Курация пациента с наружной грыжей живота
 Скачать 39.55 Kb.
|
|
ЖАЛОБЫ Боли_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболевание началось (когда?)_________________________________ остро, постепенно. С__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Обратился___________________ Когда и куда направлен____________________________ Лечился нет / да, сам, по рекомендации__________ , чем____________________________ . Подобные боли были ранее нет / да_______________________________________________ Лечение в стационарах нет / да__________________________________________________ Хронические заболевания нет / да________________________________________________ Менструации__________ . Гинекологические заболевания нет / есть___________________ количество беременностей____________ , родов__________ , абортов_______________ . Курение нет / да; Алкоголь нет / да, редко / часто / хр. алкоголизм. ОБЩИЙ СТАТУС Общее состояние удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое Кожные покровы обычные / бледные / цианотичные / желтушные Периф. л/узлы________________________________________________________________________________ Упитанность нормальная / пониженная / повышенная Ожирение ____________степени. Дыхание везикулярное / ____________________Тоны сердца________________________ Пульс_____________________ уд. мин. АД_______________________________ мм рт. ст. Язык влажный / суховат / сухой. Живот мягкий / напряженный. Вздутие нет / есть____________________________________________________________________________ Болезненность по животу нет / есть__________________________________________________________ Рубцы на передней бр. стенке_______________________________________________________________ Печень______________________________ Селезенка_______________________________ Пат. инфильтраты нет /______________________________________________________________________ Перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет С-м поколачивания__________________________________________________________________________ Язык: влажный / суховатый / сухой; обложен нет / да. Живот: не вздут / подвздут/ вздут. Участие в акте дыхания: да / нет / ограниченно_____________________________________ Пальпация: напряжение нет / есть________________________________________________ Болезненность слабая / выраженная / резко выраженная Локализация болей __________________________________________________________________________ Пальпируемое опухолевидное образование нет / есть________________________________ Печень не увеличена /_____________ ; Селезенка не увеличена /________________ . Перкуссия: печеночная тупость есть / нет; притупления во флангах нет / есть; участки высокого тимпанита нет / есть___________________________________________ ; аускультация: перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет. Симптомы отр. (-), слабо положит. (+), положит. (++), резко положит. (+++) Щеткина-Блюмберга (где) __________________________________________________________________ Менделя (где) ______________________________________________________________________________ Ровзинга_________ , Ситковского__________ , Бартомье-Михельсона_________________ , Воскресенского (рубашки)________ , Образцова (псоас)______ , Ауре-Розанова________ , Ортнера______ , Образцова______ , Захарьина______ , Георгиевского-Мюсси_________ , Каменчика______ , Керте________ , Воскресенского______ , Мейо-Робсона___________ , Бонде_________ , Валя________ , Кивуля_____ , Склярова_______ , Тевенера_________ . Ректальное исследование: болезненность (нет / есть); инфильтрат (нет / есть)_______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Цвет кала____________________________ to тела__________________________________ СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ДИАГНОЗ__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Куратор ______________________________________________________________________________________ Дата_______________________________ Подпись__________________________________ КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ (курация пациента отделения, в котором проходите производственную практику) Поступил в срочном, плановом порядке ЖАЛОБЫ Боли_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболевание началось (когда?)_________________________________ остро, постепенно. С__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Обратился___________________ Когда и куда направлен____________________________ Лечился нет / да, сам, по рекомендации__________ , чем____________________________ . Подобные боли были ранее нет / да_______________________________________________ Лечение в стационарах нет / да__________________________________________________ Хронические заболевания нет / да________________________________________________ Менструации__________ . Гинекологические заболевания нет / есть___________________ количество беременностей____________ , родов__________ , абортов_______________ . Курение нет / да; Алкоголь нет / да, редко / часто / хр. алкоголизм. ОБЩИЙ СТАТУС Общее состояние удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое Кожные покровы обычные / бледные / цианотичные / желтушные Периф. л/узлы________________________________________________________________________________ Упитанность нормальная / пониженная / повышенная Ожирение ____________степени. Дыхание везикулярное / ____________________Тоны сердца________________________ Пульс_____________________ уд. мин. АД_______________________________ мм рт. ст. Язык влажный / суховат / сухой. Живот мягкий / напряженный. Вздутие нет / есть____________________________________________________________________________ Болезненность по животу нет / есть__________________________________________________________ Рубцы на передней бр. стенке_______________________________________________________________ Печень______________________________ Селезенка_______________________________ Пат. инфильтраты нет /______________________________________________________________________ Перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет С-м поколачивания__________________________________________________________________________ Язык: влажный / суховатый / сухой; обложен нет / да. Живот: не вздут / подвздут/ вздут. Участие в акте дыхания: да / нет / ограниченно_____________________________________ Пальпация: напряжение нет / есть________________________________________________ Болезненность слабая / выраженная / резко выраженная Локализация болей __________________________________________________________________________ Пальпируемое опухолевидное образование нет / есть________________________________ Печень не увеличена /_____________ ; Селезенка не увеличена /________________ . Перкуссия: печеночная тупость есть / нет; притупления во флангах нет / есть; участки высокого тимпанита нет / есть___________________________________________ ; аускультация: перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет. Симптомы отр. (-), слабо положит. (+), положит. (++), резко положит. (+++) Щеткина-Блюмберга (где) __________________________________________________________________ Менделя (где) ______________________________________________________________________________ Ровзинга_________ , Ситковского__________ , Бартомье-Михельсона_________________ , Воскресенского (рубашки)________ , Образцова (псоас)______ , Ауре-Розанова________ , Ортнера______ , Образцова______ , Захарьина______ , Георгиевского-Мюсси_________ , Каменчика______ , Керте________ , Воскресенского______ , Мейо-Робсона___________ , Бонде_________ , Валя________ , Кивуля_____ , Склярова_______ , Тевенера_________ . Ректальное исследование: болезненность (нет / есть); инфильтрат (нет / есть)_______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Цвет кала____________________________ to тела__________________________________ СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ДИАГНОЗ__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Куратор ______________________________________________________________________________________ Дата_______________________________ Подпись__________________________________ КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ (курация пациента отделения, в котором проходите производственную практику) Поступил в срочном, плановом порядке ЖАЛОБЫ Боли_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболевание началось (когда?)_________________________________ остро, постепенно. С__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Обратился___________________ Когда и куда направлен____________________________ Лечился нет / да, сам, по рекомендации__________ , чем____________________________ . Подобные боли были ранее нет / да_______________________________________________ Лечение в стационарах нет / да__________________________________________________ Хронические заболевания нет / да________________________________________________ Менструации__________ . Гинекологические заболевания нет / есть___________________ количество беременностей____________ , родов__________ , абортов_______________ . Курение нет / да; Алкоголь нет / да, редко / часто / хр. алкоголизм. ОБЩИЙ СТАТУС Общее состояние удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое Кожные покровы обычные / бледные / цианотичные / желтушные Периф. л/узлы________________________________________________________________________________ Упитанность нормальная / пониженная / повышенная Ожирение ____________степени. Дыхание везикулярное / ____________________Тоны сердца________________________ Пульс_____________________ уд. мин. АД_______________________________ мм рт. ст. Язык влажный / суховат / сухой. Живот мягкий / напряженный. Вздутие нет / есть____________________________________________________________________________ Болезненность по животу нет / есть__________________________________________________________ Рубцы на передней бр. стенке_______________________________________________________________ Печень______________________________ Селезенка_______________________________ Пат. инфильтраты нет /______________________________________________________________________ Перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет С-м поколачивания__________________________________________________________________________ Язык: влажный / суховатый / сухой; обложен нет / да. Живот: не вздут / подвздут/ вздут. Участие в акте дыхания: да / нет / ограниченно_____________________________________ Пальпация: напряжение нет / есть________________________________________________ Болезненность слабая / выраженная / резко выраженная Локализация болей __________________________________________________________________________ Пальпируемое опухолевидное образование нет / есть________________________________ Печень не увеличена /_____________ ; Селезенка не увеличена /________________ . Перкуссия: печеночная тупость есть / нет; притупления во флангах нет / есть; участки высокого тимпанита нет / есть___________________________________________ ; аускультация: перистальтика обычная / усилена / ослаблена / нет. Симптомы отр. (-), слабо положит. (+), положит. (++), резко положит. (+++) Щеткина-Блюмберга (где) __________________________________________________________________ Менделя (где) ______________________________________________________________________________ Ровзинга_________ , Ситковского__________ , Бартомье-Михельсона_________________ , Воскресенского (рубашки)________ , Образцова (псоас)______ , Ауре-Розанова________ , Ортнера______ , Образцова______ , Захарьина______ , Георгиевского-Мюсси_________ , Каменчика______ , Керте________ , Воскресенского______ , Мейо-Робсона___________ , Бонде_________ , Валя________ , Кивуля_____ , Склярова_______ , Тевенера_________ . Ректальное исследование: болезненность (нет / есть); инфильтрат (нет / есть)_______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Цвет кала____________________________ to тела__________________________________ СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |