Курс лекций по психиатрии пособие для студентов лечебного факультета медицинских вузов гродно 2006г. 2
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ ПСИХОАКТИВНОЕ ВЕЩЕСТВО (ПАВ), НАРКОТИК Человечество на протяжении всего существования имело опыт употребления психоактивных веществ. Однако только во второй половине двадцатого века проблема зависимостей превратилась в мировую медико-социальную проблему. В ряде стран она приобрела масштабы национального бедствия. В США наркоманию стали именовать врагом Америки N 1. В нашей стране на протяжении последнего десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных алкоголизмом и наркоманиями. По оценкам специалистов 10% населения Беларуси злоупотребляет алкоголем. На учете в наркологических учреждениях республики состоит более 3 тысяч наркоманов. Из них более 80 процентов составляют опийные наркоманы (в последние годы актуальным для Беларуси становится метадоновая 52 наркомания). Ситуация осложняется вспышкой ВИЧ инфекции среди шприцевых наркоманов. По последним данным в республике насчитывается более 3 тысяч ВИЧ инфицированных. В наркологии широко используются термины «психоактивное вещество», «наркотик, наркомания», «зависимость», «аддикция». Психоактивное вещество - это вещество натурального или синтетического происхождения способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом - психическую и физическую зависимость. Наркотик - это вещество, удовлетворяющее трем критериям: * медицинскому - это вещество должно обладать специфическим действием на ЦНС, что является причиной его немедицинского потребления. * социальному - потребление его имеет большие масштабы, и последствия этого потребления приобретают социальную значимость. * юридическому - вещество включено в официальный список наркотических средств. Наркомания - болезнь, вызванная систематическим употреблением наркотиков и проявляющаяся психической и физической зависимостью от них. Токсикомания - зависимость, вызванная веществами, не включенными в официальный список наркотиков. Аддикция – склонность к употреблению наркотических или токсических веществ, без зависимости. В современной литературе распространен термин зависимость. Кроме наркоманий и токсикоманий это понятие включает такие занятия и виды деятельности как азартные игры (гэмблинг), чрезмерное увлечение просмотром телевизора, компьютерными играми, интернетом, чрезмерно активное пищевое и сексуальное поведение. Общим для всех этих вещей является то, что они занимают первое место в системе ценностей человека и альтернативные виды деятельности подвергаются забвению. Опыт употребления людьми психоактивных веществ исчисляется тысячелетиями. Еще первобытные люди знали, что природа в своем изобилии предоставляет вещества, способные повышать настроение, успокаивать, переживать ощущения общения с духами. Однако употреблять наркотики имели право только избранные и только в религиозных целях. Для простых смертных наркотики были табу. Первым упоминаемым в истории растением с психоактивными свойствами был мак. Еще 5 тысяч лет тому назад его использовали в медицинских целях шумеры, жившие на территории современного Ирака. Ацтеки использовали в религиозных целях галлюциногенные грибы. В странах Южной Америки распространение получили листья коки - основа современного кокаина. Они применялись шаманами при религиозных церемониях, воинами в походах для ослабления чувства голода и преодоления усталости. Сибирские шаманы использовали мухомор для вхождения в состояние экстаза. Европа не знала сильных наркотиков до конца XIII века, пока крестоносцы не привезли с Ближнего Востока опиум. Первый препарат приготовил из опиума Парацельс. Он назвал его лауданум. Распространению наркомании способствовало изобретение шприца в 1853 году. В 1938 году была синтезирована лизергиновая кислота, что явилось началом употребления нового класса наркотиков в широких масштабах. Начались массовые эксперименты над сознанием. В 60-е годы потребление наркотиков среди молодежи приняло эпидемический характер (движение хиппи). Этапы формирования зависимостей. * Начало употребления * Экспериментирование * Социальное употребление * Привычное употребление На каждом из этих этапов человек может прекратить употребление, стабилизироваться или перейти к следующему этапу. На этапе привычного употребления 53 отмечаются признаки психической зависимости и рост толерантности (толерантность – переносимость - количество вещества, необходимое для того, чтобы вызвать эффект, желательный с позиций пользователя). Этот этап может переходить в зависимость. Врачи общей практики располагают наилучшими возможностями профилактики, диагностики и лечения зависимостей, так как люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, склонны, в первую очередь, обращаться к своим участковым врачам при возникновении проблем со здоровьем. Роль врача включает в себя следующие стратегии вмешательства: * первичная профилактика, включающая в себя предоставление информации тем группам населения, которые еще не начали употреблять психоактивные вещества. * вторичная профилактика: предоставление информации лицам, имеющим высокий риск развития зависимости или уже испытывающим сложности в этой связи. Примером является метод кратковременного вмешательства. * ранняя диагностика (рутинный скрининг), лечение, либо направление к специалисту. Инструменты скрининга: * скрининговое интервью. Заключается в выяснении у пациентов того, как они употребляют ПАВ. * скрининговые опросники CAGE (УРВО), AUDIT. * исследование физического состояния. * лабораторные данные. БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЗАВИСИМОСТЕЙ На сегодняшний день сложно назвать одну причину, по которой люди становятся алкоголиками и наркоманами. Одни при прочих равных условиях длительное время злоупотребляют алкоголем, не становясь при этом алкоголиками, у других же зависимость формируется быстро. Только 25% из всех пробовавших наркотики становятся наркоманами. Учитывая сложность вопроса, в мире принята биопсихосоциальная модель этиопатогенеза зависимостей. Это значит, что при формировании зависимости играют роль три компонента: биологический, психологический и социальный. Удельный вес каждого из этих факторов в каждом конкретном случае может быть разным. Биологические факторы: Экспериментальные данные позволяют предположить, что предпочтение к алкоголю детерминируется несколькими генами, т. е. полигенное наследование. Генетически предопределяются и особенности обмена веществ человека, определяющие различную чувствительность отдельных людей к алкоголю, различную психосоматическую реакцию на него. О роли генетических факторов свидетельствует и тот факт, что дети, биологические родители которых были алкоголиками, но адаптированные в нормальных семьях имеют риск развития зависимости в 4 раза выше по сравнению с обычными детьми. У однояйцевых близнецов конкордантность по этому признаку в 4 раза выше по сравнению с разнояйцевыми. Все зависимости имеют общие патогенетические механизмы. ПАВ модулируют активность практически всех центральных нейротрансмиттерных систем: адренергической, серотонинергической, дофаминергической, ГАМК-ергической. Психологические факторы: Нельзя прогнозировать с большой степенью вероятности на основании характерологических особенностей станет ли человек наркоманом. Зависимость может встречаться среди любых типов личности. Однако, некоторые личностные черты способствуют наркотизации: импульсивность, стремление к получению удовольствий, низкая переносимость боли и фрустрации, неустойчивость интересов, черты личностной незрелости (неадекватная самооценка, слабый самоконтроль). Социально-культуральные факторы. Каждый человек находится в уникальном социальном окружении, которое влияет на него. Показано, что в развитии зависимости имеет значение характер воспитания: повышается риск развития зависимости в условиях воспитания по типу гипопротекции и в условиях жестких взаимоотношений. 54 Неблагоприятные условия жизни повышают риск развития зависимости: нищета, бездомность, безработица, неграмотность, род занятий с высоким уровнем стресса. Большую роль играет фактор доступности наркотиков (медработники, бармены). Психотравмирующие жизненные обстоятельства: смерть супруга, развод, потеря работы. Социальные катаклизмы: быстрые изменения в социальной действительности ведут к тому, что выработанные ранее навыки деятельности теряют эффективность. Влияние, опосредованное через религию, традиции определяет малую распространенность алкоголизма в мусульманских странах. На Востоке опиум и каннабис выполняют роль, аналогичную алкоголю в Европе. Что касается пола и возраста, то большинство среди зависимых лиц составляют мужчины молодого и среднего возраста. 5.2. КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ Классификация: F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя F11 –« - опиоидов F12 –« -каннабиноидов F13 –« -седативных или снотворных веществ F14 –« -кокаина F15 –« -других стимуляторов, включая кофеин F16 –« -галлюциногенов F17 –« -табака F18 –« -летучих растворителей F19 –« -сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ 4-й и 5-й знаки могут использоваться для уточнения клинического состояния: Flx.0 Острая интоксикация .00 неосложненная .01 с травмой или другим телесным повреждением .02 с другими медицинскими осложнениями .03 с делирием .04 с расстройствами восприятия .05 с комой .06 с судорогами .07 патологическое опьянение Flх.1 Употребление с вредными последствиями F1х.2 Синдром зависимости .20 в настоящее время воздержание .21 –« - но в условиях, исключающих употребление .22 –« -под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость) .23 –« -, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами .24 в настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость) .25 эпизодическое употребление Flх.3 Состояние отмены ' .30 неосложненное .31 с судорогами Flх.4 Состояние отмены с делирием .40 без судорог 55 .41 с судорогами Flх.5 Психотическое расстройство .50 шизофреноподобное .51 преимущественно бредовое .52 преимущественно галлюцинаторное .53 преимущественно полиморфное .54 преимущественно с депрессивными симптомами .55 преимущественно с маниакальными симптомами .56 смешанные Flх.6 Амнестический синдром Flх.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом .70 реминисценции .71 расстройство личности или поведения .72 остаточное аффективное расстройство .73 деменция .74 другое стойкое когнитивное нарушение .75 психотическое расстройство с поздним дебютом Flх.8 Другие психические и поведенческие расстройства Flх.9 Неуточненное психическое и поведенческое расстройство ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ, ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ПРИ ЗАВИСИМОСТЯХ Основные синдромы, развивающиеся при зависимостях универсальны: синдром психической зависимости, сидром измененной реактивности и синдром физической зависимости. Синдром психической зависимости характеризуется постоянным или периодически возникающим навязчивым (обсессивным) влечением к наркотику. Психический комфорт возможен только в состоянии интоксикации. Синдром измененной реактивности включает изменение толерантности, изменение картины опьянения и утрату защитных реакций. Толерантность (переносимость) определяется как минимальная доза, способная вызвать опьянение. Рост толерантности проявляется в том, что для достижения прежнего желаемого эффекта необходима все возрастающая доза наркотика. Физическая зависимость является состоянием, при котором наркотик становится необходимым для нормального протекания физиологических процессов в организме. Физический комфорт возможен только в состоянии интоксикации. Абстинентный синдром (синдром отмены) является проявлением синдрома физической зависимости и представляет собой комплекс психопатологических, соматовегетативных и неврологических расстройств возникающих вслед за прекращением приема наркотика. Прием привычного наркотика либо полностью устраняет данные расстройства, либо значительно их смягчает. Абстинентный синдром является относительно специфичным, т.е. купировать его может только привычный наркотик. Однако частично его могут купировать и другие препараты, к которым вырабатывается перекрестная толерантность. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ РУБРИКИ Острая интоксикация Преходящее состояние вслед за приемом алкоголя или другого психоактивного вещества, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций. Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз. Исключениями могут быть пациенты с какими-либо органическими заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально острый интоксикационный эффект. Ее интенсивность 56 со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества ее действие прекращается. Выздоровление, поэтому, является полным, за исключением случаев, где имеется тканевое повреждение или другое осложнение. Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества, например, депрессанты могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, а стимуляторы - уход в себя и интравертное поведение. Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психоактивные вещества также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает ажитацию и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект. Употребление с вредными последствиями Модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации). При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Употребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Тот факт, что употребление определенного вещества вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, еще не является доказательством употребления с вредными последствиями. Синдром зависимости Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости. Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 или более нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени в прошлом году: а) Сильная потребность или необходимость принять вещество. б) Нарушение способности контролировать прием вещества, т.е. начало употребления, окончание или дозировки употребляемых веществ. в) Физиологическое состояние отмены, при котором прием вещества прекращается или уменьшается, о чем свидетельствуют: характерный для вещества синдром отмены или использование того же или сходного вещества для облегчения или предотвращения симптомов отмены; при осознании того, что это является эффективным. г) Признаки толерантности, такие как увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами. (Очевидными примерами могут являться больные алкоголизмом и лица с опиатной зависимостью, которые могут в течение дня принять дозу, достаточную для летального исхода или потери сознания у нетолерантного потребителя). д) Прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления вещества, увеличение времени, необходимого для приобретения, приема вещества или восстановления после его действия. 57 е) Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия, такие как причинение вреда печени, вследствие злоупотребления алкоголем, депрессивные состояния после периодов интенсивного употребления вещества, снижение когнитивных функций вследствие употребления наркотиков; следует определять, сознавал ли или мог ли сознавать индивидуум природу и степень вредных последствий. Состояние отмены Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, проявляющаяся при полном или частичном прекращении приема вещества после, неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнен судорогами. Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимости, и этот последний диагноз тоже надо иметь в виду. Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (например, беспокойство, депрессия, расстройства сна). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества. Необходимо помнить, что синдром отмены может вызываться условно закрепленным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений. Состояние отмены с делирием Здесь имеется в виду – «делириум тременс» — вызванное алкоголем кратковременное, но иногда опасное для жизни состояние спутанности с сопутствующими соматическими расстройствами. Он возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема алкоголя у сильно зависимых лиц, употребляющих его в течение долгого времени. Начинается обычно после прекращения приема алкоголя. Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, дрожь и страх. Перед началом могут возникать судороги. Классическая триада симптомов включает помрачение и спутанность сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выраженный тремор. Также обычно присутствуют бред, ажитация, бессонница или инверсия цикла сна и повышенная активность вегетативной нервной системы. Психотическое расстройство Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества, характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более 1 сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персекуторного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения, не переходящая в тяжелую спутанность. Расстройство обычно проходит, по крайней мере, частично, в течение 1 месяца и полностью в течение 6 месяцев. Амнестический синдром Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события; память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение сохраняется. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, а также способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сравнительно хорошо сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений. 58 Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, должен отвечать общим критериям органического амнестического синдрома. Первичные требования к диагнозу таковы: а) нарушения памяти на недавние события (запоминание нового материала); нарушение чувства времени (перераспределение хронологической последовательности, смешивание повторявшихся событий в одно и т.д.); б) отсутствие нарушения непосредственного воспроизведения, нарушения сознания и общего нарушения познавательных функций; в) анамнез или объективные доказательства хронического (особенно в высоких дозах) употребления алкоголя или наркотиков. Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы; тенденция не заботиться о себе, но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза. Хотя конфабуляции могут быть выраженными, они не должны рассматриваться как необходимая предпосылка для диагноза. Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом. Расстройства, вызванные алкоголем или наркотиками, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества. Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества. Расстройство должно являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния. |