Астма. Кроворснабжение_ГМ_Лочан. Кровоснабжение головного мозга. Ассистент, к м. н. Лочан Н. В. Московский Государственный
 Скачать 3.34 Mb.
|
Кровоснабжение головного мозга. Ассистент, к.м.н. Лочан Н.В.Московский ГосударственныйМедико-стоматологический Университет им.А.И.ЕвдокимоваГоловной мозг снабжается артериальной кровью из трех бассейнов: правого каротидного левого каротидного вертебрально-базилярного Каротидный бассейн обеспечивает 2/3 потребностей головного мозга в артериальной крови и кровоснабжает передние и средние отделы мозга. Система артерий "позвоночная - основная" - вертебрально-базилярный бассейн, обеспечивает 1/3 потребностей головного мозга и доставляет кровь в задние отделы мозга. Система каротидного бассейна представлена общими сонными артериями Правая общая сонная артерия является ветвью плечеголовного ствола, левая – отходит непосредственно от аорты. На уровне верхнего края щитовидного хряща (III-IV шейных позвонков) общая сонная артерия разветвляется на наружную и внутреннюю сонные артерии. Внутренняя сонная артерия (ВСА) I. Экстракраниальный отдел - синус - начальная часть внутренней сонной артерии; - шейный отрезок - часть артерии от синуса до входа в череп. Интракраниальный отдел внутрикостный (каменистый) отрезок – располагается в canalis caroticum пирамиды височной кости. Отдает мелкие ветви кровоснабжающие слизистую оболочку барабанной полости, крылонебный узел; сифон (пещеристый отрезок) – по выходе из костного канала, в полости черепа проникает в пещеристую венозную пазуху и отдает свою первую крупную ветвь - глазную артерию (a. оphthalmica) Глазная артерия (a. оphthalmica) - важное коллатеральное разветвление внутренней сонной артерии От нее отходят ветви, орошающие глазное яблоко, слезную железу, веки, кожу лба и частично – стенки носовых полостей. Конечные ветви a. ophthalmica – надблоковая и надорбитальная анастомозируют с ветвями наружной сонной артерии. - мозговой отрезок – самый короткий отрезок ВСА, идущий до место деления на конечные ветви ВСА. Конечные разветвления внутренней сонной артерии: 1. Передняя мозговая артерия; 2. Средняя мозговая артерия; 3. Задняя соединительная артерия; 4. Передняя ворсинчатая артерия, образующая сосудистые сплетения боковых желудочков и играющая роль в выработке спинномозговой жидкости и кровоснабжении некоторых узлов основания мозга. Передняя мозговая артерия лежит над мозолистым телом и снабжает артериальной кровью медиальную поверхность полушарий от лобного полюса до fissura parieto-occipitalis и передние две трети мозолистого тела. Передние мозговые артерии соединяются между собой посредством передней соединительной артерии Передняя мозговая артерия в пределах Виллизиева круга отдает от себя несколько мелких веточек: – передние продырявливающие артерии – aa. perforantes arteriores, питают часть головки хвостатого ядра. Самой крупной из них является возвратная артерия Гейбнера, которая питает переднемедиальные отделы головки хвостатого ядра, скорлупу и передние две трети передней ножки внутренней капсулы. Средняя мозговая артерия лежит в Сильвиевой борозде и кровоснабжает всю конвекситальную поверхность полушарий (за исключением областей орошаемых передней и задней мозговыми артериями) – нижнюю и среднюю лобные извилины, переднюю и заднюю центральные извилины, надкраевую и угловую извилины, наружную поверхность височной доли, передние отделы затылочной доли. В пределах Виллизиева круга средняя мозговая артерия отдает от себя несколько тонких стволиков, прободающих боковые части передней продырявленной пластинки, так называемые aa. perforantes mediales et. laterales. Наиболее крупными из перфорирующих артерий являются aa. lenticulo-striatae и lenticulo-opticae. Они кровоснабжают подкорковые узлы полушарий, ограду, заднюю треть передней ножки и верхнюю часть задней ножки внутренней капсулы. Задняя мозговая артерияКорковые ее ветви кровоснабжают кору и подлежащее белое вещество затылочно-теменной области, задние и медиально-базальные отделы височной области.Центральные (глубокие) ветви (таламоперфорирующие, таламоколенчатые, премамиллярные) обеспечивают кровью значительную часть зрительного бугра, задний отдел гипоталамической области, утолщение мозолистого тела, зрительный венец.Вертебробазилярный бассейн в своем проксимальном отделе представлен позвоночными артериями, отходящими от подключичных артерий. Вертебрально-базилярный бассейн. Сегмент V 1 позвоночной артерии (ПА) - на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, ПА вступает в отверстие его поперечного отростка и поднимается кверху по каналу поперечных отростков до уровня II шейного позвонка - сегмент V2 позвоночной артерии. Далее позвоночная артерия поворачивается кзади, направляется к for. transversarium атланта - сегмент V3, проходит его и ложится в sulcus a. vertebralis. Экстракранильный отдел позвоночной артерии: Интракраниальный отдел позвоночной артерии является сегментом V4. В этом отделе отходят ветви: к твердой мозговой оболочке; задней черепной ямки; задняя и передняя спинномозговые артерии задняя нижняя мозжечковая артерия; парамедианная артерия. У заднего края варолиева моста обе позвоночные артерии сливаются, образуя основную артерию – a. basilaris. basilaris лежит в борозде моста и на скате затылочной и клиновидной костей. От нее отходят: - нижняя передняя мозжечковая и верхняя мозжечковая артерии; - задние мозговые артерии. Артериальное кольцо, которое образуют на основании мозга анастомозирующие артерии, носит название артериального круга большого мозга, или Виллизиева круга (многоугольника), в честь описавшего его в 1664 г. английского анатома Т. Уиллиса (Виллизия). Круг связывает артериальные системы каротидного и вертебробазилярного бассейнов. В случаях нарушения кровотока в одной из мозговых артерий происходит его компенсация за счёт коллатерального кровоснабжения из ветвей внутренней сонной артерии противоположной стороны и позвоночных артерий. Виллизиев круг «Классический» тип строения Виллизиева круга встречается примерно в 30-50% случаев. Частота аномалий развития Виллизиева круга 82% Задняя трифуркация внутренней сонной артерии (ВСА) – отхождение задней мозговой артерии от ВСА (14-25% случаев) Передняя трифуркация – отхождение обеих передних мозговых артерий от одной ВСА (7-16% случаев) Внечерепной (группа анастомозов между системами сонных и подключично-позвоночных артерий) - затылочная артерия (ветвь НСА) и ветви позвоночной артерии - затылочная артерия (ветвь НСА) + артерии шейно-щитовидных и реберно-шейных стволов (ветви подключичной артерии) - верхние щитовидные артерии (НСА)+нижние щитовидные артерии(ветви подключичной артерии) Коллатеральное кровообращение II. Внутричерепной - Виллизиев круг - Глазной анастомоз (конечные ветви a. ophthalmica – надблоковая и надорбитальная анастомозируют с ветвями наружной сонной артерии - конечные ветви лицевой и поверхностной височной артерии) - Лептоменингеальный анастомоз, анастомоз мозолистого тела. Нарушения мозгового кровообращения Инсультбыстро развивающийся клинический синдром очагового (или генерализованного – при субарахноидальном кровотечении) нарушения функций мозга вследствие причины цереброваскулярного происхождения, длящийся более 24 часов0..3..5..6..24ч 3-5 дн. 21 день6 месяцев 2 года
Классификация ОНМК (НИИ неврологии РАМН)Преходящие нарушения мозгового кровообращения Острая гипертоническая энцефалопатия Мозговой инсульт (кровоизлияние, инфаркт мозга) Причины инфаркта мозгаАтеротромбоэмболия крупных артерий Атеросклероз или липогиалиноз мелких артерий Кардиоэмболии Неатеросклеротическая патология артерий Заболевания крови Ишемический инсульт спустя 2 часа спустя 19 часовПричины внутримозгового кровоизлиянияЛипогиалиноз и микроаневризмы при артериальной гипертензии Геморрагический диатез Артериовенозные мальформации Амилоидная ангиопатия Геморрагическая трансформация инфаркта мозга Аневризма Внутримозговая гематома (через 2 часа от развития инсульта)Причины нетравматического субарахноидального кровоизлиянияАневризма Артериовенозная мальформация Субарахноидальное кровоизлияние1-е сутки 5-е сутки Субарахноидальное кровоизлияние (FLAIR)Факторы риска развития ишемического инсультанемодифицируемые: возраст, две трети перенесших инсульт, лица старше 60 лет пол, риск инсульта у мужчин выше, чем у женщин, но смертность от него выше у женщин наследственная предрасположенность, вероятность инсульта на 30% возрастает при наличии аналогичного заболевания у ближайшего родственника модифицируемые:модифицируемые:
заболевания сердца мерцательная аритмия, риск - в 4-5 р. инфаркт миокарда в анамнезе дислипопротеинемия сахарный диабет, увеличивает риск в 2-6 р. бессимптомное поражение сонных артерий связанные с образом жизни:связанные с образом жизни:
избыточная масса тела, риск - в 2-3р. низкий уровень физической активности неправильное питание длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс Этиологические факторы геморрагического инсультаартериальная гипертензия амилоидная ангиопатия аневризмы и сосудистые мальформации ЦНС болезни крови васкулиты, системные заболевания соединительной ткани лечение антикоагулянтами и фибринолитиками, злоупотребление амфетамином, кокаином и т.п. Патогенетические варианты ишемического инсульта TOASTатеротромботический кардиоэмболический лакунарный ишемический, связанный с другими причинами (васкулопатиями, гиперкоагуляцией, гематологическими заболеваниями, гемодинамическими механизмами, расслоением стенки артерий) ишемический неизвестного происхождения Патогенетическая классификация ишемического инсульта (НИИ неврологии РАМН, 2000)атеротромботический инсульт (включая артерио-артериальную эмболию) – 34 % кардиоэмболический инсульт – 22 % гемодинамический инсульт – 15 % лакунарный инсульт – 20 % инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (реологический инсульт) – 9 % Патогенез ишемического инсультаВ норме мозговой кровоток составляет 50-55 мл крови на 100 г вещества мозга в минуту. Снижение кровотока до 30 мл на 100 г/мин сопровождается активацией анаэробного гликолиза и развитием лактат-ацидоза. При снижении мозгового кровотока до 20 мл на 100 г/мин развивается глутаматная эксайтотоксичность и увеличивается содержание внутриклеточного кальция, что запускает механизмы структурного повреждения мембран и других внутриклеточных образований. При значительной ишемии (до 10 мл на 100 г/мин) происходит аноксическая деполяризация мембран, гибель клеток обычно наступает в течение 6-8 мин. Помимо некроза клеток в очаге ишемического поражения происходит гибель клеток по типу апоптоза. Патогенез геморрагического инсультаПатогенез внутримозгового кровоизлияния связан с патологическими изменениями артерий и артериол паренхимы мозга. Внутримозговое кровоизлияние может наступить путем диапедеза или в результате разрыва сосуда. Клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращенияОчаговые неврологические симптомы Общемозговые неврологические симптомы Менингеальные неврологические симптомы Слабость или неловкость движений на одной стороне тела, полная или частичная Дисфагия Атаксия Нарушения речи: афазия, алексия, аграфия, акалькулия, дизартрия Чувствительные нарушения: соматосенсорные, зрительные Вестибулярные нарушения Нарушения поведения, познавательных функций Нарушения памяти Клиническая картина внутримозгового кровоизлиянияострое внезапное начало, часто на фоне высокого АД сильная головная боль головокружение тошнота и рвота быстрое развитие очаговых симптомов прогрессирующее снижение уровня бодрствования - от умеренного оглушения вплоть до коматозного состояния субкортикальные кровоизлияния могут начаться с эпилептиформного припадка. Тяжесть состояния больного зависит от выраженности общемозговых и дислокационных симптомов, обусловленных объёмом внутримозговой гематомы и её локализацией. При обширных кровоизлияниях и кровоизлияниях глубинной локализации в клинической картине довольно быстро появляется вторичная стволовая симптоматика, обусловленная дислокацией мозга. При САК ведущими симптомами являются нестерпимая головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки. контралатеральный гемипарез контралатеральная гемианестезия/гемигипестезия дефекты полей зрения: контралатеральная гомонимная гемианопсия или (чаще) верхняя квадрантная гемианопсия при поражениях доминантного полушария – моторная и/или сенсорная афазия при инфаркте субдоминантного полушария – сенсорная аграфия, астереогноз, эмоциональные нарушения При инфаркте в области кровоснабжения одной из одиночных перфорантных артерий (одиночные стриатокапсулярные артерии) возможно развитие лакунарных синдромов, в частности изолированных гемипареза, гемигипестезии, атактического гемипареза или гемипареза в сочетании с гемигипестезией. Наличие любых, даже транзиторных признаков дефицита высших корковых функций (афазия, агнозия, гемианопсия и т.д.) позволяет достоверно дифференцировать стриатокапсулярные и лакунарные инфаркты. Инфаркты в бассейне кровоснабжения передней мозговой артериидвигательные нарушения: при окклюзии кортикальных ветвей в большинстве случаев – моторный дефицит в нижней конечности и менее выраженный парез верхней конечности с обширным поражением лица и языка; сенсорные расстройства обычно слабовыражены, а иногда отсутствуют полностью; возможно недержание мочи. дефекты полей зрения (контралатеральная гомонимная гемианопсия) возможны фотопсии, зрительные галлюцинации, чаще при поражении субдоминантного полушария при окклюзии проксимального сегмента возможно развитие инфарктов ствола мозга и таламуса окклюзия единственной перфорирующей ветви базилярной артерии приводит к развитию ограниченного инфаркта ствола мозга, особенно в мосте и среднем мозге. Инфаркты в вертебрально-базилярном бассейне кровоснабженияинфаркты ствола мозга сопровождаются альтернирующими синдромами поражения ствола головного мозга окклюзия позвоночной артерии или её основных пенетрирующих ветвей может приводить к развитию латерального медуллярного синдрома (синдром Валленберга) План обследования пациента с ОНМКпервичный осмотр, сбор анамнестических данных КТ или МРТ головного мозга, в т.ч. МР-ангиография сосудов головного мозга лабораторный анализ крови:
биохимический анализ крови – холестерин и липидный спектр, глюкоза ЭКГ План обследования пациента с ОНМКв случае необходимости – МСКТ головного мозга ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, триплексное сканирование интра- и экстракраниальных сосудов ЭЭГ ЭхоКГ консультация нейроофтальмолога, кардиолога, при геморрагическом инсульте - нейрохирурга измерение и суточный мониторинг АД При САК – люмбальная пункция |