История болезни. Истроия болезни по ПДБ. Кривущев Борис Исаевич Преподаватель ассистент Захарова Любовь Андреевна
 Скачать 61.5 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Донецкой Народной Республики ГОО ВПО ДНМУ ИМ. М. Горького КАФЕДРA ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Заведующий кафедрой, доцент Кривущев Борис Исаевич Преподаватель: ассистент Захарова Любовь Андреевна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Иванов Алексей Иванович Куратор: студент Штогрин Владислав Геннадиевич 3 курса 1 группы педиатрического факультета 2022г. I.Паспортные данные ФИО: Иванов Алексей Иванович Родился 02.02.2011 (11 лет) г.Донецк МБОУ школа № 29, 5 класс Родители: Мать - Иванова Светлана Анатольевна 31 лет швея, образование среднее. Отец - Иванов Николай Андреевич 30 лет водитель, образование среднее. II.Жалобы больного При поступлении жалобы на слабость, утомляемость, боль в пояснице, отеки, примесь в моче крови, задержку мочи,сыпь красного цвета и зуд в области голеней, локтей и ягодиц. 1)Физическое развитие Масса и рост в норме, жалоб на непропроцианальное развитие частей тела нет. 2)Нервная система и органы чувств Больной жалуется на общую и мышечную слабость. Жалобы на головную боль, головокружение, нарушение чувствительности, ослабления памяти, расстройство сна, изменение речи, смена поведения и настроения, судорги, спазм мышц,тошнота, рвота,парезы, нарушение координации не наблюдается 3)Кожа, подкожная клетчатка Окраска кожи бледно-розовая, видимые слизистые чисты, влажные, розовые.Кожа волосистой части головы чистая. На коже наблюдаются высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Имеются очаги слияния сыпных элементов. Локализация - голени, ягодицы, руки, в этих же местах наблюдается зуд. 4)Лимфатическая система Видимого увеличения лимфоузлов нет,боли и изменения кожи над лимфоузлами нет 5)Мышечная система Больной жалуется на мышечную слабость, мышцы развиты симметрично. Степень развития удовлетворительная, тонус нормальный, скоратительная способность не нарушена 6)Костная система Боли и изменения конфигурации не наблюдается 7)Суставная система Измениий формы суставов и боли не наблюдается, ограничений движений в суставах и изменения кожи над суставом нет. 8)Органы дыхания Боли в груди и горле нет, выделения из носа, мокрота, кашель не наблюлается 9)Сердечно-сосудистая система Жалоб на боль в области сердца, ощущение перебоев, наличие приступов с потерей сознания нет. 10)Система пищеворения Пониженный аппетит больная не отмечает. Жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, боль в животе нет. Стул в норме. 11)Мочевыделительная система Больной жалуется на задержку мочеиспускания и уменьшение обьема суточной мочи и примесь крови в моче, боли в поясничной области и примесь в моче крови. Отеки располагаются преимущественно в области лица: наиболее выражены по утрам и спадают днем, сменяясь отечностью лодыжек и голеней. 12)Кроветворная система кровотечение не наблюдается 13)Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена.Увелечение оволосенения и наличие полос на коже не наблюдается Заключение:Учитывая наличие жалоб на слабость, утомляемость, боль в пояснице, отеки, примесь в моче крови, задержку мочи,сыпь красного цвета и зуд в области голеней, локтей и ягодиц, можно предложить поражение органов мочевыдельной системы и кожи ІІІ. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi) Ребенок заболел вечером 8 апреля 2022 года,(за 1 неделю до этого ребенок переболел ангиной, за врачебной помощью не обращались), когда в течении одного дня появилась резко выраженная отечность век, лица, поясницы голеней, повышение темпрературы до 37.3С. Ребенок в этот же день дома укусила пчела, после чего вечером начала появляться сыпь на передней поверхности голени. Далее сыпь начала распространяться по всей поверхности ног и на ягодицы. К утру 9 апреля сыпь перешла на локти и постепенно покрыла все тело, кроме живота и головы, температура спала, в этот же день ребенок был доставлен в ДКБ, где была назначена терапия. Заключение:Учитывая, что все жалобы появились в течении 1 суток, можно считать, что поражение органов мочевыделительной системы и кожи острое IV.Анамнез жизни (Anamnesis vitae) Ребенок первый в семье от первой беременности. Развивался в детстве в хороших бытовых условиях,физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Пошел в школу в 6 лет, учится на отлично, любимый предмет математика. Перенесенные заболевания ОРВИ и ангины 1 раза в год, хирургических вмешательств не было. Все прививки сделаны согласно возрасту .Контактов с инфекционными больными до поступления в стационар не было. V.Семейный анамнез. Больной на какие-либо заболевания у себя и у родственников не указывает. Такие заболевания как туберкулез, сифилис, СПИД, токсоплазмоз, алкоголизм,наркомания психические, нервные, эндокринные и аллергические отрицает Клинические проявления синдромов иммунологической недостаточности: ОРВИ болеет редко, 3-4 раза в, ангиной 1 раз в год. Чаще всего преносит простуду в холодное время. Аллергическе, системные заболевания и новообразования не наблюдалось VI. Аллергологический анамнез. Ранее аллергической реакции на отдельные пищевые продукты, растения и лекарственные препараты не отмечалось. VII.Материално-бытовые условия Проживает в двухкомнатной квартире с семьей из 3-ти человек. Материально обеспечен, питание регулярное-4 раза в день, полноценное, разнообразное. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Имеет отдельную кровать. Принимает душ/ванные каждый день. Обеспечен игрушками, бельем и одеждой по сезону. Посещает среднюю школу, 6 класс, ходит на дополнительные занятия, вечером прогулка. Сон хороший, ровный. Ночью спит около 10 часов Заключение:Ранее перенесенная ангина и укус пчелы стал причинной данного состояния больного Общее заключение: Отталкиваясь от полученных данных, можно сказать, что заболевание имеет острое течение и поражает мочевыделительную систему и кожу. Предраспологающим фактором является укус насекомого и ангина ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и общий вид ребенка На момент курации состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели пассивное . Реакция на осмотр адекватная, настроение ровное, выражение лица обычное Оценка физического развития 1.Осмотр Телосложение пациента нормостеническое. Форма грудной клетки – конусообразная, ребра направлены умеренно косо, межреберные промежутки в норме. Брюшная стенка на уровне реберной дуге. Эпигастральный угол составляет 90°. Мускулатура развита в норме, симметрично. 2.Антропометрия -масса 35кг. -рост 143см. -окружность головы 55см -окружность грудной клетки 68.5см 3.Оценка основных показателей физического развития Возраст ребенка на момент курации 11 лет, что соответствует показателям ориентировочного расчета, таблицам антропометрических стандартов и таблицам центильного распределение. Индекс Тура=окружность головы, меньше окружность грудной клетки на -13.5см Индекс Эрисмана= -3.00 см - свидетельствуют об узкогрудии Площадь поверхности тела 1.21. м^2 Заключение: Нормальное физическое развитие при среднем росте, развитие гармоничное, т. к. все показатели в одном коридоре. Нервная система и органы чувств 1.Осмотр При осмторе форма головы симметрична, большой родничок закрыт, швы черепа закрыты. Соотношение головы к росту=1к7. Дефекты, уродства и признаки дисэмбриогенеза отсутствуют. Выражение лица спокойное. 2.Исследование рефлексов со слизистых оболочек, кожных, сухожильных и надкостничных. Сухожильные, кожные рефлексы, и рефлексы со слизистых оболочек вызываются, менингеальных симптомов нет. Кожа и подкожная клетчатка 1.Осмотр Окраска кожи бледно-розовая. Кожа волосистой части головы чистая. На коже наблюдаются высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Имеются очаги слияния сыпных элементов. Локализация - голени, ягодицы, руки, в этих же местах наблюдается зуд. Ногтевые пластинки ровные, тонкие, чистые, матовые, овальной формы, состояние волос удовлетворительное. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Видимые слизистые чисты, влажные, розовые, язык не обложен, зев чистый. Губы розовые, без патологических изменений. Десны крепкие без наложений, не кровоточат. 2.Пальпация Толщина кожной складки в норме, эластичность хорошая, температура 36.8С. Кожа сухая. Дермографизм красный, появляется через 4 сек., исчезает через 60-80 сек после появления. Тургор сохранен, уплотнений нет, толщина подкожной жировой клетчатки на животе – 1 см, конечностях – по задненаружной поверхности плеча – 3 см, на внутренней поверхности бедер – 2 см , лице – 2 см Симптом жгута – Изменений кожи нет. Симптом отрицательный Симптом щипка - Изменений кожи нет. Симптом отрицательный Молоточковый симптом – Изменений кожи нет. Симптом отрицательный Лимфатическая система 1.Осмотр Видимого увеличения лимфоузлов нет, изменения кожи над лимфоузлами нет 2.Пальпация Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются. Мышечная система 1.Осмотр Двигательная активность в норме, мышцы развиты симметрично, степень развития удовлетворительная. Осанка нормальная, форма живота плоская, состояние лопаток правильное. Симптом «перочинного ножа» и «дряблых плеч» отрицательный 2.Пальпация Тонус сохранен, сила достаточная Симптом Хвостека, Люста, Труссо, Маслова – отрицательный Костная система 1.Осмотр Физическое развитие гармонично, двигательная активность в норме, тело пропорционально. Положение зубов в норме, осталось 4 молочных зуба, все остальные постоянные, кариеса нет, прикус прямой. Форма головы симметрична, большой родничок закрыт, швы черепа закрыты. Грудная клетка правильной формы без деформаций и асимметрий. Конечности симметричны бе деформаций. Осанка нормальная. Симптомы сколиоза не наблюдается. Стопа в норме. 2.Пальпация. Эпигастральный угол составляет 90°. Ребра направлены умеренно косо. Кости при пальпации и постукивании безболезненны, болезненность по ходу позвоночника не наблюдается. 3.Перкусия Симптома оссалгии — отрицательный Суставная система 1.Осмотр Изменений конфигурации суставов нет, располагаются симметрично. 2.Пальпация Местное повышение температуры и боли не наблюдается. Наличие образований в коже, подкожной клетчатке, мышцах не наблюдается. Синовиальной жидкости в суставах присутствует, её количество в норме. Симптом баллотирования надколенника — отрицательный, суставных шумов нет. 3. Исследование функций Болезненность и суставные шумы при активных и пассивных движениях отсутствует Органы дыхания 1.Осмотр Видимые слизистые чисты, влажные, розовые, небные миндалины чистые. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры, преимущественно носом, отделяемого нет, частота дыхательных движений — 22/мин. Грудная клетка конической формы, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Тембр голоса не изменился. Патологии пальцев рук, аденоидного типа лица и деформация грудной клетки не наблюдается. 2.Пальпация Гиперэстезии на грудной клетке нет. Грудная клетка при с давлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при ощупывании ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умерено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Боли в области придаточных пазух носа не наблюдается. 3.Перкуссия При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек: Справа: спереди- 4 см. сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Слева: спереди-3.5 см. сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа 4 см., слева 4 .5 см. Подвижность нижнего края правого легкого на вдохе 2-3, на выдохе 2-3,нижнего края левого легкого – 3-4 на вдохе, на выдохе 2-3 Симптомы чаши Философова, Аркавина, Кораньи, Филатова – отрицательны 4.Аускультация Над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры, звук плеска, звук падающей капли) не выслушиваются. Бронхофония в норме. Симптомы Д’Эспина и Домбровской отрицательны. Сердечно-сосудистая система 1.Осмотр Верхняя и нижняя половина тела развита симметрично.При осмотре пульсации сонных артерий, набухания и пульсации яремных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области не выявляется. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Выпячиваний грудной клетки в области сердца (сердечного горба) нет. 2.Пальпация Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье по сосковой линии, невысокий, умеренной силы, площадью 1 см2, по времени совпадает с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание не определяется. Пульс на лучевых артериях на обеих руках симметричный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, величина и форма не изменены. Частота 85 ударов в минуту. Венозный пульс не определяется. 3.Перкуссия Границы относительной тупости сердца Правая – на 0,5см. кнаружи от правого края грудины Левая – на 0,5см. кнаружи от левой среднеключичной линии Верхняя – верхний край 3 ребра Границы абсолютной сердечной тупости Правая – на уровне левого края грдины Левая – на 1см. внутрь от левой среднеключичной линии Верхняя – 3 межреберье Ширина сосудистого пучка — 12см. 4.Аускультация Число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца звучные, ритмичные. На верхушке сердца первый тон сохранен, расщепления или раздвоения нет, на основании сердца второй тон сохранен, расщепления нет, выслушивается акцент второго тона над аортой. Шумов нет. При выслушивании крупных сосудов шумы не выявлены. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст., одинаковое на обеих руках Система пищеварения 1.Осмотр Слизистая оболочка полости рта, зева, миндалин, языка влажная, розовая, блестящая. Язык влажный, без налета. Прикус прямой, кариеса нет, осталось 4 молочных зуба, все остальные постоянные. При осмотре живота отмечается равномерное участие обеих половин брюшной стенки в акте дыхания. Правая и левая половины живота симметричны, живот округлой формы. Видимой перистальтики не отмечается. Пупок втянут. Расширения вен передней брюшной стенки и расхождения прямых мышц живота нет 2.Пальпация При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, крупных образований и гиперестезии кожи нет. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации. Слепая кишка имеет форму гладкого мягкого, эластического цилиндра; безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отдел толстой кишки представляют собой подвижные, умеренно плотные безболезненные цилиндры. Нижний край печени острый, безболезненный, мягкоэластичный, выступает на 1 см. из под края правой реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Боли поджелудочной железы не отмечаются.Симптом флюктуации отрицательный Симптомов поражения желчного пузыря, поджелудочной железы, язвенной болезни, аппендицита – не обнаружено. 3.Перкуссия Нижняя граница селезенки находится на уровне 11 ребра. Передняя граница на 1-2 см левее передней подмышечной линии. Верхняя граница – 9 ребро Перкуторные границы печени по правой серединноключичной линии: 9 см., срединная – 9 см., левая косая – 8 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет. 4.Аускультация Выслушивается кишечная перистальтика. Шум трения брюшины, отсутствует 5. Аускультоаффрикция Нижняя граница желудка на 3 см выше пупка по срединной линии Мочевыделительная система 1.Осмотр Отеки располагаются преимущественно в области лица: наиболее выражены по утрам и спадают днем, сменяясь отечностью лодыжек и голеней. Поясничная область симметрична. 2.Пальпация Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Поясничная область болезненна.Отеки располагаются преимущественно в области лица: наиболее выражены по утрам и спадают днем, сменяясь отечностью лодыжек и голеней. 3.Перкусия Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Эндокринная система 1.Объективное исследование Глазных симптом тиреотоксикоза нет, изменение размера щитовидной железы и цвета кожи над железой нет. 2.Оценка вторичных половых признаков и полового развития Развитие вторичных признаков не наблюдается Заключение: половое развитие не характерно для его возраста Заключение: учитывая что заболевание началось через 7 дней после переболевшей ангины, данные объективного исследование — наличие болей в поясничной области, слабость, отеки располагающиеся преимущественно в области лица, которые сменяются отечностью лодыжек и голеней, задержка мочи и уменьшение её объема, примесь крови в моче, можно предположить у пациента острый гломерулонефрит. Так же учитывая что пациент был укушенн пчелой, данные объективного исследования - на коже наблюдаются высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично, которые располагаю на голени, ягодицах, руках, в этих же местах наблюдается зуд, можно предположить, что у пациента геморрагический васкулит. План дополнительного инструментального и лабораторного исследования, консультация специалистов. -ОАК -Биохимический анализ крови -Коагулограмма -УЗИ почек -Мониторирование АД. -Общий анализ мочи -анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому Данные ополнительного инструментального и лабораторного исследования, консультаций специалистов. ОАМ - гематурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия Относительная плотность мочи не снижена. Биохимический анализ крови - гипопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия,увеличение иммуноглобулина А и СРБ. Анализ мочи по Зимницкому — без нарушений. Анализ мочи по Нечипоренко - лейкоцитурия, эритроцитарные цилиндры; УЗИ- размеры почек не изменены,чашечно-лоханочная система не изменена Коагулограмма — гиперкоагуляция. ОАК-незначительное снижение концентрации гемоглобина, СОЭ умеренно повышена, лейкоцитоз, тромбоцитоз Заключение: Выявленные у больного снижение концентрации гемоглобина, повышение СОЭ, гипопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, плотность мочи не снижена, эритроцитарные цилиндры, а так же, что целостность почек и чашечно-лоханочной системы не нарушена,- говорит о гломерулонефрите с нефротическим синдромом. Так же выявленные у больного лейкоцитоз, небольшое повышение СОЭ, торомбоцитоз, увеличение иммуноглобулина А и СРБ, гиперкоагуляция свидетельствует о геморрагический васкулит. Общее заключение: учитывая жалобы на боли в поясничной области, слабость, наличие отеков, задержку мочи и уменьшение её объема, примесь крови в моче, а также инструментального и лабораторного исследования- нижение концентрации гемоглобина, повышение СОЭ, гипопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, плотность мочи не снижена, эритроцитарные цилиндры, а так же, что целостность почек и чашечно-лоханочной системы не нарушена- говорит что у больного острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Так же учитывая что еще у пациента на коже наблюдаются высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично, которые располагаю на голени, ягодицах, руках, в этих же местах наблюдается зуд, можно предположить, а также инструментального и лабораторного исследования-лейкоцитоз, небольшое повышение СОЭ, торомбоцитоз, увеличение иммуноглобулина А и СРБ, гиперкоагуляция свидетельствует о геморрагический васкулит. |