анамнезінде – темекі шегу, 25 қорап/жыл стажбен (стаж бір күндегі шылым саны/20, темекі шегу уақыты, жыл).
- Жөтел, қақырық көп жылдар бойы.
- Бастапқыда таңертеңгілік жөтел, кейіннен күні бойы.
- Қақырық әдетте шырышты, өршу кезінде – іріңді, мөлшері 50-100 мл/тәу.
- Жөтел, қақырық қысқы мезгілде, инфекция кезінде үдейді.
- Ентігу біртіндеп п.б., физикалық күш түскенде, сырылдармен, кеуде тұсыны басып ауруымен бірге жүреді, ентігу үнемі үдеп отырады.
- Кейбір науқаста созылмалы тыныс жеткіліксіздігі, өкпелік жүрек дамиды (бронхиттік тип - «көк ісушілер»).
- Басқаларында айқын ентігу, құрғақ жөтел, жүдеу (эмфизематозды тип - «қызыл пысылдақтар»).
- Көбіне аралас типті ӨСОА байқалады, яғни эмфизема мен созылмалы бронхит клиникасының болуы.
| | |
эмфизематозды тип - «қызыл пысылдақтар»
|
бронхиттік тип - «көк ісушілер»
|
Белгілері
|
Эмфизематозды тип
|
Бронхтық тип
|
Басталуы
|
Үдемелі ентігу 50-70жаста
|
Продуктивті жөтелмен 45-55жастан кейін
|
Дене бітімі
|
Астеникалық
|
Нормо- немесе гиперстеникалы
|
Дене салмағы
|
Төмендеген
|
Жиі жоғары
|
Ентігу
|
Айқын, тұрақты
|
Жиі жоғары
Күш түскенде,
Бронхиттің өршуі кезінде
|
Жөтел
|
Ентігуден кейін
|
Айқын
|
Қақырық
|
Шырышты, онша көп емес
|
Шырышты-іріңді, кейде іріңді көп мөлшерде
|
Тыныс жеткіліксіздігі
|
Жедел тыныс жеткіліксіздігі инфекция салдарынан терминалды жағдаймен аяқталады
|
Толқынды ағымды
|
Белгілері
|
Эмфизематозды тип
|
Бронхтық тип
|
Өкпе гипертензиясы
|
Айқын емес
|
Айқын емес
|
Өкпелі жүректің клиникалық көрінісі
|
Аурудың соңғы сатысында
|
Жиі айқын көрінеді
|
Кеуде қуысы көлемінің ұлғаюы
|
айқын
|
Айқын емес
|
Ісіну
|
Жоқ
|
Айқын
|
Аускультация
|
Әлсіз везикулярлы тыныс
|
Құрғақ ысқырықты сырылдар, қатаң везикулрялы тыныс
|
Өкпе рентгено-
графиясы
|
Әлсіз қантамыр суоеті, үрленген өкпе, буллалар
|
Өкпе суретінің күшеюі, жергілікті фиброз
|
ӨТС
|
Айқын төмендеген
|
Қалыпты, шамалы төмендеген
| ӨСОА –ның диагностикасы 1. Қақырық анализі: цитологиясы, микробиологиялық зерттеуі. 2. ЖҚА: өршуде – нейтрофилді лейкоцитоз, ЭТЖ ↑. Гипоксемияда – эритроцитоз, гематокрит ↑. 3. Рентген - көкет мұнарасының төмендеуі және қозғалысының шектелуі; өкпенің гиперауалылығы, буллалар және ретростерналды кеңістіктің ұлғаюы; жүрек көлеңкесінің тарылуы; бронх қабырғаларының жоғары тығыздығы, оның бойындағы инфильтрацияның, яғни бронх тармағындағы қабыну үрдістің және эмфиземаның болуы. 4. СТҚ – ЖДШК1<80%, ЖДШК1/ЖӨТС<70%. Обструкцияның қатымсыздығын анықтау – сальбутамолмен сынамада 15% кем болуы. 5. КТ – көрсеткіш бойынша. 6. Бронхоскопия – көрсеткіш бойынша. Шырышты қабатты, БАШ, биопсия. 7. ЭКГ – жүректің оң бөлімдерінің гипертрофиясы. 8. Қанның газдық құрамы ӨСОА қанның газдық құрамы
қанның газдық құрамы:
| |
НОРМА
|
ӨСОА-да
|
РаО2 = 80-100 мм.с.б.
РаСО2 = 36-45 мм.с.б.
рН =7,36-7,44 мм.с.б.
|
Гипоксемия РаО2 <80 мм.с.б.
Гиперкапния РаСО2<45 мм.с.б.
|
Науқас А. зерттеу бағдарламасы
| |
5. Зерттеу бағдарламасы
|
ЖҚА; ЖЗА, ҚА, б/х: АЛТ, АСТ, билирубин, белок фракциялармен, фибриноген, креатинин, мочевина, ЭКГ, рентген, спирография, пикфлоуметрия, ЭхоКС, ФБС, КТ
| - ЖҚА
- Hb - 168 г/л
- L - 10 * 109/л
- Ht - 48.9%
- Еr - 5,23 * 1012/л
- ЭТЖ - 15 мм/с
- Таяқшаядролы - 0
- Сегментядролы - 60%
- эозинофилдер - 6%
- базофилдер - 0
- лимфоциттер -32%
- моноциттер - 2%
- Тромбоциттер - 260 * 109/л
- Қақырықтың жалпы анализі
- Түсі – жасыл
- Сипаты – іріңді
- Лейкоциттер – көп
(100%-сегмент. нейтрофилдер)
- Макрофагтар - 0
Фибриноген - 8.2 г/л
- Зәрдің жалпы анализі – қалыпты
Науқас А. рентгендік суреті Спирография
көрсеткіштер
| | |
Науқас А.
|
Рестриктивті синдромда
|
Обструктивті синдромда
|
ӨТС - 59%
ЖДШК1- 32%
ТИ - 39%
МОС50 - 14%
МОС75 - 17%
|
< 75%
≥ 80%
≥ 80%
< 65%
< 55%
|
≥ 75%
< 80%
< 80%
< 65%
< 55%
| Науқас А. пикфлоуметриясы - Науқастың көрсеткіштері
- ДШШЖ (ПСВ) - 24%
- Өзгергіштік - 6 %
- Қайтымдылыққа сынама – 5%
Науқас А. ЭКГ ӨСОА-дағы ЭКГ - ЭКГ жүрек оң бөлімдеріне күш түсу белгілері P- «pulmоnalе» (өкпелік жүрек)
Науқас А. фибробронхоскопиясы - Кеңірдек өтімді, шырышты қабаты – гиперемияланған, негізгі бронх өтімді, оң және сол жақты ірің, әсіресе төменгі бөліктерінде, атрофия элементтерімен.
Қорытынды: диффузды екіжақты іріңді эндобронхит. Сегментарлы бронхтардың деформациясы.
Науқас А. ЭхоКС - Аортосклероз. Қуыстар кеңеймеген. Базалды бөліктері мен қарыншаарлық перде гипертрофиясы. Сол қарыншаның диастолалық дисфункциясы. Митралды қақпақша пролапсы 1 дәреже, регургитация 1 дәреже.
- Қорытынды:Оң қарынша гипертрофиясы. Өкпелік гипертензия (ӨАОҚ = 34 мм с.б.).
Науқас А. КТ: Центрлобулярлы эмфизема 2 жақта. Қолқа, тәж артериялары кальцинирленген. Омыртқаның кеуде бөлігінің дегенеративті-дистрофяилық өзгерістері. Науқас А. Клиникалық диагноз: Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы, аралас типті, өте ауыр ағым, өршу фазасы. ТЖ II. Екіншілік өкпелік гипертензия (ӨАОҚ=34 мм с.б.). СӨЖ, компенсация. ҚАЖ I ӨСОА ажыратпалы диагностикасы
Белгілері
|
Бронхылық демікпе
|
ӨСОА
|
Ағымы
|
Өзгергіш
|
Үдемелі
|
Аурудың басталуы
|
Әр жаста
|
40-60 жаста, (α1-антитрипсин тапшылығында жас кезде)
|
Темекінің ролі
|
Байланыс жоқ
|
Негізгі себебі
|
Симптомдар
|
Интермиттирлеуші (ентігу, ысқырықты тыныс, жөтел)
|
Созылмалы (ентігу, жөтел, қақырық)
|
Бронхылық демікпе
|
Эпизодты, әдетте қайтымды
|
Созылмалы, персистирлеуші
|
ЖДШК1 тәуліктік өзгеруі
|
Тиістіден 15% кем
|
Тиістіден 10% кем
|
Бронхылық обструкция
|
Қайтымды
|
Қайтымсыз
|
Қан және қақырықта эозинфилия
|
Тән
|
Тән емес
|
Гипоксемия
|
Эпизодты, әдетте жоқ
|
Созылмалы, ауру үдегенде
|
Белгілер
|
ӨСОА
|
Жүрек жеткіліксіздігі
|
Бронхоэктаздық ауру
|
Темекі шегу
|
Әдетте
|
Міндетті емес
|
Міндетті емес
|
Жөтел
|
Таңертеңгілік
|
Түнгі
|
Тәулік бойы
|
Қақырық
|
Кейде іріңді, аз
|
Тән емес
|
Әдетте іріңді, көп
|
Қан түкіру
|
Сирек
|
Өте сирек
|
Жиі
|
Ентігу
|
Физикалық жүктемеде
|
Жатқанда
|
Болмауы мүмкін
|
Крепитация
|
Жиі
|
Төменгі бөлікте
|
Жергілікті
|
Ысқырықты сырылдар
|
Жиі
|
Сирек
|
Тән емес
|
Шеткері ісіктер
|
Кейде
|
Жиі
|
Тән емес
|
Сыртқы тыныс қызметінің бұзылуы
|
Обструктивті
|
Рестриктивті
|
Обструктивті
| Госпитализацияға көрсеткіштер - ӨСОА ауыр өршуі.
- Науқас жасының 65 астам болуы немесе қосалқы ауру (қантты диабет, ЖИА, АГ және б.)
- Тыныс жеткіліксіздіггінің жылдам үдеуі.
- Гипоксиялық, гиперкапниялық комалар немесе гипоксемия мен гиперкапнияның тез үдеуі.
- ӨСОА ауыр асқынуларының болуы, ең алдымен декомпенсирленген өкпелік жүректің.
- Емханада емнің тиімсіздігі.
ӨСОА емі
Медикаменттік
Медикаменттік емес
ӨСОА медикаментсіз емі - Қауіп факторларын жою
- Темекіден бас тарту
- Өндірістікқауіп факторларды болдырмау
- Респираторлы инфекциялардың алдын
алу (гриптан вакцинация) - Науқастарды оқыту және өкпелік реабилитация бағдарламалары
- Оттегімен емдеу
ӨСОА медикаменттік емі
ӨСОА өршуіндегі ем
Тұрақты ӨСОА емі
Өкпенің созылмалы обструктивті ауруының тұрақты сатыдағы емі GOLD 2010
ӨСОА симптомдары
- Қысқа әсерлі бронходилататорлар – қажетіне қарай және ӨСОА I сатысында
- Ұзақ әсерлі бронходилататорлар – ӨСОА II сатысынан бастап базистік емі
GOLD guidelines 2010
Ұзақ әсерлі бронходилататорлар үнемі; реабилитациялық шаралар
Жиі өршулерде ГКС
Ұзақ кислородотерапия
Хирургиялық ем мүмкін
Қауіп факторларын белсенді төмендету
Қысқа әсерлі бронходилататорлар қажетіне қарай
- ЖДШК1 < 30%
н/емее
- ЖДШК1 < 50% + созылмалы тыныс жеткіліксіздігі
- ЖДШК1/ЖӨТС < 0,07
- 30% ≤ ЖДШК1 < 50%
- ЖДШК1/ЖӨТС < 0,07
- 50% ≤ ЖДШК1 < 80%
- ЖДШК1/ЖӨТС < 0,07
- ЖДШК1 ≥ 80%
- ЖДШК1/ЖӨТС < 0,07
I саты
II саты
III саты
IV саты
Қысқа әсерлі БД (қажетіне қарай және ӨСОА I сатысында)
Қысқа әсерлі β-2-агонистер
| |
Фенотерол
|
Беротек
|
Сальбутамол
|
Вентолин
Сальбутамол
Саламол
|
Қысқа әсерлі М-холинолитик
| |
Ипратропиум бромид
|
Атровент
|
Комбинирленген
| |
Фенотерол + Ипратропиум бромид
|
Беродуал
|
Ксантиндер (теофиллиндер)
|
Эуфиллин
| Ұзақ әсерлі ДБ (ӨСОА II сатысынан бастап базистік емі)
Ұзақ әсерлі β-2 агонистер (ҰӘБД)
| |
Сальметерол
|
Серевент
|
Формотерол
|
Форадил
Оксис
|
Ксантиндер (теофиллиндер)
|
Теопек
Теотард
|
M-холинолитиктер
| |
Тиотропиум
|
Спирива
| Oнбрез® Бризхалер® Индакатерол 24 сағат әсер ететін бірінші β2-агонист, тәулігіне 1 рет - Тез әсер етеді- 5 минут ішінде
- Ұзақ әсер етеді - 24 сағат
- Қауіпсіз және науқастар жақсы қабылдайды
Мөлшерлері: 150 мкг, 300 мкг
қорапта 30 капсула
Инструкция по медицинскому применению препарата Онбрез
Тұрақты ӨСОА емі: Ингаляциялық глюкокортикостероидтар (ИГКС)
www.goldcopd.org
Тұрақты ИГКС қолдануға көрсеткіштер:
- ӨСОА симптомдарының болуы,
- ЖДШК1 <60% тиістіден ( III және IV сатылары: ауыр және
өте ауыр ӨСОА)
- жиі қайта өршулері (мысалы, алдыңғы 3 жылда 3 өршу)
Ингаляциялық глюкокортикостероидтар
| |
Беклометазона дипропионат (БДП)
|
Бекотид
Беклазон
Беклоджет
Альдецин
|
Будесонид
|
Пульмикорт
Бенакорт
Будесонид
|
Флутиказона пропионат
|
Фликсотид
| Комбинирленген препараттар (ИГКС+ ҰӘБД)
Комбинирленген препараттар (ИГКС+ҰӘБА)
| |
Флутиказон пропионат + сальметерол
|
Серетид
|
Будесонид + формотерол
|
Cимбикорт
|
Халықаралық ұсыныстарға сәйкес ИГКС + ҰӘБА комбинациясы ӨСОА ауыр сатысынан бастап қолданылады
ӨСОА серетидтің (флутиказон+сальметерол) мөлшері:
Серетид ДАИ 25/250 мкг 2 ингаляция х 2 рет/тәу
Серетид Мультидиск 50/500 мкг
1 ингаляция х 2 рет
Тұрақты ӨСОА емі: - Муколитиктер:
- N-ацетилцистеин (флуимуцил, мукосолвин, АЦЦ). Препарат көбіне 600 – 1200 мг/тәул мөлшерінде, таблетка немесе ұнтақ ретінде тағайындалады немесе 300 – 400 мг мөлшерінде күніне 2 рет небулайзердің көмегімен енгізіледі.
- Амброксол (ласальван) - тыныс жолдарынң шырыштының секрециясына, қабынуға қарсы және антиоксидантты әсер береді , сурфактанттардың пайда болуын жоғарылатады. 30 мг-нан тәуілігіне 3 рет.
- Бактерияға қарсы препараттар: Ең жиі кездесетін үш патогенді микроорганизм: Haemophilus influanzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis қарсы Сонымен қоса сирек кездесетін басқа пиогенді бактериялар: стрептококктар, стафилококктар, граммтеріс микроорганизмдер. Амоксициллин-клавуланаты, екінші қатарлы цефалоспориндерді және фторхинолондар жиі қолданылады.
- ӨСОА асқынуындағы жедел тыныс жеткіліксіздігі кезінде, аз мөлшерде гепарин әрбір 8-12 сағат сайын 5000 бірлік мөлшерінде, тері астына.
ӨСОА өршу критерилері (N.R.Anthonisen) - ентігудің пайда болуы және күшеюі
- қақырық мөлшерінің өсуі
- қақырықтың іріңдеуі
Барлық 3 белгінің болуы - өршудің I типі, екі белгінің болуы - өршудің II типі, 1 белгінің болуы - өршудің III типі. ӨСОА өршулеріндегі негізгі препараттар: - бронхолитикалық
- муколитикалық
- глюкокортикоидтар
- антибактериалды заттар
ӨСОА өршуіндегі емдік бағдарлама: - ; РаО2 60 мм с.б. жеткенше.; SаО2 90-95%.
- сальбутамол Оксигенотерапия - 15—18 сағ. Ылғал 30—40% қсопа, 4—5 л/мин жылдамдықпен + ипратропий аэрозолі (беродуал), 2 доза әрбір 20 мин, 10 дозаға дейін, кейіннен 2 доза х 4 рет;
- егер сальбутамолға қарсы көрсеткіш болса - ипратропий аэрозолі I —2 доза х 3рет;
- топикалық ИГКС: флутиказон, будесонид немесе беклометазон 2 доза х 4 рет.;
- теофиллин 200 мг, 10 мл - 2% раствор; кейін 100 мг, 5 мл, 2% , каждый час, 2 раза;
- преднизолон (метилпреднизолон) к/і 60 мг х 3 рет - 3-5 күн; немесе ауыз арқылы преднизолон 40 мг – 14 күн.
- гепарин т/а 2500 Б х 4 рет, қан ұюды бақылау; эноксапарин т/а 20—40 мг 1 р/тәу; далтепарин т/в 2500-5000 ХБ х 1 рет;
- пентоксифиллин к/і 1 амп., 100 мг, 2 рет;
- амброксол к/і, б/е 1 амп., 15 мг х 3 рет;
- ацетилцистеин ішке 600 мг/тәу;
- фуросемид к/і 20 мг, 2 мл; немесе торасемид к/і 20 мг.
ӨСОА инфекциялық өршуі - Амоксициллин 500 мг х рет; амоксициллин/клавуланат 625 мг х рет – 7-10 күн;
- Макролид: кларитромицин 250мг х 2 рет;
азитромицин (азимед) к/і н/се ішке 500 мг х 1 рет - 3 күн; мидекамицин 400 мг х 3 рет; - Фторхинолон: ципрофлоксацин 250—500 мг х 2рет; левофлоксацин (Флоксиум) 500 мг х 1 рет; мо-ксифлоксацин.
Науқас А. емі - Тәртіп II.
- Диета 15.
- Преднизолон 90 мг к/і - 3-5 күн; кейіннен ауыз арқылы - 30 мг, біртіндеп түсіреміз.
- Сальбутамол + ипратропий аэрозолі (беродуал) 20/50 мкг 2 доза х 4 рет.
- Серетид (сальметерол + флутиказон) 50/250 1 доза х 2 рет;
- Оксигенотерапия - 15—18 сағ. Ылғал 30—40% қоспа, 4—5 л/мин жылдамдықпен;
- Гепарин т/а 2500 Б х 4 рет, қан ұюды бақылау; немесе эноксапарин т/а 20—40 мг 1 р/тәу;
- Амброксол к/і, б/е 1 амп., 15 мг х 3 рет;
- Левоксин 750 мг х 2 рет.
Өкпелік реабилитация: - фармакотерапия, тыныс алу моделінің өзгерту, физикалық жаттығу, психо-әлеуметтік қолдау, рационалды тамақтану, білім беру бағдарламасы, тыныстық тренинг.
|
|
|
Скачать 3.3 Mb.