История родов. ИСТОРИЯ РОДОВ — копия. Кураторский лист
 Скачать 81 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра акушерства и гинекологии ИПО Зав. кафедрой д.м.н., доцент Базина М.И. КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ РОЖЕНИЦЫ Проверил: Куратор: студ. 511гр. Педиатрического факультета Красноярск – 2021 ИСТОРИЯ РОДОВ 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Фамилия, имя, отчество: Краснопёр Наталья Анатольевна Возраст: 23 Дата поступления 05.06.21, 02 ч. 30 мин. Профессия д/х Место работы - Стаж работы - Семейное положение: замужем Какую женскую консультацию посещала, сколько раз: ж/к №1, регулярно Диагноз при поступлении: Беременность 39-40 недель. Срочные роды 1, начало первого периода. Оперативные вмешательства: - Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или отошедшими водами: начало родовой деятельности 04.06.21 – 24 ч. 00 мин., о\воды излились –05.06.21 – в 9 ч.10 мин. II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Семейный анамнез и наследственность (заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими, венерическими, туберкулёзом и пр.): не отягощена Перенесенные заболевания: нервные и психические, острые инфекционные (до, во время беременности), венерические, малярия, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез : ОРЗ, грипп (до беременности) Профессиональный анамнез: - Влияние внешней среды – социально-бытовые условия (жилище, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха), с какого срока беременности переведена на другую работу, освобождение от ночных смен, командировок.: удовлетворительные Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем и кофе: отрицает Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: не получала III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ. Начало менструаций и их характер: с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу. Дата последней менструации: 01.09.20 Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак 1, регистрированный Сколько было беременностей и на каком году после начала половой жизни наступила первая беременность: - Исходы беременностей: роды (в каком году, преждевременные, срочные, запоздалые, вес новорожденных, осложнения во время беременности и в родах), аборты: - Течение настоящей беременности: до 20 недель : 5-6 недель – тошнота после 20 недель: без осложнений Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался Предполагаемый срок родов: по менструации: 08.06.21 По шевелению плода: 10.06.21 по 1-ой явке в женскую консультацию: 6-10.06.21 по декретному отпуску: - Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила) : 3 занятия IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общее состояние: поведение (возбуждена, угнетена, спокойна) Удовлетворительное Рост: 162 Вес: 67,5 кг Телосложение: нормостеническое Конституция (нормостеническая, астеническая, пикническая) Цвет кожных покровов и слизистых: розовый, без высыпаний Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена слабо. Наличие отеков и их распространение: нет Наличие варикозно расширенных вен: нет Состояние лимфатических узлов: не пальпируются Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечности): без паталогии Система органов дыхания: дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: Пульс 78 уд. В минуту; АД на левой руке 110/70 мм. рт. ст. АД на правой руке 110/70 мм. рт. ст. Органы пищеварения: без патологии Мочевыделительная система: почки не пальпируются, с-м XII ребра (-) отрицателен с обеих сторон, мочеиспускание не учащено. Стул (характер, частота, регулярность): регулярный, оформленный V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС. Развитие молочных желез: развиты достаточно Состояние сосков: без патологии Форма и размеры ромба Михаэлиса, его симметричность: 10Х11 см, симметричный, правильной формы Размеры таза: Distantia spinarum: 25 см Distantia cristarum: 28 см Distantia trochantericum: 31 см наруж. Конъюгата: 20 см Диагонал. Конъюгата: 12,5 истин. конъюгата: 11 см Инд. Соловьева 15 см Форма живота (остроконечный, отвислый, овоидный): живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки ОЖ: 95 см ВДМ: 37 см Приемы Леопольда: 1 прием руки акушера располагаются на дне матки – определяют уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается в дне матки; У обследуемой роженицы ВДМ – 37 см. В дне матки располагается тазовый конец. 2 прием руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка – по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде позиции плода; определяют тонус матки и ее возбудимость; У обследуемой роженицы: первая позиция, передний вид; матка возбудима 3 прием правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода – определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность; У обследуемой роженицы: предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз. 4 прием (используется во время родов, является продолжением III приема): акушер встает справа от роженицы, лицом к ногам; ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте; вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза - определяют предлежащую часть и высоту ее стояния. У обследуемой роженицы: предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Предполагаемый вес плода по Рудакову: 3420 Данные влагалищного исследования Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшее, емкое. Шейка матки сглажена. Открытие – 3 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки. Предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, спереди. Таз емкий, без деформаций и экзостозов. Мыс не достижим. С.d. > 11,5 см. Влагалище санировано р-ром фурацилина 1:5000. VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ. Развернутый анализ крови: Нв 115 г/л, Э – 3,4 х 1012; L 9 х 109; СОЭ – 28 мм/час Общий анализ мочи: б/о RW, ВИЧ – отр. От 20.03.02 ФЛГ – от 14.11.01 – без патологии. VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Учитывая начало регулярной родовой деятельности с 24 час. 00 мин 04.06.21, целые о/воды, данные осмотра, наружного акушерского и вагинального исследования можно поставить диагноз: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ. Роды вести консервативно, в родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода. IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ. Краткое описание особенностей течения каждого периода периодов родов у перво- и повторнородящих, их длительность Особенности течения родов: у первородящих в первом периоде родов сначала идет открытие внутреннего зева шейки матки, а затем – наружного; у повторнородящих открытие внутреннего и наружного зева идет одновременно, за счет этого укорачивается первый период родов. Клиническое течение родов у курируемой роженицы: Период раскрытия 05.06.21. 02 ч. 30 мин. Состояние удовлетворительное. Схватки по 20 сек., через 10-12 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка прижата ко входу в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 2 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная. Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов. 05.06.21. 04 ч. 30 мин. Состояние удовлетворительное. Схватки по 25-30 сек., через 8-10 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка малым сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 4 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная. Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов. 05.06.21. 06 ч. 30 мин. Состояние удовлетворительное. Схватки по 35 сек., через 4-5 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка большим сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 5 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная. Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов. 05.06.21. 09 ч. 10 мин. Состояние удовлетворительное. Схватки по 35-40 сек., через 3-5 минут, хорошей силы. Излились светлые о/воды в умеренном количестве. Головка в полости. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открыта на 6 см. Диагноз: беременность 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов, излитие о.вод . Период изгнания 05.06.21. 09 ч. 40 мин. К схваткам присоединились потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Роженица взята на родовый стол. 05.06.21. 09 ч. 50 мин. Родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3. Промежность, влагалище, шейка матки осмотрены в зеркалах – целы. Общая кровопотеря – 250 мл. Состояние родившегося плода Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Туалет новорожденного: удаление сыровидной смазки с помощью стерильного масляного раствора; обработка пуповины (обработка пуповины спиртом, наложение скобки Роговина на 0,5 см от кожи, затем отсечение на 1 см от скобки остатков пуповины, прижигание пупочного остатка р-ром перманганата К, наложение стерильной марлевой салфетки); профилактика гонобленореи; взвешивание, измерение, пеленание. Последовый период Осмотр родильницы через 2 контрольных часа: Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, на уровне пупка. Кровотечения нет. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Переводится в послерродовое отделение. Осмотр родильницы в послеродовом отделении: 2-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Т. 36,8 о С. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на 3 см ниже пупка. Выделения кровянисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание б/о. Стула не было. Время рождения последа: в 10ч самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3. Осмотр родовых путей :Шейка матки цела. Влагалище цело. Промежность цела. Общее состояние родильницы после окончания родов (пульс, АД, состояние матки, интенсивность кровотечения): Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, на уровне пупка. Кровотечения нет. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. (окончательный) ДИАГНОЗ. первые срочные самопроизвольные роды при беременности 39 недель XI. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД. 06.06.21 Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкое головокружение. АД=100/70 мм.рт.ст, пульс =74 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,7 0С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко - молозиво. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии обильные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на уровне пупка. 07.06.21 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=96/68 мм.рт.ст, пульс =72 уд. в мин. ЧДД=19 в мин. Температура 36,6 0С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, темно - кровянистые. Высота стояния дна матки на 3 см ниже уровня пупка. 08.06.21 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД=90/60 мм.рт.ст, пульс =75 уд. в мин. ЧДД=18 в мин. Температура 36,8 0С. Отеков нет. Аппетит хороший, стул адекватный. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Молочные железы мягкие, крупные, при пальпации безболезненные, соски без изменений грушевидной формы, без трещин. Соски и ареолы умеренно пигментированы. Молоко зрелое. Кормит грудью. Прикладывание правильное. Живот мягкий, безболезненный. Лохии умеренные, светло - кровянистые. Высота стояния дна матки на 4 см ниже уровня пупка. XII. ЭПИКРИЗ. Кравсноопёр Н. А., 23 года, поступила в родильный дом 05.06.02 в 02 часа 30 минут с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода. Роды велись консервативно. О\воды излились в 9 час. 10 мин. 05.06.21. В 9час. 50 мин. родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3. Общая кровопотеря в родах – 250 мл. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5 сутки, в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. XIII. СОВЕТЫ ПРИ ВЫПИСКЕ. соблюдать гигиенический режим, следить за состоянием молочных желез и сосков. Начало половой жизни через 8 недель после родов. Рекомендуемая контрацепция – микролют по схеме. Явка к врачу ж/консультации – 20.06.21. XIV. ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО Родильного дома городской больницы № 20 г. Красноярска 1. ФИО: Краснопёр Наталья Анатольевна 2. Время рождения: 09 ч. 50 мин. Пол: мужской 3. Национальность: русский 4. Родители (возраст, занятие, образование, место работы, состояние здоровья): мать - ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ отец - ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Течение настоящей беременности (токсикозы, угроза прерывания, инфекционные и соматические заболевания) __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Питание матери во время беременности _____________________________ 7. Использован ли дородовой отпуск __________________________________ 8. Длительность безводного промежутка _______________________________ 9. Роды (нормальные, патологические) _________________________________ На каком месяце беременности (недель)______________________________ Предполагаемая причина преждевременных родов _____________________ Продолжительность родов __________________________________________ Акушерские пособия в родах ________________________________________ 10. Состояние ребенка при рождении (доношенный, недоношенный, асфиксия, методы оживления) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Подпись куратораОценка и подпись ассистента:Замечания по истории родов: ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата |