Кураторский лист
 Скачать 99.5 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра акушерства и гинекологии ИПО Зав. кафедрой д.м.н., доцент Базина М.И. КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ РОЖЕНИЦЫ Проверил: Куратор: студ. Филонова Екатерина Сергеевна гр. 409 Педиатрического факультета Красноярск – 2021г ИСТОРИЯ РОДОВ 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Фамилия, имя, отчество Захарченко Людмила Владимировна Возраст _16.03. 1976 г Дата поступления __21 мая 2021 __15 час 18 мин____________________ Профессия ___Преподаватель Место работы __МАО СОШ 58.___ ________ Стаж работы _7 лет ____________________________________________ Семейное положение __Замужем____________________________________ Какую женскую консультацию посещала, сколько раз КГБУЗ Мотыгинское РБ, 12 раз_ Диагноз при поступлении Вызванная беременностью гипертония без значительной протеинурии, Клинический диагноз: Вызванная беременностью гипертония без значительной протеинурии, ожирение ИМТ 38, низкая плацентация, анемия 1 ст. Оперативные вмешательства Отрицает________________________________ Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или отошедшими водами. Поступила по направлению от _ КГБУЗ Мотыгинское РБ, без родовой деятельности_______________________________________________________ II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Семейный анамнез и наследственность (заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими, венерическими, туберкулёзом и пр.). Отец умер от злокачественного новообразования, локализация не известна Заболевания обмена, психические, венерические, туберкулез отрицает. Перенесенные заболевания: нервные и психические, острые инфекционные (до, во время беременности), венерические, малярия, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез В 27 недель ОРВИ с температурой, 38-39 градусов. Профессиональный анамнез. - Влияние внешней среды – социально-бытовые условия (жилище, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха), с какого срока беременности переведена на другую работу, освобождение от ночных смен, командировок. Влияние социально-бытовых условий низкое, с 16 недели отстранена от работы Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем и кофе. Злоупотребление чаем Были ли гемотрансфузии и как их перенесла. Отрицает_________ Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников. Не получала III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ. Начало менструаций и их характер Менструации с 13 лет, установились сразу, умеренные, по 4—5 дней, через 28 дней, регулярные, болезненные в первый день. После начала половой жизни и родов характер менструального цикла не изменялся Дата последней менструации _01.09.2020____________________________ Начало половой жизни, в каком браке состоит с 17 лет, первый____________ Сколько было беременностей и на каком году после начала половой жизни наступила первая беременность_5 беременностей, 1 – через 17 лет, 2 – 19 лет, 3 – настоящая Исходы беременностей: роды (в каком году, преждевременные, срочные, запоздалые, вес новорожденных, осложнения во время беременности и в родах), аборты 1 – 2006 Мотыгино, муж 3750 52см, срочные роды, без особенностей. 2 – 2008 г. Срочные роды муж 4200 61см, без особенностей, Течение настоящей беременности: до 20 недель_ Наблюдается в женской консультации, на 1 триместре утрожестан 3 недели, в 9 недель стационарное лечение в Мотыгино РБ, диагноз угрожающй аборт , получала сохраняющую терапию_______________________ после 20 недель В 27 недель по УЗИ низкая плацентация, пиелоктазия 2-х сторонняя, 27-28 недель МГЦ низкая плацентария, многоводие. Стационарное лечение с 18.03-29.03.21г Мотыгино РБ. Беременность 28 недель АГ 1 ст, Ожирение. Получала 1 раз в сутки допегит (единичные приемы), после выписки из стационара учитываю нормотомию допегит не получала. Дата выдачи декретного отпуска на 16 неделе______________________ Предполагаемый срок родов: по менструации 25.05 (40 недель)_ ___ По шевелению плода_25.05.21 г_________________________________ по 1-ой явке в женскую консультацию 25.05.21 г_________________ по декретному отпуску_25.0521 г____________________________________ Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила) _Посещено 4 занятия IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общее состояние: поведение (возбуждена, угнетена, спокойна) Удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональная лабильность не выражена._________________________________________________________ Рост _172 см Вес _120 кг____________________ Телосложение Правильное астеническое Конституция (нормостеническая, астеническая, пикническая) астеническая Цвет кожных покровов и слизистых Гиперемированы Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии и околососковых кружков Гиперпигментация белой линии живота ниже пупка, пупок не пролабирует Наличие отеков и их распространение Отсутствуют______________________________________________________ Наличие варикозно расширенных вен Ретикулярный варикоз, легкая форма Состояние лимфатических узлов Не пальпируются Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечности) _____________________ Видимых деформаций костно-мышечного скелета и последствий травм не выявлено _______________________________________________________ Система органов дыхания Дыхание свободное, везикулярное. Сердечно-сосудистая система Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 84 уд./мин ритмичный, удовлетворительного наполнения; АД на правой руке 140/76 мм рт.ст. АД на левой руке 140/75 мм рт.ст. Органы пищеварения Тошноты, рвоты 1-2 раза в день. Извращения вкусов нет. Изжоги нет. Мочевыделительная система Мочеиспускане свободное, безболезненное, диурез положительный Стул (характер, частота, регулярность) Неегулярный, оформленный V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС. Развитие молочных желез Молочные железы при осмотре одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Патологических высыпаний и особенностей сосудистого рисунка кожи молочных желез нет, отмечается усиление пигментации околососковых кружков. Ареолы правильной формы, не деформированы, симметричные, соски не втянуты, трещин нет, чистые, при надавливании отделяется незначительное количество белесоватой жидкости. Состояние сосков Чистые___________________________________________________________ Форма и размеры ромба Михаэлиса, его симметричность Правильная, симметричная форма, 10-11см Размеры таза: Distantia spinarum 26см Distantia cristarum_29см__ Distantia trochantericum __32см_ наруж. конъюгата 15см Диагонал. конъюгата 12 см_ истин. конъюгата 21 см_ Инд. Соловьева __16 см__ Форма живота Овоидный______ Окружность живота _115см_____ Высота стояния дна матки _39см__ Приемы Леопольда (описать методику проведения, цель и данные курируемой роженицы): 1 прием Ладони располагают на дне матки, пальцы рук сближают. Осторожным надавливанием вниз определяют высоту дна матки, по которой устанавливают срок беременности. У нашей пациентки дно матки находится под мечевидным отростком грудины, где определяется крупная умеренно подвижная округлая мягкая часть плода овоидной формы — тазовый конец. 2 прием Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят попеременно правой и левой рукой. симптом флюктуации и мелкие части плода определяются справа — первая позиция, передний вид. 3 прием Правую руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а 4 других - на другой стороне нижнего сегмента матки. Предлежит головка плода, симптом баллотирования головки отрицательный. 4 прием Встают справа лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. При заведении кистей за головку плода ладони расходятся под тупым углом — головка фиксирована малым сегментом к плоскости входа в малый таз. Предполагаемый вес плода по Рудакову 3350 гр. Данные влагалищного исследования Влагалище емкое, шейка матки по проводной оси таза длинной 3см, по консистенции размягчена по периферии.. Деформация костей таза отсутствует. VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ. (используются данные из обменной карты и результаты анализов, проведенных в родильном доме: р-я Вассермана, резус-принадлежность, мазки на гонококки и т. д.)___ РАК 24.05.21г гемоглобин 111, тромбоциты 205 Б/Х 24.05.2021 г АСТ_13 АЛТ 12, общий белок 65 ОАМ 24.05.21г белок 0,070 лейкоциты 3,5*10^9 Гемостаз 24.05.21г фибриноген 5,95 УЗИ 24.05.2021г ПМП 3500 ГДН нет, беременность 37-38 нед. КТГ 24.05.2021г нормальный тип Резус-принадлежность 24.05.2021г 2 положительная Мазок на гонококк 24.05.2021г отрицательно Допустимая кровопотеря 400 мл _____________________________________________________ VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Беременность 39 недель, тазовое предлежание, гестационная артериальная гипертензия, низкая плацентация, анемия 1 степени. Паритет родов, ожирение ИМТ 38. Угроза выкидыша. Совокупность имеющихся неблагоприятных социально-биологических факторов является как низкий, 4 балла: возраст беременной 33 года. Отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза оценивается как высокий, 15 баллов: паритет 4-7 родов. По совокупности экстрагенитальнных заболеваний данной беременности оценивается как средний, 8 баллов: сердечно-сосудистые заболевания компенсированные (5), эндокринопатии – ожирение(3). По совокупности осложнений беременности риск развития перинатальной патологии относится к высокий 20 баллов: острые инфекции при беременности, в т.ч. ОРВИ Сумма баллов до родов 27 Данная беременность относится к высокой степени риска развития пренатальной патологии (47 баллов) VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ. План ведения На данном этапе в услови АОПБ продолжить обследование, наблюдение, осмотр кардиолога с целью уточнения наличия кардиологической патологии Контроль за состоянием плода: КТГ ЦДК План родов При развитии регулярной родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути с учетом срока гестации, паритета родов. В родах следить за характером родовой деятельности, биомеханизмом родов, сердечными тонами плода, конфигурацией и продвижением головки, КТГ-контроль. В родах применить обезболивание. 3 период родов вести с иглой в вене руками, готовыми для вхождения в полость матки, в присутствии анестезиолога. В случае наступлении осложнений провести эпизиотомию. IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ. Краткое описание особенностей течения каждого периода периодов родов у перво- и повторнородящих, их длительность 3 периода родов. Первый период начинается открытием маточного зева. У первородящих занимает 6-12 часов, у повторнородящих 4-8 часов. 2 период Период изгнания. Завершается рождением ребенка. Длительность у первородящих 1-2 часа, у повторнородящих 30-60 минут. 3 период последовый период. Начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением последа. Продолжительность при физиологическом течении 3-10 минут. Максимальная продолжительность – 30 минут. Клиническое течение родов у курируемой роженицы: Период раскрытия (запись делается через 1-2 часа, при производстве влагалищного исследования указываются показания, после каждого внутреннего исследования выставляется диагноз и составляется план ведения родов) 07.06.21г в 15:20 поступили жалобы на тянущие боли внизу живота. 07.06.21г в 16:15 начало нерегулярных схваток. 07.06.21г в 18:33 начало регулярных схваток, хорошей силы, через каждые 4-5 минуты. АД 125/75, пульс 88. Было проведено влагалищное исследование: влагалище свободное.. Выделяются светлые околоплодные воды. Сердцебиение плода ритмичное, ясное 142 удара в минуту. 07.06.21г в 20:09 схватки по 30-35 секунд, хорошей силы, каждые 5 минут, АД 132/80, пульс 92Головка плода плотно прижата ко входу в малый таз. Тоны плода ритмичные, ясные, 140 удара в минуту, выслушиваются в нижней левой области живота. Выделяются светлые околоплодные воды. Диагноз: Угрожающий разрыв промежности План ведения: Вести роды естественными путями, провести профилактику разрыва промежности (эпизиотомию). Период изгнания (Данные о течении родов заносятся каждые 15 – 20 минут. Описать биомеханизм родов у данной роженицы и моменты защиты промежности): 07.06.21г в 21:03 начинается период изгнания,. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное предлежание. Головка плода на тазовом дне. Тоны плода ритмичные, ясные, 140 удара в минуту. 07.06.21г в 22:23 потуги по 50 секунд, через 1-2 мин, хорошей силы. Головка плода прорезывается, проведена эпизиотомия, тоны плода ритмичные, ясные, 140 удара в минуту. Во время наружного поворота головки затылок повернулся в сторону левого бедра матери. 07.06.21г в 22:57 родила живого, доношенного мальчика, без видимых травм и уродств, рост 52 см, вес 4350 г, головка округлой формы, окружность головки 33 см, окружность грудной клетки 30 см. Без признаков переношенности. Биомеханизм родов у роженицы Первый момент – сгибание головки. В конце периода раскрытия головка прижата ко входу таза так, что сагитальный шов располагается в слегка косом размере таза. Проводной точкой является малый родничек, в таз головка входит малым косым размером (9,5 см.). Второй момент – внутренний поворот головки. При этом затылок (и малый родничек) поворачивается кпереди, а лоб (и большой родничек) – кзади. Сагиттальный шов постепенно переходит в правый косой размер. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере. Третий момент – разгибание головки.Проходящей через малый косой размер. Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики своим поперечным размером вступают в слегка косой размер таза, в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза они устанавливаются в прямом размере выхода таза, лицо поворачивается к правому бедру матери. При рождении плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Это совершается быстро и без препятствий. Профилактика кровотечения (если необходима) Карбетоцин 100мкг в/в Состояние родившегося плода (оценить по шкале Апгар по всем признакам сразу после рождения и спустя 5 минут). Описать первый туалет новорожденного По шкале Апгар – 8-9 балов. Закричал через минуту после рождения, крик звонкий, здоровый. Профилактика офтальмобленореи: протирают веки сухой стерильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внутреннему, капают по одной капле 30% р-ра сульфацида натрия в каждый глаз. Привязывают стерильный браслет с ФИО роженницы, полом ребенка, часы и дата рождения. Срез пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Меры оживления, если родился в асфиксии Отсутствует. Последовый период 07.06.21г в 23:05 самопроизвольно отделился (появились признаки Шредера, Альфреда, Микулича, Клейна) и Пуповина прикреплена центр., ее длина – 55 см. Общая кровопотеря – 450мл. (0,5%). Родовых травм нет. Время рождения последа 18:05, через 8 минут после окончания 2 периода Данные его осмотра (целостность, особенности прикрепления пуповины, размеры, вес) выделился послед со всеми дольками и оболочками, прием по Шульце, детское место цело. Величина кровопотери _450 мл_________________ Осмотр родовых путей (при разрывах описать технику ушивания) Родовые пути осмотрены в зеркалах, родовых травм нет. Общее состояние родильницы после окончания родов (пульс, АД, состояние матки, интенсивность кровотечения) Общее состояние женщины удовлетворительное, жалоб не предъявляет, пульс – 80 в мин., АД 140/80, температура – 37,3. Кожа и видимые слизистые оболочки без изменений. Матка на уровне пупка, плотная, выделения кровянистые, умеренные X. КЛИНИЧЕСКИЙ (окончательный) ДИАГНОЗ. Беременность, 40 недель, гестационная артериальная гипертензия, без выраженной протеинурии. XI. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД. (в течение 3 – 4 дней указывается общее состояние, температура, пульс, АД, состояние молочных желез, уровень стояния дна матки, характер лохий, физиологические отправления) 08.06.21 г Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, без уплотнений, безболезненные, кожа не изменена, соски обычной формы, без трещин, выделяется молозиво. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Выделения сукровичные, без запаха, умеренные. Наполнение мочевого пузыря без особенностей, мочеиспускание не затруднено, безболезненное, диурез достаточный. Наружные половые органы гиперемированы, не отечны. Стул был, оформленный. Назначения: Режим послеродовый;__ 09.06.21г Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Самочувствие хорошее, головная боль не беспокоит. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, безболезненные, кожа не изменена, соски обычной формы, без трещин, выделяется молозиво. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненные. Выделения сукровичные, умеренные, без запаха. Степень наполнения мочевого пузыря не изменена, акт мочеиспускания не затруднен, безболезненное, диурез достаточный. Наружные половые органы не отечны, гиперемированы. Назначения теже. 10.06.21г Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Аппетит хороший, головная боль не беспокоит. Пульс 72 ударов в минуту, АД 110/70. Температура 36,6. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, безболезнные, соски без трещин, выделяется молозиво. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Акт мочеиспускания не затруднен, безболезненный, диурез достаточный. Наружные половые органы не отечны, слегка гиперемированы. Стул был, оформленный. Газы отходят. Назначения те же. XII. ЭПИКРИЗ. Беременная Яковченко А.А. 39 недель, поступила в родильный дом городской больницы №20 города Красноярск 21.05.21г. по направлению от КГБУЗ Мотыгинское РБ на родоразрешение с диагнозом: гестационная артериальная гипертензия, паритет родов, низкая плацентация, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Были проведены следующие исследования: РАК 24.05.21г гемоглобин 111, тромбоциты 205 Б/Х 24.05.2021 г АСТ_13 АЛТ 12, общий белок 65 ОАМ 24.05.21г белок 0,070 лейкоциты 3,5*10^9 Гемостаз 24.05.21г фибриноген 5,95 УЗИ 24.05.2021г ПМП 3500 ГДН нет, беременность 37-38 нед. КТГ 24.05.2021г нормальный тип Резус-принадлежность 24.05.2021г 2 положительная Мазок на гонококк 24.05.2021г отрицательно Выставлен диагноз: гестационная артериальная гипертензия, паритет родов. Роды 3 срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание. Возможные осложнения – разрыв промежности. Под эпидуральной анестезией роды через естественные родовые пути. Роды прошли без осложнений, был рождён плод мужского пола длиной 52 см, весом 3350г без признаков переношенности. По Апгар 8/9. Послеоперационный период без особенностей. Ребенок находится на грудном вскармливании. Предположительная дата выписки – 11.06.21г __________________________________________________________________ XIII. СОВЕТЫ ПРИ ВЫПИСКЕ. (личная гигиена, половой режим, питание, кормление новорожденного) Для матери: Ежедневный туалет наружных половых органов с последующей обработкой слабым раствором калия перманганата; Уход за сосками: Контрастный душ и массах (легкое пощипывание) для профилактики трещин. Обязательное сцеживание оставшегося после кормления молока. Для новорожденного: Ежедневный туалет новорожденных: 1. Умывание: после первого кормления, ватным тампоном, смоченным в кипяченой воде. Протирают лицо, ушные раковины. 2. Уход за глазами: 2 отдельными ватными шариками, смоченными раствором калия перманганата; от наружного угла к переносице. 3. Нос: очищают ватными жгутиками (палочками). При наличии сухих корочек ватные палочки смачивают растительным (вазелиновым) маслом. 4. Подмывание: после каждого опорожнения кишечника и мочеиспускания проточной водой t= 34-35°С. 5. Обработка остатка пуповины или пупочной ранки: 70% этиловым спиртом (3% перекисью водорода), а затем 5% р-ом перманганата калия. Полное рубцевание пупочной ранки к концу 2-й нед. 6. Кормление грудью каждый раз, когда ребенок потребует (кормление по требованию). 7. Удобное положение: лежа на боку (первых 3 нед.), либо сидя. 8. После кормления необходимо ребёнку придать вертикальное положение, либо под углом 45° к вертикальной оси (чтобы при срыгивании молоко не попадало в дыхательные пути). 9. Сцеживание молока (оставшегося после кормления): помыть руки с мылом, подготовить емкость для молока, легко помассировать грудь, сцедить молоко с помощью молокоотсоса, либо вручную. Молоко хранят в закрытой посуде в холодильнике. XIV. ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО Родильного дома городской больницы № 20 г. Красноярска 1. Фамилия Яковченко Имя Тимур________ Отчество Владимирович_________________________________________ 2. Время рождения _17:57______Пол __Муж________ 3. Национальность _Русский______________________________ 4. Родители (возраст, занятие, образование, место работы, состояние здоровья): мать - Захарченко Людмила Владимировна , 33 года, среднее специалное образование, работает продавцом, хронических заболеваний не имеет. отец – Захарченко Владимир Андреевич, 39 лет, среднее специальное образование, работает водителем, состояние здоровья удовлетворительное, хронических заболеваний нет. 5. Течение настоящей беременности (токсикозы, угроза прерывания, инфекционные и соматические заболевания) 5 настоящая беременность протекала без токсикоза, угроза прерывания беременности на 9 неделе. Острое инфекционное состояние ОРВИ без температуры на 27 неделе. 6. Питание матери во время беременности Полное, правильное. 7. Использован ли дородовой отпуск _Да_____________________ 8. Длительность безводного промежутка _Не имеется________ 9. Роды (нормальные, патологические) _нормальные__________ На каком месяце беременности (недель) 40 недель_____ Предполагаемая причина преждевременных родов __Отсутствует_____ Продолжительность родов __ Продолжительность родов: 5 часов 18 минут период раскрытия - 4 часов 10 минут период изгнания - 60 минут последовый период - 8 минут.________________________________________ Акушерские пособия в родах Защита промежности________________________ 10. Состояние ребенка при рождении (доношенный, недоношенный, асфиксия, методы оживления) _ Живой, доношенный ребенок, 8/9 по Апгар Использована литература: История беременной Захарченко Л.В.http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib656.pdf_____________________________Подпись куратораОценка и подпись ассистента:Замечания по истории родов: ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата |