Курация пациента с наружной грыжей живота
 Скачать 39.55 Kb.
|
|
КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА С НАРУЖНОЙ ГРЫЖЕЙ ЖИВОТА Поступил (а) в плановом / срочном порядке ЖАЛОБЫ Выпячивание в области __________________________________________________________________ Боли нет / есть слабые / умеренные / сильные________________________________________________ Тошнота нет / есть Рвота нет / есть Задержка стула и газов нет / есть___________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Впервые обнаружил (когда?)______________________________________________________________ Выпячивание возникло постепенно / остро, без определенной причины / связано с физической нагрузкой______________________________________________________________________________Появляется при нагрузке / существует постоянно / перестало вправляться с появлением болей Боли возникли постепенно / остро Когда_____________________________________ Боли сохраняются в течение______________________________________________________________ Ущемления ранее: не было / были Количество раз________________________ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Перенесенные операции__________________________________________________________________ Хронические заболевания нет /____________________________________________________________ Перенесенные заболевания_______________________________________________________________ Курение нет / да Алкоголь употребляет нет / редко / часто Аллергические реакции__________________________________________________________________ ОБЩИЙ СТАТУС Общее состояние удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое Кожные покровы обычные / бледные / цианотичные / желтушные Периф. л/узлы__________________________________________________________________________ Упитанность нормальная / пониженная / повышенная Ожирение______________ степени. Дыхание везикулярное /_________________________________________________________________ Тоны сердца ___________________ Пульс____________ уд. мин. АД _____________мм рт. ст. Язык влажный / суховат / сухой. Живот мягкий / напряженный. Вздутие нет / есть_______________________________________________________________________ Болезненность по животу нет / есть________________________________________________________ Рубцы на передней бр. стенке_____________________________________________________________ С-мы Менделя нет / есть_________________________________________________________________ Щеткина-Блюмберга нет / есть____________________________________________________________ Печень______________________________________ Селезенка_________________________________ Пат. инфильтраты нет /___________________________________________________________________ Перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет С-м поколачивания______________________________________________________________________ СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС Живот симметричен / деформированы выпячиванием Размеры выпячивания_____________________________________________________________ см. Кожные покровы над выпячиванием не изменены/____________________________________________ Болезненность нет / есть + / ++ / +++ Вправляется / частично вправляется / не вправляется С-м «кашлевого толчка» положит. / отрицат. Выпячивание мягкое / эластичное / плотное Перкуторно тимпанит / тупой звук_________________________________________________________ Края дефекта определяются хорошо / не определяются Грыжевые ворота____________________________________________________________________ см. Для вентральных грыж: Диастаз прямых мышц нет / есть__________ см. Сближение краев при напряжении____________ см. Для грыж в пах. обл.: Выпячивание выше / ниже пах.складки. Спускается / не спускается в мошонку. ДИАГНОЗ:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Куратор________________________________________________________________________________ Дата____________________________________ Подпись_______________________________________ КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ *(острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, прободная язва и др.) Поступил в срочном, плановом порядке ЖАЛОБЫ Боли в животе нет / есть; острые / тупые, сильные / умеренные / слабые, постоянные / приступообразные; в эпигастрии справа / слева / посередине; в мезогастрии справа / слева / посередине; в гипогастрии справа / слева / посередине / по всему животу / опоясывающие._________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболевание началось (когда?)____________________________________________ остро, постепенно. С болей «кинжальных» / сильных / умеренных / слабых; в эпигастрии справа / слева / посередине; в мезогастрии справа / слева / посередине; в гипогастрии справа / слева / посередине; по всему животу________________________________________________________________________________ Обратился________________________ Когда и куда направлен_________________________________ Лечился нет / да, сам, по рекомендации____________________ , чем___________________________ . Подобные боли были ранее нет / да_______________________________________________________ . Лечение в стационарах нет / да___________________________________________________________ . Хронические заболевания нет / да_________________________________________________________ . Менструации_______________ Гинекологические заболевания нет / есть_______________________ , количество беременностей___________ , родов__________ , абортов____________ . Курение нет / да; Алкоголь нет / да, редко / часто / хр. алкоголизм. ОБЩИЙ СТАТУС Общее состояние удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое Кожные покровы обычные / бледные / цианотичные / желтушные Периф.л/узлы___________________________________________________________________________Упитанность нормальная / пониженная / повышенная. Ожирение____________________ степени. Дыхание везикулярное /_________Тоны сердца ________Пульс _______уд. мин. АД______ мм рт. ст. Язык влажный / суховат / сухой. Живот мягкий / напряженный. Вздутие нет / есть_______________________________________________________________________ Болезненность по животу нет / есть________________________________________________________ Рубцы на передней бр. Стенке_____________________________________________________________ Печень__________________________________ Селезенка_____________________________________ Пат. инфильтраты нет /___________________________________________________________________ Перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет С-м поколачивания______________________________________________________________________ СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС Язык: влажный / суховатый / сухой; обложен нет / да. Живот: не вздут / подвздут/ вздут. Рубцы на передней брюшной стенке________________________________________________________________________________ . Участие в акте дыхания: да / нет / ограниченно Пальпация: напряжение нет / есть__________________________________________________________ Болезненность слабая / выраженная / резко выраженная Локализация болей______________________________________________________________________ Пальпируемое опухолевидное образование нет / есть_________________________________________ Печень не увеличена_________________ / ; Селезенка не увеличена_______________________ / . Перкуссия: печеночная тупость есть / нет; притупления во флангах нет / есть; участки высокого тимпанита нет / есть____________________________________________________ ; аускультация: перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет. Симптомы отр. (-), слабо положит. (+), положит. (++), резко положит. (+++) Щеткина-Блюмберга (где) ,_______________________________________________________________ Менделя (где) , _________________________________________________________________________ Ровзинга_____________ , Ситковского________ , Бартомье-Михельсона______________ , Воскресенского (рубашки)________ , Образцова (псоас)_______ , Ауре-Розанова_______ , Ортнера______ , Образцова______ , Захарьина________ , Георгиевского-Мюсси_______ , Каменчика______ , Керте_______ , Воскресенского_______ , Мейо-Робсона_________ , Бонде_______ , Валя______ , Кивуля______ , Склярова________ , Тевенера___________ . Симптом поколачивания_______________________________________________________ . Ректальное исследование: болезненность (нет / есть)_______________________________ ; инфильтрат (нет / есть) _______________________________________________________________ . Цвет кала ________________________________________________________ to тела____________ Лабораторные данные_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ДИАГНОЗ:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Куратор_______________________________________________________________________________ Дата____________________________________________ Подпись__________________________ КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ЖАЛОБЫ - слабость, головокружение, обморочное состояние; - жажда, тошнота, рвота одно / многократная________________________________________________ - боли нет / есть, слабые / умеренные / сильные, постоянные / периодические - локализация болей_____________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Болен с_______________________________________________________________ , когда появились: - слабость, головокружение, потеря сознания ____________________________раз, тошнота нет / есть - рвота нет / есть; кофейной гущей, кровью со сгустками, неизмененной кровью; однократно / многократно____________________________________________________________________________ - кал обычного цвета / черный / темно-вишневый; жидкий / оформленный / твердый - боли нет / есть; слабые / умеренные / сильные, постоянные / периодические - начались постепенно / внезапно, локализация_______________________________________________ Заболевание связывает с__________________________________________________________________ Принимал лекарственные препараты нет / да (какие) _________________________________________ Доставлен скорой помощью / в порядке самообращения Анамнез заболевания, осложнившегося кровотечением нет / есть Болен с________________ язвенной болезнью желудка, ДПК, полип___________________________ , опухоль_______________________________________________________________________________ , цирроз печени, эрозивный язвенный колит, хр. геморрой _____________________________________ . Ранее проводилось лечение______________________________________________________________ . Ранее проводилось обследование_________________________________________________________ . Осложнения заболевания в прошлом нет / кровотечение / перфорация__________________________ . Частота рецидивов___________________ , последнее обострение_______________________________ Сезонность нет / есть___________________ Проф. лечение проводит нет / да_____________________; Курение нет / да; Алкоголь нет / редко / часто АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Перенесенные операции_______________________________________________________________________________ Хронические заболевания нет /____________________________________________________________ Перенесенные заболевания_______________________________________________________________ Курение нет / да Алкоголь уполтребляет нет / редко / часто Аллергические реакции__________________________________________________________________ ОБЩИЙ СТАТУС Состояние удовлетворительное/ ср. тяжести / тяжелое / крайне тяжелое / агональное Сознание ясное / спутанное / кома____________________ Алкогольное опьянение нет / есть__________________________________________________________ Кожные покровы обычные / бледные / желтушные / цианотичные; сухие / покрыты холодным потом Упитанность нормальная / пониженная / повышенная, ожирение________________ степени Дыхание_________________ЧДД_______________ Тоны сердца____________________________ Пульс не опред-ся/ удовл./слабого наполнен. АД____________________________________ мм рт.ст. Язык влажный / суховат / сухой; обложен нет /_______________________________________________ Живот симметричный да / нет ,______________________________ участвует в акте дыхания да / нет, вздутие нет / есть________________________________ Определяется «голова медузы» Боли нет / ест________________________________________________________________ Напряжение нет / есть____________________________________________________________________ Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга (где)_______________________________________ , Менделя (где) _________________________________________________________________________ . Печеночная тупость есть / нет, притупления во флангах нет / есть_______________________________ Печень________________________________ ; Селезенка_____________________________________ . Перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет. Ректально норма /__________________________ . Геморроидальные узлы __________________________________________________________________. Кал обычного цвета / черный / кровь________________________ ; жидкий / оформленный / твердый. Желудочное содержимое полученное через зонд не иссдедовалось/ обычное/ гематин/ кровь. Лабораторн. показатели: Hb_______________ , Эритроциты_____________ , Лейкоциты__________ . ФГДС______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ДИАГНОЗ: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Куратор________________________________________________________________________________ Дата______________________________________________ Подпись_____________________________ КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ (курация пациента отделения, в котором проходите производственную практику) Поступил в срочном, плановом порядке |