обща хирурги кровотечение. 5. Кровотечение. Кровотечение и кровопотеря
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
54 КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ Кровотечением (haemorrhagia, от греч. haima – кровь и rhein – течь) называется выхождение крови из органов сер- дечно-сосудистой системы (полостей сердца и сосудов) при нарушении их целостности. Кровотечение составляет важный раздел неотложной хирургии. Большая потеря крови – кровопотеря (haemoto- zaemia) – опасна для жизни больного потому, что при этом уменьшается объем циркулирующей в сосудах крови, нару- шается питание тканей, в первую очередь снабжение их кис- лородом. Быстрая и большая потеря крови может привести к смерти. Вот почему каждый врач независимо от его профес- сии должен уметь распознать кровотечение и принять соот- ветствующие меры для его остановки. Наиболее частой при- чиной кровотечения является нарушение целостности сосуда в результате травмы. Реже кровотечение возникает при по- ражении сосуда патологическим процессом (опухоль, воспа- лительный процесс, нарушение проницаемости сосудистой стенки). В зависимости от механизма, способствующего вы- ходу крови за пределы сосудистой стенки, принято различать следующие виды кровотечений: от разрыва и разреза сосуда (haemorrhagia per rhein), разъедания (аррозии) стенки сосуда (haemorrhagia per diabrosin), просачивания крови через стен- ку сосуда (haemorrhagia per diapedesin). Кроме этого, в основе классификации кровотечений (схема 2) лежат клинические, анатомические и временные признаки. Острое кровотечение характеризуется быстрым разви- тием клинических признаков. При этом степень выраженно- сти последних определяется активностью выхода крови из со- 55 Схема 2 Классификация кровотечений суда. Потеря крови, составляющая 4-4,5% по отношению к массе тела, считается смертельной. Хроническое кровотечение не имеет столь выражен- ной клинической картины. К этому виду кровотечений отно- сятся небольшие по объему кровопотери, которые часто по- вторяются инередко приводят к развитию у больного ане- мии (anaemia, от греч. аnaimos – бескровный) – малокровия. В зависимости от места, куда изливается кровь, различают: а) внутритканевое кровотечение, когда выходящая из Открытое Закрытое В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМЫ Артериальное Венозное Капиллярное Паренхиматозное КРОВОТЕЧЕНИЕ ОСТРОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ (БОЛЕЗНЬ) Нарушение проницаемости стенки сосуда Разрушение стенки сосуда Скрытое Внутритканевое Наружное Внутреннее Первичное Вторичное Раннее Позднее 56 сосуда кровь пропитывает окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывая образование петехий (petechia), экхимозов (ecchimosis) и кровоподтеков (suggillatio, suffusio), или скап- ливается в межтканевых промежутках, раздвигая ткани и об- разуя гематому (haematoma) – опухолеподобное скопление излившейся крови; б) наружное кровотечение проявляется истечением крови во внешнюю среду и легко диагностируется; в) внутреннее кровотечение характеризуется истечени- ем крови в какую-либо полость организма. Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из поло- сти изливается наружу, то такое внутреннее кровотечение принято называть открытым (кровотечением из полости но- са – epistaxis, желудочное – haematemesis, легочное – haema- ptoe, из мочевых путей – haematuria, маточное – metror- rhagia). Если полость замкнута и не имеет связи с окружаю- щей средой, то возникающие внутриполостные кровотечения называются внутренними закрытыми (кровотечение в брюш- ную полость – haemaperitoneum, в плевральную полость – haemathorax, в полость сустава – haemarthrosis, в сердечную сорочку – haemapericardium). Чаще всего источником истечения крови являются со- суды, по характеру которых различают артериальные, ве- нозные и капиллярные кровотечения. Помимо этого кровоте- чение может возникнуть при повреждении паренхиматозно- го органа. Последнее получило название паренхиматозное кровотечение. Следует различать кровотечения и по времени их появ- ления. Так, если кровотечение возникает сразу после повре- ждения сосуда, паренхиматозного органа или сердца, то оно называется первичным. Если возникшее при нарушении це- лостности сосуда кровотечение остановлено или останови- лось самостоятельно, но через некоторое время в этом же ме- сте вновь началось, то такое кровотечение принято называть вторичным. В зависимости от времени его возникновения 57 выделяют раннее (в первые часы после остановки) и позднее (спустя сутки после остановки) кровотечение. Основной опасностью кровотечения является кровопо- теря, проявляющаяся уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК), последнее лежит в основе клинических прояв- лений кровопотери. Для исхода кровотечения имеет значение не столько величина кровопотери, сколько скорость потери определен- ного объема крови. Так, при медленной кровопотере объем ее до 20% обычно не опасен для человека, тогда как быстрая кровопотеря в объеме 25-30% может привести к гибели больного. Своевременная диагностика кровотечения, приня- тие экстренных мер для остановки его и проведение неот- ложных мероприятий для ликвидации кровопотери позволя- ют успешно бороться с этим грозным патологическим про- цессом. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЯ Легче диагностировать наружное или внутреннее от- крытое кровотечение. При этом в первом случае видно изли- яние крови на поверхность тела из раны, во втором - выде- ление крови из органа наружу (маточное кровотечение) или примесь ее в содержимом полости органа (кровь в моче, ка- ле, рвотных массах). Для решения вопроса о характере кровотечения следу- ет обратить внимание на вид вытекаемой крови и особен- ность ее истечения. Для артериального кровотечения харак- терны алый цвет крови и пульсирующая струя вытекания. При венозном кровотечении кровь вытекает непрерывной струей и имеет темный цвет. Капиллярное кровотечение определяет темно-красный цвет крови, которая вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно. Диагностика паренхиматозного кровоте- чения не представляет трудностей, если виден поврежден- 58 ный паренхиматозный орган (печень, селезенка при лапаро- скопии или во время операции). Если орган не доступен осмотру, о наличии паренхиматозного кровотечения можно судить по характеру травмы и клиническим признакам, ха- рактерным для кровопотери. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОПОТЕРИ Знание клинической картины, обусловленной кровопо- терей, имеет большое значение для диагностики внутренних закрытых кровотечений. В ее основе лежат те патофизиоло- гические изменения в организме больного, которые обуслов- лены уменьшением ОЦК. Уменьшение ОЦК отражается на притоке крови к серд- цу, что сопровождается снижением артериального давления. В opганизме развивается гипоксемия (hypoxaemia, от греч. hypo – под, oxis – кислый, haema – кровь), в крови накапли- вается углекислота, нарушаются функции жизненно важных органов, в первую очередь центральной нервной системы и сердца. Вследствие снижения артериального давления, гипо- ксемия и накопление в крови углекислоты приводят к воз- буждению сосудистых рефлексогенных зон, которые повы- шают активность защитных механизмов организма, способ- ствующих поддержанию адекватного кровоснабжения цен- тральной нервной системы и сердца. Клинически это прояв- ляется следующими симптомами: 1) появляется резкая бледность кожных покровов из-за спазма периферических кровеносных сосудов; 2) увеличивается число сердечных сокращений, уча- щается пульс; 3) дыхание становится частым, более поверхностным; 4) выход тканевой жидкости в общий кровоток приво- дит к разжижению крови, при исследовании которой выявля- ется снижение содержания в ней гемоглобина, уменьшение 59 количества эритроцитов. Степень выраженности клинических симптомов при кровопотере прямо пропорциональна ее величине: чем бо- льше кровопотеря, чем меньше ОЦК, тем более выражены симптомы кровопотери. Кровопотерю классифицируют как по величине, так и по степени выраженности ее клинических проявлений. Классификация кровопотери: По быстроте развития симптомов: острая, подострая, хроническая. По объему потерянной крови: малая - до 5-10% ОЦК (0,5 л) средняя - от 10 до 20% ОЦК (0,5-1,0 л) большая - от 21 до 40% ОЦК (1,0-2,0 л) массивная - от 41 до 70% ОЦК (2,0-3,0 л) смертельная – более 70% ОЦК (более 3,5 л). По степени тяжести: легкая (дефицит ОЦК 10-20%) средняя (дефицит ОЦК 21-30%) тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%) крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40%). В клинической практике для установления величины кровопотери пользуются количественными показателями, получаемыми при исследовании крови больного (табл. 1). Таблица 1 Определение величины кровопотери Количество потерянной крови, мл Гемоглобин, г% Гематокрит, об.% До 500 13,3-10,3 44-40 500-1000 10,0-8,3 38-32 1000-1500 8,3-6,3 30-28 Более 1500 менее 6,3 менее 23 60 По показателю гематокрита величину кровопотери по- сле остановки кровотечения можно определить по методу Moore, используя формулу: где КП – кровопотеря; ОЦКд – должный ОЦК; Ht(д) – долж- ный гематокрит; Ht(ф) – фактический гематокрит. Степень кровопотери может быть определена по дан- ным, приведенным в табл. 2. Таблица 2 Определение степени тяжести кровопотери Показатель Степень тяжести кровопотери легкая средняя тяжелая Количество эрит- роцитов не менее 3,5х10 12 /л 3,5х10 12 /л -2,5х10 12 /л менее 2,5х10 12 /л Уровень гемогло- бина, г/л более 100 83-100 менее 83 Частота пульса, уд./мин. до 80 80-100 более 100 Систолическое АД, мм рт.ст. более 110 110-90 менее 90 Гематокрит, об.% более 30 25-30 менее 25 Более точно учет кровопотери удается установить по- сле измерения ОЦК больного. Современные методы опреде- ления ОЦК основаны на принципе разведения, когда цирку- лирующая у больного кровь является растворителем, в кото- ром измеряют изменившуюся концентрацию введенного в кровоток вещества. Последним являются эритроциты, ме- ченные радиоактивным 51 Сг. Этот способ определения кро- вопотери требует специальных радиометрических аппаратов, поэтому в широкой клинической практике распространения не получил. Х КП = ОЦКд Ht(д) – Ht(ф) Ht(д) 61 Во время операции величина кровопотери у больного может быть измерена простым взвешиванием пропитанных кровью салфеток. При этом величина кровопотери соответ- ствует половине веса этих салфеток, увеличенного на 15%. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНУТРЕННИХ ЗАКРЫТЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Гемартроз. Травма коленного сустава нередко сопро- вождается развитием кровотечения в его полость. При этом отмечаются сглаженность контуров и увеличение объема су- става. Увеличивается окружность сустава, растягивается и напрягается суставная сумка. Движение в суставе сохранено, но ограничено и резко болезненно. Подтвердить наличие крови в суставе удается проведением пункции его полости. Аналогичная клиническая картина наблюдается и при травмах плечевых и тазобедренных суставов, если она со- провождается кровотечением в их полость. Гемоторакс. Источниками кровотечения в плевраль- ную полость могут стать поврежденная межреберная арте- рия, внутренняя грудная артерия, а также сосуды повре- жденной ткани легкого. Клиническая картина при гемотораксе зависит от коли- чества излившейся в плевральную полость крови. Небольшое количество крови, когда она накапливается лишь в пределах плевральных синусов, как правило, заметно не нарушает функции органов грудной клетки и чаще выявляется лишь при рентгенографическом исследовании грудной клетки. Большие и тотальные гемотораксы приводят к сдавле- нию легкого, смещению средостения в противоположную сторону, что вызывает нарушение сердечной деятельности и дыхания. Клинически это выражается цианозом, одышкой, появлением малого и частого пульса. При перкуссии грудной клетки в зоне скопления крови определяется притупление перкуторного звука. Аускультация обнаруживает ослабление 62 дыхания. Ослабевает и голосовое дрожание. На рентгено- грамме грудной клетки выявляется наличие свободной жид- кости в плевральной полости и смещение легкого на стороне повреждения. Диагноз гемоторакса подтверждается пункци- ей плевральной полости. Выполняя пункцию плевральной полости и проводя исследование извлеченной из нее крови, можно определить, продолжается или остановилось кровоте- чение в плевральную полость. Если удаляемая из плевраль- ной полости кровь не свертывается, то кровотечение остано- вилось; свертывание крови указываетнапродолжающееся кровотечение. Гемоперикард. Скопление крови в сердечной сумке приводит к увеличению размеров поперечника сердечной тупости, резкому приглушению сердечных тонов, исчезнове- нию сердечного толчка. При этом шейные вены набухают, пульс на периферических артериях становится частым и ма- лым, появляется выраженная одышка (число дыханий может дойти до 60-70 в 1 мин.), появляются боли в области сердца, затрудняется дыхание. Гемоперитонеум. Чаще всего причиной гемоперито- неума является повреждение печени и селезенки, возникаю- щие при травме брюшной стенки в области правого или ле- вого подреберья. Поэтому, изучая механизм травмы, врач всегда должен обратить внимание на зону повреждения. При активном кровотечении, в результате которого в брюшной полости накапливается большое количество крови, у больного обнаруживаются все общие признаки кровопоте- ри, к которым присоединяются и местные симптомы. Среди последних выделяются: боли и ощущение тяжести в животе, чувство вздутия брюшной стенки. При осмотре живота видно отставание брюшной стенки при дыхании, перистальтика кишечника прослушивается слабо, перкуторно выявляется притупление в отлогих местах брюшной полости. Определяется положительный симптом раздражения брюшины без напряжения мышц брюшной 63 стенки обычно – симптом Kulenkampff (отличие гемоперито- нита от перитонита воспалительной гнойной этиологии, ко- гда имеется напряжение мышц – симптом Щеткина– Blumberg). Пальпация живота больного с повреждением печени выявляет локальную болезненность в зоне правого подребе- рья, а при травме селезенки – в области левого подреберья. Больные с повреждением печени обычно стараются принять положение лежа на правом боку, при травме селезенки - на левом. Иногда при ранении селезенки повреждается только паренхима органа, а капсула остается целой. Тогда скорость кровотечения замедлена, кровь постепенно скапливается под капсулой, что не вызывает развития общих симптомов кро- вопотери в первые часы после травмы. Больные жалуются только на боли в зоне расположения указанных органов. Ви- димых изменений со стороны живота обычно не определяет- ся. Удается выявить лишь локальную болезненность в зоне правого или левого подреберья при пальпации брюшной стенки. Однако по мере накопления крови под капсулой ор- гана последняя может разорваться, и тогда кровь в большом количестве изливается в брюшную полость. Это так называ- емые двухмоментные (или двухфазные) кровотечения. Вот почему больные с подозрением на возможное повреждение печени или селезенки даже при отсутствии у них признаков острого кровотечения должны находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала, чтобы своевременно установить момент появления второй фазы кровотечения. В настоящее время во всех сомнительных случаях, ко- гда подозревается наличие гемоперитонеума, а клиническая картина заболевания неубедительна, больным производится УЗИ брюшной полости с осмотром печени, селезенки и определением целости органов. При невозможности выпол- нения УЗИ делают лапароскопию, позволяющую точно ори- ентироваться в состоянии брюшной полости. В тех случаях, 64 когда не удается выполнить лапароскопию, показано прове- дение лапароцентеза – пункции брюшной полости с после- дующим дренированием ее. В последнее время дли диагно- стики внутрибрюшного кровотечения используют КТ и МРТ. ОПАСНОСТИ И ИСХОДЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ Кровотечение опасно прежде всего уменьшением ОЦК, что ведет к развитию малокровия и нарушению функции жизненно важных органов (в первую очередь головного моз- га из-за его обескровливания). Быстрое падение артериаль- ного давления ниже 80 мм рт. ст. или снижение гемоглобина крови на 1/3 исходной величины при острой кровопотере может привести к смерти больного, так как компенсаторные механизмы организма не могут предупредить анемию мозга. При кровотечении в замкнутую полость возможно сдавление кровью органов этой полости (легкие, сердце, тка- ни мозга) и нарушение их функции, что создает прямую угрозу для жизни больного. Излившаяся в ткани и полости кровь становится хорошей питательной средой для микро- организмов. В связи с этим всегда есть угроза развития ин- фекции в зоне скопления крови с образованием абсцессов. Ранение крупных артерий, находящихся в толще мяг- ких тканей, может привести к образованию гематомы, кото- рая в случае сохранения связи с сосудом будет пульсировать – пульсирующая гематома, а в дальнейшем при образовании вокруг нее соединительной ткани может развиться ложная травматическая аневризма. Возможность развития опасных для жизни осложнений, связанных с кровотечением, требует от врача проведения немедленных мероприятий для остановки кровотечения. 65 ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В клинической практике принято различать самопроиз- вольную остановку кровотечения, когда оно останавливается самостоятельно за счет включения в действие биологических факторов самого организма, и искусственную, при которой кровотечение останавливается в результате вмешательства извне. Последняя в зависимости от времени прекращения кровотечения при действии внешнего фактора разделяется на временную и окончательную. Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при нарушении целостности небольших по калибру сосу- дов, когда скорость вытекания крови из сосуда очень мала. В этих случаях остановка кровотечения происходит вслед- ствие образования в плазме крови фермента тромбина, участвующего в превращении фибриногена в фибрин и яв- ляющегося основой тромбообразования (схема 3). Схема 3 Процесс образования фибрина в крови Образующиеся при повреждении стенки сосуда тром- бопластические агенты в присутствии солей кальция пере- водят протромбин в тромбин. ФИБРИН-МОНОМЕР ТРОМБИН ПРОТРОМБИН ФИБРИНОГЕН ФИБРИН Са+тромбопластические аген- ты (тромбокиназа) Полимеризация 66 Схема 4 Способы искусственной остановки кровотечения В клинической практике чаще приходится выполнять искусственную остановку кровотечения, используя для это- Спазм стенки сосуда ХИМИКО- БИОЛОГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ Образование тромба ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРИТОКА КРОВИ ПРЕКРАЩЕНИЕ ВЫТЕКАНИЯ КРОВИ Окончательная Временная Окончательная Перевязка сосуда на протяжении Возвышенное положение конечности Прижатие сосу- да пальцем Резкое сгибание конечности Наложение жгута Наложение зажима на сосуд Прижатие раны сосуда пальцем Наложение давящей повязки Тампонада раны Прошивание тканей в зоне сосуда Протези- рование сосуда Ушивание ра- ны сосуда Перевязка кон- ца сосуда лига- турой МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ФИЗИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ Электрокоагуляция сосуда Тампонада раны с горя- чим физиологическим раствором 67 го методы механического, физического, химического и био- логического воздействия как на стенку сосуда, так и на кровь. При этом остановка кровотечения может быть осу- ществлена путем прекращения притока крови к месту по- вреждения сосудистой стенки и закрытия дефекта в стенке сосуда (схема 4). В р е м е н н а я м е х а н и ч е с к а я остановка кровотече- ния выполняется с помощью: 1) наложения жгута – стандарт- ного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного; 2) давя- щей повязки; 3) максимального сгибания конечности в су- ставе; 4) тампонады раны; 5) сдавления сосуда на протяже- нии; 6) прижатия сосуда в ране пальцами; 7) наложения за- жимов на сосуд. Методика наложения жгута Эсмарха. Жгут Эсмарха представляет собой эластичную резиновую трубку (или лен- ту) длиной 1,5 м, имеющую на одном конце металлическую цепочку, на другом - крючок. Жгут может быть наложен на предплечье, плечо, го- лень и бедро. Для этого предполагаемое место наложения жгута должно быть обернуто матерчатой тканью (полотенце, марлевая повязка, ткань одежды), чтобы не сдавить кожу в зоне нахождения жгута. Сильно растянутый жгут ближе к а б б а Рис. 13. Техника (а) и места (б) наложения жгута Эсмарха для остановки кровотечения: 1 – на голень; 2 – на бедро; 3 – на предплечье; 4 – на плечо; 5 – на плечо (высокое) с фиксацией к туловищу; 6 – на бедро (высокое) с фиксацией к туловищу а б 68 цепочке или к крючку накладывают на конечность выше ме- ста повреждения (рис. 13), а затем несколькими турами обвя- зывают ее, слегка ослабляя натяжение жгута, и прикрепляют цепочку к крючку. Правильность наложения жгута определя- ется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса на периферических артериях, появлению бледности кожи. При наложении жгута следует всегда помнить о том, что длительное (более 1,5–2 ч) прекращение притока крови к тканям, расположенным ниже места его нахождения, может привести к развитию некроза их. Поэтому, если предполага- ется длительная транспортировка пострадавшего в стацио- нар, необходимо обозначить время наложения жгута на со- проводительном бланке, а при транспортировке периодиче- ски производить кратковременное снятие жгута, придавли- вая рану стерильным тампоном. Вместо стандартного кровоостанавливающего жгута могут быть использованы различные подручные средства и матерчатые закрутки (рис. 14). Давящая повязка, сочетающаяся с иммобилизацией ко- нечности и приданием ей возвышенного положения, являет- ся хорошим способом остановки кровотечения из вен и арте- Рис. 14. Временная остановка кровотечения закруткой 69 рий небольшого калибра. Наложение давящей повязки про- изводят следующим образом: на рану кладут несколько сло- ев стерильной марли, поверх которых помещают слой сте- рильной ваты, и оба слоя фиксируют к ране круговым тугим бинтованием. Максимальное сгибание конечности в суставе приво- дит к сдавлению магистрального сосуда, что прекращает приток крови к дефекту сосудистой стенки и прекращению кровотечения (рис. 15). Сдавление сосуда на протяжении пальцем применяется для кратковременной остановки кровотечения. Типичные места прижатия артерий к костным образованиям следую- щие (рис. 16):поперечный отросток VI шейного позвонка (сонная артерия), 1-е ребро (подключичная артерия), плече- вая кость с внутренней стороны (плечевая артерия), лобковая кость (бедренная артерия). Прижатие сосудов пальцами для временной остановки кровотечения используется главным образом во время про- ведения оперативного вмешательства. При оказании довра- чебной помощи этот метод остановки кровотечения не при- меняется. Рис. 15. Временная остановка кровотечения максимальным сгибанием конечности: а – из бедренной артерии; б – из артерий предплечья; в – из артерий голени в б а 70 Наложение зажима на кровоточащий сосуд применя- ется главным образом при выполнении операции. О к о н ч а т е л ь н а я м е х а н и ч е с к а я остановка крово- течения может быть выполнена перевязкой сосуда лигату- рой, наложением сосудистого шва, протезированием сосуда, тугой тампонадой раны, закручиванием сосуда, использова- нием высокой или низкой температуры и тока ультравысо- кой частоты, а также применением химических и биологиче- ских препаратов. Перевязка сосуда в ране или на протяжении возможна только при тщательном выделении концов поврежденного сосуда в ране или после обнажения сосуда выше (при арте- риальном) и ниже (при венозном) зоны ранения (рис. 17, а, б). В тех случаях, когда зажать сосуд зажимом для после- дующейперевязки его лигатурой не удается, может быть ис- пользован метод прошивания тканей и перевязка их вместе с находящимся в них сосудом (сосудами) (рис. 17, г). Рис. 17. Окончательная остановка кровотечения: а – перевязкой сосуда в ране; б – пе- ревязкой сосуда на протяжении; в – электрокоагуляцией сосуда; г – про- шиванием тканей вместе с сосудом г в б а г в б а Рис. 16. Временная остановка кровотечения пальцевым прижатием при кровотечении: 1 – из подключичной артерии; 2 – из подкрыльцовой артерии; 3 – из бедренной артерии; 4 - из плечевой артерии; 5 - из сонной артерии 71 Электрокоагуляция сосуда (физический метод) нередко заменяет метод перевязки сосуда в ране (рис. 17, в). Наложение сосудистого шва или протезирование сосу- да (рис. 18, 19)производят в тех случаях, когда поврежден- ный сосуд не может быть выключен из процесса кровоснаб- жения нижележащих тканей (крупная магистральная артерия Рис. 18. Остановка кровотечения наложением на стенку сосуда поперечного (а), продольного (б) швов и шва Carrel (в) в б а в б а Рис. 19. Восстановление целостности сосуда: а - вставкой из синтетического протеза; б - вставкой из аутовены; в - пластика заплатой в б а а б в 72 или вена). Эти манипуляции требуют определенного навыка и опыта, поэтому должны выполняться специалистами ан- гиохирургами. Тампонада раны для остановки кровотечения применя- ется в тех случаях, когда перевязать множество мелких кро- воточащих сосудов в ограниченной полости не удается из-за прорезывания ткани, вызванного резко выраженным воспа- лительным процессом. Для того чтобы метод тампонады ока- зался эффективным, тампон должен туго заполнить раневую полость и оставаться в ней неподвижно на протяжении дли- тельного времени (нескольких дней). При этом важно сле- дить за состоянием тампона – он не должен пропитываться кровью, что будет свидетельствовать о неэффективности остановки кровотечения. К ф и з и ч е с к и м методам окончательной остановки кровотечения относятся использование высокой и низкой температуры и тока ультравысокой частоты. Высокая температура обладает хорошим кровооста- навливающим действием. Чаще всего этим методом оста- новки кровотечения приходится пользоваться при повре- ждении паренхиматозных органов (печень, селезенка). Для того чтобы остановить кровотечение из поверхностной раны печени или селезенки, на нее кладут марлевый тампон, смо- ченный горячим стерильным физиологическим раствором 73 (температура раствора 50-70 0 С), на 3-5 мин. В хирургической практике для окончательной оста- новки кровотечения часто применяют ток ультравысокой частоты (диатермокоагуляция), который легко вызывает коагуляцию белков крови и ткани самого сосуда. Остановка кровотечений с помощью тока ультравысокой частоты про- изводится специальными аппаратами – электрокоагулято- рами. Низкая температура также может привести к оста- новке кровотечения. Под действием холода происходит спазм сосудов, замедляется скорость кровотока в них, а это способствует быстрому процессу тромбообразования. Х и м и ч е с к и й м е т о д остановки кровотечения ос- нован на использовании химических препаратов, обладаю- щих сосудосуживающим действием, или повышающих свертываемость крови, или вызывающих склерозирование стенок сосуда. К этим препаратам относятся: эпсилон-аминокапроновая кислота (5% раствор по 100 мл),угнетающая процесс фибринолиза крови, оказывает специфическое кровоостанавливающее действие у больных с повышенным фибринолизом; амбен (1% раствор по 10 мл) – оказывает антифибри- нолитическое действие более активно, чем аминокапроновая кислота; этамзилат, дицинон – препараты, ускоряющие обра- зование тромбопластина и нормализующие проницаемость стенки кровеносного сосуда; добезилат кальция по действию близок к этамзилату, но обладает более выраженным гемостатическим эффектом; препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюко- нат) способствуют повышению свертываемости крови и входят в комплекс лечебных мероприятий, применяемых для профилактики рецидива кровотечения. К препаратам, вызывающим спазм сосудов, относятся растворы адреналина в концентрации 1:1000. Свертывае- 74 мость крови удается повысить внутривенным вливанием 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Для остановки капиллярного кровотечения и профи- лактики его рецидива могут быть использованы транексан, викасол, этамзилат, дицинон, эпсилон-аминокапроновая кис- лота, препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюко- нат). В процессе свертывания крови принимают участие ви- тамины К (викасол) и С (аскорбиновая кислота), поэтому введение этих препаратов в организм больного будет способ- ствовать усилению процесса свертывания крови и остановке кровотечения. Среди препаратов, способных вызвать процесс склеро- зирования стенок сосудов, следует отметить 96 0 спирт и это- ксисклерол. Эти препараты используют для остановки кро- вотечения из сосудов стенки желудка, инфильтрируя ими ткани вокруг кровоточащего сосуда во время гастродуодено- скопии. Однако надо отметить, что применение химических препаратов не является достаточно эффективным методом окончательной остановки кровотечения. Б и о л о г и ч е с к и й м е т о д остановки кровотечения предусматривает использование биологических препаратов, оказывающих как местное действие в зоне кровотечения, так и общее действие на свертывающую систему крови. Местным кровоостанавливающим свойством обладают ткани организма больного, богатые тромбокиназой: мышеч- ная ткань, сальник. Тампонада раневой полости мышечной тканью или сальником вызывает остановку кровотечения. Кровотечение из небольшой раны паренхиматозного органа может быть остановлено применением тромбина (су- хого белкового препарата плазмы донорской крови). Приго- товленным из сухого тромбина раствором пропитывают фибриновую губку и прикладывают ее к кровоточащей по- верхности паренхиматозного органа во время лапаротомии. 75 Местным кровоостанавливающим действием обладают также фибринная губка, гемостатическая губка (готовится из плазмы крови с добавлением хлорида кальция), желати- новая губка (готовится из желатина), а также специальный биологический антисептический тампон (БАТ), изготовляе- мый из плазмы крови с добавлением желатина, противосвер- тывающих и антимикробных средств. Кровоостанавливающим эффектом обладает и свежеза- мороженная нативная плазма при внутривенном вливании ее больному. Фибринная пленка – препарат, плазмы человека или крупного рогатого скота. Препарат содержит тромбопластин и оказывает умеренное гемостатическое действие при мест- ном применении. Фибринная пленка показана при кровоте- чениях из слизистых оболочек Тахокомб – губка1 см 2 , пропитанная фибриногеном (5,5 мг) и тромбином (2МЕ), а также альбуминатом (2,9 мг), аргинин-гидрохлоридом (2,8 мг), коллагеном (2,1 мг), натрия хлоридом (1,5 мг) и рибофлавином (16,5 мг). Тахокомб нахо- дится в стерильной упаковке и готов к применению Его применяют для гемостаза и склеивания тканей при хирургических вмешательствах на паренхиматозных ор- ганах (печень, селезенка, поджелудочная железа, лимфатиче- ские узлы). После извлечения препарата тахокомб из внутренней стерильной упаковки губку следует смочить 0,9% раствором натрия хлорида и применить немедленно. Тахокомб следует наносить на хирургические раневые поверхности в стерильных условиях. Перед наложением губ- ки раневая поверхность должна быть очищена от крови, дез- инфицирующих и других жидкостей. Размер и количество губок тахокомб зависят от вели- чины раневой поверхности. Края раны должны быть пере- крыты губкой на 1-2 см. Если для закрытия раневой поверх- 76 ности требуется более одной губки, то при наложении на ра- ну их края должны перекрывать друг друга. Губку можно резать для получения желаемого размера. Неиспользованные фрагменты губки подлежат уничтоже- нию. Усовершенствование эндоскопических приборов и ши- рокое внедрение эндоскопии в клиническую практику позво- ляют остановить кровотечение в просвет полостных органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, мочевой пузырь), не прибегая к оперативному вмешательству. Во время эндоско- пии кровотечение можно остановить физическим (ток УВЧ, луч лазера) или химическим (обкалывание тканей вокруг со- суда с введением в них 96° спирта) методом. В последние годы благодаря развитию эндоваскуляр- ной хирургии появилась возможность останавливать крово- течение путем эмболизации магистрального сосуда, идущего к органу (эмболизация селезеночной артерии для остановки кровотечения из ткани селезенки). Знание основных симптомов кровопотери, умение своевременно определить источник кровотечения и правиль- ное проведение методов временной и окончательной оста- новки кровотечения позволяют успешно справиться с таким грозным осложнением травмы, как кровотечение. Л е ч е н и е больного с кровотечением должно вклю- чать в себя два основных положения. Прежде всего необхо- димо остановить кровотечение, чтобы предупредить даль- нейшее уменьшение ОЦК, а затем приступить к ликвидации последствий кровопотери. При тяжелой степени кровопотери следует незамедлительно приступить к внутривенному вли- ванию реополиглюкина, который хорошо удерживается в кровяном русле, восполняет объем внутрисосудистой жидко- сти, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. После нормализации гемодинамических показателей, если уровень гемоглобина остается ниже 80 г/л, а показатель гематокрита – менее 30 об.%, показано переливание крови. 77 При наличии у пациента признаков гиповолемии пока- зано использование гидроксиэтилированного крахмала (ве- нофундин, волекам). Препарат увеличивает объем циркули- рующей плазмы крови и повышает АД. Дозу его устанавливают индивидуально в зависимости от возраста, клинической ситуации и степени гиповолемии. Препарат вводят в/в, средняя суточная доза – 20 мл/кг. Из-за возможных анафилактоидных реакций первые 10-20 мл пре- парата вводят медленно, наблюдая за реакцией пациента. При появлении боли в пояснице, тошноты и рвоты, увеличении частоты сердечных сокращений введение препарата следует прекратить. Назначение препарата противопоказано при наруше- нии функции почек, хронической сердечной недостаточно- сти. Более подробно о гемотрансфузионной терапии будет изложено в соответствующем разделе. По окончании занятия студент должен знать: 1. Что называется кровотечением и кровопотерей. 2. Каковы причины кровотечений. 3. Классификацию кровотечений. 4. Клиническую картину кровотечений и кровопотери. 5. Классификацию кровопотери. 6. Методы определения кровопотери. 7. Клиническую картину при внутриплевральном кровотече- нии. 8. Клиническую картину при кровотечении в брюшную по- лость. 9. Опасности и исходы кровотечений. 10. Виды остановки кровотечения, их принципы. 11. Что такое временная остановка кровотечения. 12. Методы временной остановки кровотечения. 78 13. Методику и правила наложения кровоостанавливающего жгута. 14. Что такое окончательная остановка кровотечения. 15. Методы окончательной остановки кровотечения. 16. Химический метод остановки кровотечения. 17. Биологический метод остановки кровотечения. 18. Как лечить больного с кровотечением. По окончании занятия студент должен уметь: 1. Определять объем кровопотери по клиническим проявле- ниям и по показателям крови. 2. Пользоваться методом пальцевого прижатия сосуда для временной остановки кровотечения. 3. Правильно накладывать кровоостанавливающий жгут. 4. Останавливать кровотечение методом максимального сги- бания конечности. 5. Останавливать кровотечение с помощью зажима. |