Реферат. Кровотечение (haemorrhagia, от греч haima кровь и rhein течь)
 Скачать 34.5 Kb.
|
|
Кровотечение (haemorrhagia, от греч. haima – кровь и rhein – течь) - это истечение крови из кровеносного сосуда или сердца, чаще всего наступающее в результате его повреждения вследствие травмы (удар, разрез, укол, укус и пр.) или некоторых заболеваний (туберкулез, язвенная болезнь желудка, рак и др.). Кровь обладает важным защитным свойством - способностью к свертыванию, благодаря чему происходит спонтанная остановка любого небольшого кровотечения. Сгусток свернувшейся крови закупоривает возникшее при травме отверстие сосуда. При снижении свертывающей способности свертывание замедляется, возникает повышенная кровоточивость. Такие люди могут терять значительное количество крови даже при кровотечениях из мелких сосудов, с развитием общих изменений в организме. В зависимости от места, куда изливается кровь, различают: Внутритканевое кровотечение: вытекающая из кровеносного сосуда кровь изливается в окружающую ткань с образование кровоподтека («синяк»). В зависимости от места, куда изливается кровь, различают: Наружное, когда кровь из поврежденного сосуда изливается наружу. Чаще всего оно бывает при повреждении верхних и нижних конечностей, шеи, головы. Внутреннее, при котором кровь из поврежденного сосуда изливается в замкнутые полости (например, в плевральную, брюшную, полость сустава, черепа). Такое кровотечение крайне опасно, т.к. протекает скрыто и распознать его трудно. Распознать внутреннее кровотечение можно только на основании общих симптомов острой анемии (кровопотери): резкая бледность кожных покровов, частый слабый пульс, выраженная одышка, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость, обморок и др. В зависимости от вида поврежденного сосуда различают кровотечения: Капиллярное, возникающее при различных повреждениях кожи, слизистых оболочек, мышц, при этом кровоточащего сосуда не видно. Если это наружное кровотечение, то кровь сочится равномерно из всей поверхности раны, как из губки; Венозное, которое характеризуется тем, что изливающаяся кровь имеет темно-вишневый цвет, вытекает непрерывной струей медленно, равномерно. Венозное кровотечение менее интенсивно, чем артериальное, поэтому редко угрожает жизни пострадавшего. Однако при ранении шеи может произойти всасывание воздуха в сосуды через поврежденное раной место и в сердце. В этом случае происходит закупорка пузырьком воздуха сердца и кровеносного сосуда, вызывая воздушную эмболию, которая становится причиной мгновенной смерти; Артериальное - самое опасное из всех видов кровотечений, т.к. при нем может быстро наступить обескровливание организма и вследствие этого -смерть. При кровотечении из сонной, бедренной или подмышечной артерии пострадавший может погибнуть через 3 минуты. Определить это кровотечение нетрудно. Излившаяся кровь - ярко-красного цвета, выбрасывается сильной пульсирующей струей; Паренхиматозное (из паренхиматозных внутренних органов) Скрытое кровотечение - это кровотечение из 12 перстной кишки, желудка без критических признаков. Данный вид кровотечения можно выявить лишь с помощью лабораторных методов диагностики: исследование кала на скрытую кровь. Длительное скрытое кровотечение часто является причиной развития анемии. По времени возникновения: а). Первичное (от нескольких часов до 3 суток), б). Рецидивное (свыше 4-5 суток). По течению: а). Острое (со скоростью 25 мл/мин). б). Хроническое (в течение длительного времени, малыми порциями). По степени тяжести: а). I - степень (легкая кровопотеря) (потеря ОЦК 15%-500 мл.), б). II - степень (средняя кровопотеря) (потеря ОЦК 15-30%-750-1500 мл.), в). III -степень (тяжелая кровопотеря) (потеря ОЦК 30-40% -1500-2000 мл.), г). IV – степень (массивная кровопотеря) (потеря ОЦК свыше 40% -более 2000 мл.). КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ С у б ъ е к т и в н ы е с и м п т о м ы (жалобы больного): слабость,головокружение, потемнение в глазах, «мурашки перед глазами», шум в ушах, чувство нехватки воздуха, тошнота, сухость во рту. О б ъ е к т и в н ы е с и м п т о м ы: бледность и влажность кожных покровов, учащение дыхания, раздувание крыльев носа, частый и малый пульс, снижение артериального давления, запустевание вен - симптом «пустых сосудов» (на тыльной поверхности кисти), снижение диуреза. Местные симптомы: кровавая рвота, мелена (дегтеообразный), стул с примесью крови, наличие гематомы, наличие крови в полостях с соответствующей клиникой (haemocranion, haemothorax haemopericardium , haemoperitoneum, haemarthrosis ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ТЯЖЕЛОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ 1. Объем и скорость кровопотери. 2. Пол и возраст 3. Состояние сердечно - сосудистой системы. 4. Общее состояние здоровья. Диагностика. 1. Клинические симптомы 2. Специальные исследования /диагностическая пункция, эндоскопия, ангиография, УЗИ, КТ, МРТ/ 3. Лабораторные исследования /количество эритроцитов N-4-5х10/12/л, гемоглобин N-125-160 г/л, гематокрит N -44-47%/ Осложнения кровотечений: 1. острое малокровие - развивается в случае потери 1 - 1,5 литра крови и больше. Происходит ухудшение функции сердечной мышцы, прогрессирует падение АД. При отсутствии медицинской помощи развивается геморрагический шок, • 2. сдавление органов и тканей - характеризуется сдавлением органов и тканей, излившиеся кровью. Данной осложнение весьма опасно и требует экстренной операции. Высок шанс летального исхода, • 3. воздушная эмболия - при ранении крупных магистральных клеток. В моменты глубокого вдоха в кровеносном сосуде, несущую венозную кровь (вене) возникает отрицательное давление и в таком случае воздух через данную зияющую вену может попасть в полость сердца. • Причины летальных исходов при кровотечениях: • утрата функциональных свойств крови (нарушение таких функции крови, как перенос кислорода к тканям и органам, углекислого газа, перенос питательных веществ и продуктов обмена, нарушение детоксикационной функции и прочее); нарушение кровообращения (возникновение геморрагического шока - острой сосудистой недостаточности). СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ 1. Временные (непосредственное прижатие кровоточащего места, приподнятое положение конечности, прижатие главных артериальных стволов пальцем, круговое перетягивание конечности (жгут), насильственное сгибание конечности) 2. Окончательные (механические, химические, физические, биологические) 1. Непосредственное прижатие кровоточащего места (давящая повязка) можно использовать при неинтенсивном кровотечении (венозном, капиллярном, смешанном) большей частью на верхних и нижних конечностях. Выполняют его следующим способом: на раневую поверхность накладывают стерильную салфетку или кусок свежего, чистого белья, делают валик из ваты или одежды и все это плотно прибинтовывают или прижимают рукой. 2. Приподнятое положение конечности останавливает кровотечение при небольших поверхностных ранах кистей или стоп, пальцев, при кровотечении из варикозных узлов на голени. Данный метод хорошо сочетать с давящей повязкой. 3. Прижатие главных артериальных стволов пальцем применяют в случаях, когда необходима немедленная остановка артериального кровотечения. Прижатие производят, в определенных анатомических местах, где артериальные стволы расположены более или менее поверхностно и близко прилежат к костям. Эти места типичны и используются не только для остановки кровотечения, но и для пальпации сосудов в диагностике различных заболеваний. 4. Круговое перетягивание конечности (жгут). Основными правилами наложения жгута являются: жгут накладывают лишь при артериальном кровотечении; наложение должно производиться выше места кровотечения только на плече или на бедре с обязательной тканевой прокладкой. При отсутствий эластической трубки или полоски (жгута) можно воспользоваться веревкой, полоской ткани или бинтом, скрученными в 4-5 слоев в виде закрутки, рычаг которой после затягивания обязательно фиксируют отдельной повязкой. Жгут накладывают сроком не более 2 ч, а зимой до 1 ч. Время наложения жгута или закрутки отмечают на свободной коже конечности, на повязке или бумаге, прикрепленной к повязке. Показания к наложению жгута - Сильное артериальное кровотечение, Травматическая ампутация, Синдром длительного сдавливания Жгут накладывается в среднем до 1 часа в летнее время, а в зимнее меньше 1 часа. Если жгут наложен правильно • Кровотечение останавливается • Конечность бледнеет • Пульс ниже наложенного жгута не определяется После наложения – Обеспечить неподвижность поврежденной конечности – Использовать обезболивающие средства Каждый 1 час – Пальцевое прижатие артерии выше жгута – Жгут ослабить – Повторно наложить выше прежнего места • 5. Насильственное сгибание конечности: для остановки кровотечения производят усиленное сгибание в суставах, находящихся выше раны - локтевом, коленном, тазобедренном, фиксируя сильно согнутый сустав в данном положении бинтами. Способы окончательной остановки кровотечения • Механические методы. Механические способы остановки кровотечения - самые надёжные, которые применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий. Физические методы • Приступая к изложению других, не механических методов остановки кровотечения, следует отметить, что их применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически. • Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры. Воздействие низкой температуры. Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. • Местная гипотермия • Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 ч. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4 С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства). Перевязка сосуда • Перевязка (лигирование) сосуда - очень старый способ, впервые предложенный Корнелием Цельсом на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрождён Амбруазом Паре, с тех пор основным методом остановки кровотечения. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. Различают два вида перевязки сосудов: перевязка сосуда в ране; • перевязка сосуда на протяжении. • Эмболизация сосудов • Метод относят к эндоваскулярной хирургии. Применяют при кровотечении из ветвей лёгочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. • Специальные методы борьбы с кровотечениями • К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д. • Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Используют зонд Блэкмора, снабжённый двумя манжетами, нижнюю фиксируют в кардиальном отделе желудка, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода. Сосудистый шов и реконструкция сосудов • Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. • Криохиругия • Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. Воздействие высокой температуры Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свёртывания крови. • Диатермокоагуляция • Лазер • Аргоновая сварка • Сварка Патона • Плазменный скальпель Химические методы По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия). • Местные гемостатические средства • Местные гемостатические средства применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и других внутренних органов. Основные препараты следующие: • 1. Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования. • 2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др. • 3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении. • 4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране. • 5. Воск обладает тампонирующим свойством. Им залепляют повреждённые плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа). • 6. Карбазохром применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Он уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. • 7. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии). Биологические методы остановки кровотечения применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически. • По способу применения все биологические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия). • МЕТОДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ • Местные биологические методы разделяются на два вида: 1. Использование собственных тканей организма. 2. Местное применение средств биологического происхождения. • Гемостатические вещества резорбтивного действия • Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреждённых сосудов. Основные препараты перечислены ниже. • 1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной. 2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию. • 4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения. • 5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях). • 6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром). • Использование собственных тканей организма • Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мышечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эффект. • Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости, при паренхиматозном кровотечении из печени, например, к месту кровотечения фиксируют прядь сальника. При трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость выполняют перемещенной близлежащей мышцей и пр. • Использование средств биологического происхождения • Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. Например: тромбин, фибриноген, гемостатическая губка и др. Ряд препаратов используются в монотерапии или в комплексе в виде клеев с аминокапроновой кислотой, антисептиками и др. • МЕТОДЫ ОБЩЕГО ПРИМЕНЕНИЯ • Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. • Основные препараты: • - ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал), - фибриноген, - переливание цельной крови (гемостатическая доза — 250 мл), - переливание плазмы крови, - переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов — болезнь Верльгофа и пр.), - антигемофильная плазма, антигемофильный криоприципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда). Неотложная помощь при кровотечении. Быстро оцените обстановку и перейдите к оказанию помощи. Прежде всего пережмите артерию пальцем: Если кровотечение в области лица, то надавите пальцем на угол нижней челюсти. Если кровотечениеиз области головы, то надавите пальцем на височную кость перед ухом. Если кровотечение в области плечевого сустава, то прижмите подключичную артерию к ребру. Если кровотечение в области кисти руки, то прижмите плечевую артерию к кости со стороны плеча. Если кровотечение в области бедра, то нужно кулаком надавить на лобовую кость в области паха. Далее нужно наложить жгут. Для временной остановки артериального кровотечения используется жгут Эсмарха или подручный резиновый материал. Правила наложения жгута: Поднимите, если это возможно, руку/ногу пострадавшего – это приведет к оттоку венозной крови из конечности; Поместите жгут поверх одежды пострадавшего или куска ткани: это нужно для того, чтобы не травмировать кожу человека. Первые 2 оборота нужно сделать самыми тугими, перекрестие накладывается с обратной стороны артерии. Убедитесь, что кровотечение из раны прекратилось и кожа ниже жгута побледнела. Пострадавшего следует немедленно направить в больницу или вызвать скорую помощь. Если не добиться полного исчезновения пульса на лучевой артерии, то уже через 10-15 минут рука отечёт и посинеет. Тогда жгут можно будет снять только при условии ампутации руки. Зафиксируйте время наложения жгута. Максимально допустимое время летом – 90 минут, зимой – 60 минут, иначе наступает омертвение тканей. Через каждые 30-40 минут, независимо от времени года, следует снимать жгут на 20-30 секунд (до порозовения кожи ниже его наложения). Это делают для того, чтобы кровь могла попасть в повреждённую конечность для снабжения её кислородом и выноса продуктов обмена. Затем жгут следует наложить снова ниже или выше его прежнего расположения. Таким образом можно поступать в течение нескольких часов. Первая помощь при венозном кровотечении При венозном кровотечении струя крови выступает на поверхность с большой скоростью так, что не дает возможность образоваться тромбу и остановить кровотечение. В результате этого человек может потерять большое количество крови. Алгоритм оказания помощи: Подымите поврежденную конечность вверх; Закройте рану бинтом или чистой тканью, сложенной в несколько раз; Туго перемотайте рану при помощи бинта. При сильном венозном кровотечении накладывают жгут и затем к ране прикладывают холод. Далее обратитесь в больницу за помощью. Неотложная помощь при капиллярном кровотечении При капиллярном кровотечении в организм человека через рану может попасть инфекция. Чтобы этого не произошло, рану нужно обработать и наложить повязку. Алгоритм оказания помощи: Если рана загрязнена, то ее следует промыть водой; Обработайте рану перекисью водорода; Наложите бинтовую повязку на место раны или поместите поверх раны антибактериальный пластырь. Носовое кровотечение может остановиться самостоятельно, но в тяжелых случаях нужно оказать первую помощь: Усадите пострадавшего наклонив его голову чуть вперед и дайте крови стечь. Приложите к переносице холод (лед, холодный пакет и т.д.). Прижмите крыло носа к носовой перегородке — кровь должна остановиться в течении 10 минут. Если этого не произошло в полость носа необходимо поместить свернутые в рулон марлевые тампоны. Если кровотечение в данном случаи спустя 10 минут продолжается – направьте пострадавшего в больницу. Неотложная помощь при внутреннем кровотечении При внутреннем кровотечении категорически нельзя принимать обезболивающие, кормить и поить пострадавшего. Алгоритм оказания первой помощи: Приложить холод в область травмы; Придать положение полусидя; Вызвать скорую медицинскую помощь либо отвезти пострадавшего в больницу. |