Курс лекций по психиатрии пособие для студентов лечебного факультета медицинских вузов гродно 2006г. 2
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ЗАВИСИМОСТЕЙ ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ОПИАТОВ Опиум – базисное вещество, содержащееся в соке опиумного мака (Papaver somniferum). Из опиума получают около 20 алкалоидов, наиболее известным из которых является морфин. Возможно, получение так называемых полусинтетических алкалоидов на основе естественно содержащихся в опиуме (героин, кодеин, гидроморфин), а также полностью синтетических (меперидин, метадон, пропоксифен). Морфин - является главной составной частью опия, может колебаться по концентрации от 4% до 21% (опий для торговли обычно содержит 10% морфина). Он относится к числу самых сильнодействующих наркотиков, известных за способность облегчать боль и имеет свой стандарт, несмотря на новые появляющиеся болеутоляющие средства. Морфин сбывается в различных формах, включая микстуры (роксанол), таблетки длительного действия (MSIR и MS-контин), свечи и препараты, вводимые внутрь. Он может применяться как орально, так и вводиться под кожу, внутримышечно или внутривенно, последний метод пользуется популярностью у наркоманов. Толерантность и физическая зависимость появляются очень быстро. Только малая часть морфина, добываемого из опия, употребляется напрямую; большая же его часть перерабатывается в героин и другие производные вещества. Героин - самый сильный наркотик, в природе не существует, получается синтетическим путем из морфина. Героин очень ядовит, во много раз сильнее морфина по своему наркотическому эффекту и быстрее вызывает привыкание. Для этого достаточно всего 3-5 приемов. Уже через месяц приема героина начинается вторая стадия наркотического пристрастия, когда собственными силами уйти от наркотика уже невозможно, а абстиненция становиться ужасающей: «ломка такая, что глаза из орбит выскакивают, тело рвется на части, живот сводит пронзительной болью, все в тумане, только глухие удары по голове …». Высокая токсичность героина обусловлена тем, что в нем обе свободные гидроксильные группы морфина «закрыты» ацетильными остатками. Попав в организм, эти группы начинают быстро высвобождаться, вследствие чего героин 59 стремительно превращается в морфин, из которого он и был получен. Происходит же это в непосредственной близости от мишеней действия опиатных наркотиков, способствуя усилению наркотического эффекта. Героин, в отличие от большинства других наркотиков, никогда не использовали в медицине. Ни одна фирма мира не производит и не продает его даже для исследовательских целей. Этот наркотик настолько опасен, что вся информация о нем находиться под запретом. К сожалению, все это не очень отражается на числе «героиновых» наркоманов, большинство из которых очень быстро оказываются на краю пропасти, балансируя между жизнью и смертью. Так, в США почти миллион человек употребляет героин, причем каждый десятый из них делает это регулярно. Они отдают за несущий им погибель наркотик последнюю рубашку и приносят сверхприбыли могущественной «героиновой» наркомафии. В прошлом героин был почти неизвестен в России и Беларуси, но сейчас он получил в России довольно широкое распространение, в основном из-за обилия подпольных лабораторий, которые, как правило, кустарными способами изготавливают его из опийной вытяжки или морфина. Подпольный героин обычно загрязнен всевозможными примесями, представляя собой серовато- коричневый порошок с неприятным запахом, горький на вкус (чистый героин - абсолютно белый). Поскольку его синтезируют с использованием уксусного ангидрида, то он пропитан уксусной кислотой, а также применяемыми для экстракции органическими растворителями, оказывающими дополнительное токсическое действие на организм (в основном, на печень). Героин чаще всего вводится внутривенно; однако, героин с высоким уровнем чистоты, также можно нюхать или курить. Другая форма героина, известная как «черная смола», доступна на западе Соединенных Штатов. Героин «черная смола», который производится только в Мексике, может быть липким как гудрон для кровельных работ или жестким как уголь, и его цвет может меняться от темно коричневого до черного. Воздействие, которое героин оказывает на наркоманов, предполагает эйфорию, сонливость, дыхательную недостаточность, суженные зрачки и тошноту. Эффект от передозировки героина отображается в медленном и поверхностном дыхании, холодной и влажной на ощупь коже, судорогах, коме и возможной смерти. Метадон - лекарственный препарат, наиболее эффективное средство для лечения наркоманий, вызванных морфином (опием) и его синтетическими аналогами - героином, дионином и др. В основе лечебного эффекта метадона лежит конкуренция с морфинными наркотиками за места связывания со специфическими опиатными рецепторами в организме. Кроме того, используют выраженный анальгезирующий эффект метадона, по которому он не уступает морфину. Этот препарат вызывает слабовыраженную эйфорию, почти лишен побочных эффектов, даже при длительном применении (многие месяцы и даже годы). Однако излишнее увлечение метадоном в больших дозах может вызвать наркотическое отравление с присущими ему симптомами. Немецкие ученые синтезировали метадон в ходе Второй Мировой Войны в связи с недостатком морфина. Хотя химически он не похож ни на морфин, ни на героин, метадон производит большую часть тех же самых воздействий. Появившийся в Соединённых Штатах в 1947 году как болеутоляющее средство (долофин), на сегодня он, прежде всего, применяется для лечения наркозависимости (метадон). Воздействие от метадона продолжается гораздо дольше, чем от наркотиков, в основе которых лежит морфин. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИОИДОВ Препараты на основе индийской конопли (Cannabis sativa) имеют различную наркотическую активность в зависимости от содержания в них наиболее активного из 60 каннабиоидов - дельта-9-тетрагидроканнабиола (ТНС), процентное содержание которого определяет качество циркулирующих на рынке наркотических продуктов. Марихуану называют воротами в мир наркотиков. Первые эксперименты с ней у подростков чаще всего приводят к снижению страха перед переходом к более сильным наркотикам. 60 Употребление обычно начинается в старших классах школы. Факторами риска являются педагогическая запущенность, контакты с антисоциальными субкультурами, депрессивная симптоматика, низкие навыки проблемно-решающего поведения. Разные сорта конопли произрастают в странах Азии, Африки, Южной Америки, широко культивируются во многих странах мира. В некоторых южных мусульманских странах, где традиционно спиртное запрещено, гашишизмом поражено 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. После алкоголизма гашишизм является наиболее распространенным видом наркотизма в мире. Сейчас в России наиболее часто встречается злоупотребление препаратами конопли. Видимо, это связано с их относительной дешевизной и легкодоступностью. Различают следующие формы препаратов конопли. Высушенная или не высушенная зеленая травянистая часть конопли, которую также называют марихуана. Это похожие на табак, обычно - светлые зеленовато - коричневые мелко размолотые сушеные листья и стебли. Прессованная смесь смолы, пыльцы и мелко измельченных верхушек конопли (анаша, гашиш, план или хэш) - темно- коричневая плотная субстанция, по консистенции напоминающая охлажденный пластилин - иногда ее тоже так называют (но менее пластичная), на бумаге оставляет жирные пятна. Есть и другие, не столь популярные. Все препараты конопли имеют довольно резкий специфический запах и горький вкус. Как правило, их курят, забивая в папиросы вместе с табаком. Действующим (активным) веществом конопли является группа алкалоидов под общим названием тетрагидроканнабинолы (англ. аббревиатура - ТНС). Конопля и ее препараты не имеют в России никакого медицинского применения и полностью запрещены для использования. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ СЕДАТИВНЫХ ИЛИ СНОТВОРНЫХ ВЕЩЕСТВ Не все снотворные препараты являются наркотическими в юридическом смысле этого слова, но все снотворные и успокаивающие лекарства способны вызывать зависимость и могут обнаруживать свойства наркотиков. Наиболее опасными среди современных снотворных являются производные барбитуровой кислоты (барбитураты) типа барбамила, фенобарбитала и т.д. Другие снотворные, даже те, которые продаются в аптеках более или менее свободно (бензодиазепины - феназепам, редедорм, реланиум, элениум; препараты других химических групп - имован, донормил), при длительном употреблении или превышении рекомендованных доз могут породить психическую и физическую зависимость. Исторически сложилось, что люди почти всех культур принимали химические вещества для того, чтобы вызвать сон, снять стресс и успокоить волнение. В то время как алкоголь относится к одним из самых универсальных средств для реализации вышеуказанных целей, появились сотни других веществ, которые приводят к расстройству центральной нервной системы. Эти лекарства называют следующим образом: «дауны», успокоительные и снотворные средства, незначительные транквилизаторы и лекарства против повышенной тревожности. По сравнению со многими другими классами наркотиков, но за исключением метаквалона, депрессанты достаточно редко производятся в подпольных лабораториях. Как правило, законно произведённые фармацевтические изделия предполагаются для продажи на нелегальном рынке. Бензодиазепины впервые появились на рынке в 1960-х годах. Рекламируемые как безопасносные депрессанты с меньшим уровнем возможности появления зависимости, на эти лекарства сегодня выписывается около 30% рецептов. Только недавно медики начали осознавать то, что бензодиазепины могут привести ко многим нежелательным последствиям, как и барбитураты. Ряд токсических воздействий на центральную нервную систему прослеживается при применении высокой дозы бензодиазепина. Они включают в себя: головную боль, раздражительность, ухудшение памяти, депрессию, бессонницу. 61 Длительное употребление может привести к физической зависимости даже при применении рекомендованных доз. В сравнении с барбитуратами, большие дозы бензодиазепинов очень редко приводят к фатальному исходу, если они не будут смешиваться с другими лекарствами или алкогольными напитками. Хотя и подтверждено документами, что пристрастие к бензодиазепинам может возникнуть даже на начальной стадии, употребление этих лекарств обычно происходит как часть употребления многих других лекарств. Например, наркоманы, употребляющие героин или кокаин, будут принимать бензодиазепины и другие депрессанты для того, чтобы усилить воздействие от дозы или заменить воздействия, которые возникают при перевозбуждении или наркотической ломке. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНА Кокаин – производное растения коки (Erythroxylon coca, родина – Центральная Америка), листья которой индейцы издавна использовали для жевания с целью получения стимулирующего эффекта и снижения чувства голода. Кокаин входил в первоначальную формулу напитка кока-кола и до настоящего времени применяется в медицине как местный анестетик. В связи с удешевлением процесса изготовления употребление кокаина неуклонно растет с конца 70-х годов. Психологическими механизмами, предрасполагающими к употреблению кокаина, является стремление к повышению самоутверждения, социального статуса и к бегству от депрессии. Его всячески пропагандировал известный немецкий психиатр Зигмунд Фрейд, рассматривающий кокаин в качестве высокоэффективного лекарства, способного излечивать тяжелые психические расстройства. Все это, в конечном итоге, оказалось заблуждением, и вскоре из-за своей высокой токсичности и склонности вызывать тяжелую форму наркомании, кокаинизм, этот наркотик был запрещен для использования в клинике. Основа кокаина переделывается в порошок, это обычно гидрохлорид кокаина, растворяя его с другими веществами. Вещества, чаще всего используемые в ходе этого процесса- сахарозы и местные анестетики как лидокаин. Смертельная доза кокаина составляет чуть более грамма, хотя смерть может наступить и от приема меньших его количеств (0,1 - 0,3 г). Высокие дозы кокаина вызывают сначала опьяняющее веселье, галлюцинации, которые затем сменяются бредом, страхом, потерей вкусовых и слуховых ощущений, переходящими в конвульсии и паралич. По своей химической природе кокаин является слабым основанием и может существовать в двух формах - в виде свободного основания или в виде соли (обычно гидрохлорида). Наркоторговцы продают и тот, и другой. Гидрохлорид кокаина - хорошо растворимый в воде порошок горького вкуса, как правило, содержит много примесей, иногда настолько много, что самого кокаина в нем меньше 10 %. Другая форма кокаина - свободное основание - представляет собой бесцветные кристаллы. Её можно курить, поскольку при нагревании кристаллы легко возгоняются. В процессе возгонки они слегка потрескивают, издавая звуки, напоминающие слово «крэк». Отсюда и пошло слэнговое название такой формы кокаина. К основным способам применения кокаина относятся следующие: вдыхание, введение во внутрь и курение (включая кокаин без основы и крэк). Нюханье - это вдыхание кокаинового порошка через нос, где он всасывается в поток крови сквозь носовые ткани. Введение во внутрь подразумевает использование иглы, чтобы наркотик попал сразу в кровь. Курение включает в себя затягивание парами кокаина или дымом, которые попадают в лёгкие, где они поглощаются потоком крови также быстро, как и при введении во внутрь. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ДРУГИХ СТИМУЛЯТОРОВ, ВКЛЮЧАЯ КОФЕИН 62 Психостимуляторы - довольно разнородная группа веществ с одним объединительным признаком: в результате их употребления ускоряется темп мышления (при этом суждения становятся легковесными, поверхностными, менее обдуманными). Часть препаратов этой группы имеет также способность искажать восприятие окружающего, поэтому близко граничит с галлюциногенами. Существуют психостимуляторы растительного происхождения (кока, эфедра, кола), однако у нас они встречаются в основном в виде химических субстанций (порошков) или таблеток. Психостимуляторы - это самый настоящий допинг, нарушающий обмен нейромедиаторов дофамина и норадреналина в нервных клетках. Все они имеют общие черты: резко активизируют симпатическую нервную систему, что притупляет чувства усталости и неуверенности в себе, вызывает бессоницу, агрессивность и подозрительность; резко увеличивают частоту сердечных сокращений и повышают артериальное давление; снижают аппетит. При этом энергия, необходимая для активизации жизненных систем, черпается из резервных запасов организма. Сами же резервы при употреблении психостимуляторов сравнивают с подхлестывающим кнутом, которым лошадь заставляют скакать, несмотря на усталость. Стимуляторы иногда относят к разряду «веществ высшего класса», которые ликвидируют чувство усталости как при решении умственных, так и физических задач. К двум чаще всего употребляемым стимуляторам относят никотин, который содержится в табачной продукции и кофеин - активный ингредиент кофе, чая, некоторых безалкогольных напитков и многих лекарств, на которые не выписывают рецепты. При употреблении умеренных доз этих веществ, они облегчают недомогание и повышают бдительность. Хотя применение этих продуктов стало частью нашей культуры, осознание их пагубного воздействия привело к быстрому увеличению появления продуктов без содержания кофеина и попыткам отбить охоту к курению. Определённое количество стимуляторов, однако, включены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Республике Беларусь. Некоторые из этих контролируемых веществ можно достать по рецепту и употреблять законным образом для лечения ожирения, нарколепсии и расстройств, связанных с дефицитом внимания. Рассматривая их в качестве наркотиков, стимуляторы часто принимаются для того, чтобы произвести чувство хорошего расположения духа, повысить самооценку, усовершенствовать умственную и физическую производительность, повысить активность, снизить аппетит, привести к длительному бодрствованию и ощущению «кайфа». Они рассматриваются в категории самых сильнодействующих веществ, при употреблении которых очень легко обрести зависимость. Стимуляторы поступают в продажу как из законных источников, так и подпольно изготавливаются специально для продажи на нелегальном рынке. Они принимаются внутрь, нюхаются, выкуриваются и вводятся внутрь. Курение, нюханье или введение стимуляторов внутрь производит мгновенное ощущение, называемое «бросок» или «вспышка». Употребление стимуляторов часто сравнивают с употреблением алкоголя, что подразумевает потребление больших доз стимуляторов в единичном случае. Те, кто употребляет много стимуляторов, могут вводить их через несколько часов, продолжая до того момента, пока они не употребят все свои запасы наркотика или не дойдут до стадии бредового состояния, психоза или физического истощения. В течение периода употребления больших доз все другие увлечения становятся второстепенными при восстановлении первичного состояния эйфорического «броска». Толерантность может возникнуть быстро, кроме того, появляется физическая и психологическая зависимость. Внезапное прекращение употребления даже после недельного применения чаще всего сопровождается возникновением депрессии, тревожности и сильной усталости («крушения»). 63 Для всех психостимуляторов (правда, больше для тех, которые вводят внутривенно) характерен особый режим наркотизации. Он напоминает алкогольные запои. Если наркотиков много и денег на их приобретение достаточно и больной не хочет - или не способен - ограничить дозы, то он начинает принимать зелье в возрастающих количествах через постоянно уменьшающие промежутки времени. В конце «запоя» интервалы между инъекциями могут составлять всего 20 минут. Такой «запой» продолжается несколько суток, все это время больной не спит. Но ресурсы организма неизбежно истощаются, и в один далеко не прекрасный момент очередная доза уже не способна оказать стимулирующее действие. Наркоман засыпает на сутки-двое. Просыпается разбитым, вялым, подавленным и раздражительным. Наркотиков в это время не хочется - он должен просто восстановить силы. Несколько суток он приходит в себя, а после этого цикл повторяется сначала. В результате злоупотребления любыми психостимуляторами быстро наступает дефицит жизненных ресурсов организма (из-за сниженного аппетита и повышения обмена веществ). Внешне дефицит проявляется в виде общего истощения, худобы и старения кожи. Терапевтические уровни от стимуляторов могут привести к весёлому состоянию, продолжительному бодрствованию и потере аппетита. Эти воздействия усиливаются при употреблении больших доз стимуляторов. К физическим эффектам относятся следующие: головокружение, толчки, головная боль, красноватая кожа, боль в груди с сильным сердцебиением, чрезмерное потение, рвота и спазмы в животе, которые являются результатом приёма слишком большой дозы за один раз или употребления больших доз через продолжительный период времени. В психологические эффекты входят: волнение, враждебность, паническое состояние, агрессия и тенденция к совершению убийств или самоубийства. При передозировке, если не было медицинского вмешательства, сильный жар, конвульсии и сердечно-сосудистый коллапс могут привести к смерти. Из-за того, что случайная смерть иногда происходит в силу воздействия стимуляторов на сердечно-сосудистую систему и на систему регуляции температуры тела, физическое напряжение повышает риск употребления стимуляторов. Амфетамин, декстроамфетамин и метамфетамин в совокупности относятся к классу амфетаминов. Их химические свойства и действия так похожи, что даже опытные наркоманы затрудняются сказать с точностью, какой наркотик они приняли. Амфетамин впервые поступил в продажу в 1930-х годах как бензедрин и продавался в розницу в качестве ингалятора для лечения насморка. К 1937-му году амфетамин стал доступен в продаже по рецептам в виде таблеток и принимался при нарколепсии и минимальной мозговой дисфункции, которая сегодня называется расстройство гиперактивности при дефиците внимания. В течение второй мировой войны амфетамин широко использовался для поддержания воли у сражавшихся бойцов; тогда же стали доступны декстроамфетамин (декседрин), и метамфетамин (метедрин). Как только амфетамин распространился, тогда же увеличилось и его злоупотребление. Амфетамины стали панацеей для «дальнобойщиков» при завершении их долгих маршрутов с исключением опасности заснуть, для контроля над весом, для помощи атлетам лучше заниматься и тренироваться дольше и для лечения умеренной депрессии. Внутривенное введение амфетамина распространилось и стало известно под названием «скоростные чудачества». С течением времени стало очевидно, что злоупотребление этих наркотиков перевесило большинство терапевтических употреблений этих лекарств. Повышенные меры контроля начали приниматься с 1965 года при принятии поправок к законам о продуктах питания и лекарствах с целью сдерживания продажи амфетамина на чёрном рынке. Многие фармацевтические изделия из разряда амфетаминов были сняты с продажи на рынке и доктора стали прописывать те, которые оставались менее распространёнными в продаже. Для того чтобы удовлетворить постоянно возрастающую потребность рынка в амфетамине, производство в подпольных лабораториях начало «расти как грибы», особенно лаборатории по производству метамфетамина на западном побережье США. На сегодня большинство амфетамина, распространяемого на чёрном рынке, производится в 64 подпольных лабораториях. Чаще всего амфетамины производятся для наружного применения или введения инъекциями. Однако появление «льда» - сленговое название кристаллического гидрохлорид метамфетамина, содействовало распространению курения как ещё одного способа приёма этого лекарства. Можно провести такую параллель: «крэк» - разновидность кокаина для курения, «лёд» - выкуриваемый метамфетамин. Оба эти наркотика обладают высокой степенью развития зависимости и, кроме того, токсичны. Воздействия от амфетаминов, в особенности, метамфетамина, схожи с эффектами от кокаина, но их начало протекает гораздо медленнее, а продолжительность их действия - гораздо дольше. В общем, хроническое употребление производит психоз, который напоминает шизофрению и характеризуется паранойей, сыпью на коже, озабоченностью своими думами, слуховыми и визуальными галлюцинациями. Жестокое и рассеянное поведение очень часто наблюдается у хронических потребителей амфетамина. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ Галлюциогены (психоделики, психомиметики) – не вполне удачное обозначение группы веществ, насчитывающей свыше 100 природных и синтетических препаратов. Более точный термин веществ этой группы – «наркотики, изменяющие сознание», так как зачастую они не вызывают галлюцинаций, а искажают самоощущение человека, их использующего. Наиболее известные из природных – псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин, производимый из определенного типа кактуса; из синтетических – диетиламид лизергиновой кислоты (LSD), дипропилтриптамин (DPT) и 3,4- метилендиоксимемфетамин (MDMA, а также известный как экстази). Галлюциогены вмешиваются в метаболизм катехоламинов, допамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур. Для некоторых препаратов, возможно, имеются зоны специфически чувствительных рецепторов мозга. Употребление галлюциогенов в значительной мере подвержено социокультурным вляниям. Наибольшая их популярность в США и Европе приходится на 60 – 70-е годы, когда они считались одним из символов молодежной субкультуры. Качество и продолжительноть субъективных ощущений при приеме зависят от типа препарата. Так, для действия MDMA более характерны аффективные изменения; наиболее широкий спектр перцептивных нарушений характерен для LSD. Эффект наступает в пределах часа после перорального приема и сохраняется 8 – 12 ч; действие других препаратов сохраняется от нескольких часов до нескольких часов и до нескольких дней. Помимо основного эффекта галлюциногенов - искажения восприятия окружающего мира и самоощущения - практически все они вызывают сдвиг настроения в сторону улучшения (иначе бы их никто и не принимал). Например, они способны вызвать иллюзию необыкновенной легкости и умения летать, что, конечно, было бы приятным. Более интеллектуальные потребители считают, что галлюциногены могут «расширить сознание» и помочь понять «сокровенный смысл вещей» и пытаются с их помощью «продвинуться» в понимании сути миров - внешнего и внутреннего. В любом случае, опьянение галлюциногенами кажется субъекту забавным, хотя при этом он, возможно, совершает далеко не забавные поступки. Все эти «чудеса» наркотики из группы галлюциногенов вызывают, нарушая химические и физиологические реакции на уровне нейромедиаторов. В основном они затрагивают обмен серотонина, дофамина и ацетилхолина - крайне важных для мозга субстанций, отвечающих не только за психику, но и за физиологию человека. При этом, как ни прискорбно, после каждой интоксикации в медиаторных системах остаются поначалу малозаметные изменения, которые от раза к разу накапливаются и в итоге приводят к тяжелой психической патологии. Препараты группы галлюциногенов исключительно агрессивны в отношении головного мозга. Фактически интоксикация любым галлюциногенным препаратом является искусственно вызванным психозом. Именно поэтому вещества данной группы у специалистов 65 фармакологов называются психозлептиками (т.е. «разрушающими психику»). Тот же самый LSD, который с таким энтузиазмом глотают наркоманы, в США был принят на вооружение в качестве боевого отравляющего вещества и рассчитан на поражение живой силы противника во время войны. LSD и все остальные галлюциногены вмешиваются в работу нескольких типов синапсов и полностью дезорганизуют ее. После однократного приема обычной (десятитысячные доли грамма) дозы деятельность синапсов и нейронов остается нарушенной в течение 3-4 дней. После элиминации LSD из мозга, многие клетки уже не могут восстановить нормальное функционирование синапсов. Действие наркотика довольно непредсказуемо, а на людей, психика которых не слишком устойчива, он может повлиять фатально. Искажения самоощущения и галлюцинации могут привести к появлению чувств страха и тревоги, из-за чего наркоманы становятся агрессивными. При этом повреждения, которые вызывают и LSD, фенциклидин, и галлюциногенные грибы, с каждым разом накапливаются и становятся все тяжелее. Со временем энергичность, жизнерадостность и способность совершать целенаправленные действия наркоман теряет. Им на смену приходят периодические состояния паники, устрашающие галлюцинации и неконтролируемая агрессивность. ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты) - сильный галлюциноген, содержащийся, в грибе - паразите спорынье, поражающем колосья ржи. Случаи смертельных отравлений людей алкалоидами спорыньи, среди которых лизергиновая кислота и её производные занимают ведущее место, наблюдались ещё в самом начале выращивания ржи и подробно описаны в средневековых трактатах. Тогда от «злых корчей», которые начинались у отравившихся, погибало людей не меньше, чем от чумы и холеры. Эти жертвы то относили на счет «нечистой силы», то принимали за неизвестную инфекцию. Главные же виновник отравлений - алкалоид LSD, производное лизергиновой кислоты, был открыт и изучен лишь в 1943 году швейцарскими фармакологами Гофманом и Штолем. Ученые обнаружили, что это вещество обладает сильными галлюциногенными и наркотическими свойствами, в больших дозах вызывая сильнейший психоз. До 1965 года ЛСД ограниченно применялся в медицине (в основном для лечения психических расстройств и алкоголизма), но вскоре стало очевидно, что он приносит вреда больше, чем пользы. ЛСД был запрещен, но его известность была к тому времени велика, чем и воспользовалась наркомафия. Пик применения ЛСД пришелся на 60-е годы, когда официальный запрет на препарат ещё не вступил в силу, а такие американские ученые, как Осмонд и Лири с их многочисленными сподвижниками, помимо чисто научных изысканий, пропагандировали ЛСД как лекарство, «расширяющее и углубляющее сознание» и пытались применить его для создания новой религии и всемирного социума – «ЛСД- общества». Основным потребителем галлюциногена являются молодые люди в возрасте 18-25 лет, преимущественно мужчины. Одной из причин нового наступления ЛСД считают сокращение приема "тяжелых наркотиков" морфинного типа и марихуаны, место которых он и занял. К тому же ЛСД можно употреблять внутрь (перорально), что выгодно отличает его отнаркотиков, для введения которых необходим шприц - в эпоху разгула СПИДаигепатита это существенно. Наконец, в молодежных кругах очень прочно укоренилась неверное представление о безопасности галлюциногенов, хотя при желании опровергнуть его могут сами же наркоманы, взглянув на своих «коллег по ЛСД», имеющих большой «стаж» употребления препарата. Интерес к ЛСД со стороны наркоманов и токсикоманов обусловлен тем, что это вещество уже в достаточно низких дозах вызывает сильное возбуждение нервной системы, эйфорию, временно снимает чувство тревоги и напряженности. Почти у половины людей, длительное время принимавших в прошлом ЛСД, галлюцинации могут неожиданно возвращаться даже без приема препарата - такие возвраты галлюцинаций являются следствием сильного стресса, приема других галлюциногенов или наротиков, а также какого-либо психического заболевания. 66 ЛСД производится в виде прозрачной формы и затем смешивается с наполнителями или разводится как жидкость для придания формы, подходящей для проглатывания. Часто ЛСД продаётся в форме таблеток (обычно маленькие таблетки известные как микро таблетки), кубиков, как сахар, тоненьких квадратиков желатина (часто называемых оконное стекло) и чаще всего, как промокательная бумага (листы бумаги, пропитанные или наполненные ЛСД, покрытые цветными раскрасками и перфорированные в куски, что составляет дозу на одного человека). ЛСД продаётся более чем под восьмью - десятью уличными названиями, такими как кислота, промокашка, сид, дозы и путешествия, которые отражают оформление обёрток промокательной бумаги. Физические реакции на приём ЛСД могут включать расширенные зрачки, пониженную температуру тела, тошноту, «гусиные удары», значительное потоотделение, повышение сахара в крови и аритмию сердца. В течение первого часа после проглатывания ЛСД, наркоман может испытывать визуальные перемены вместе с чрезвычайными переменами настроения. В состоянии галлюцинаций наркоман также может страдать от замедленного восприятия времени, сопровождаемого искажённым восприятием размера и формы предметов, движений, цвета, звука, прикосновений и собственного образа тела наркомана. Под воздействием ЛСД способность принимать здравомыслящие решения и видеть общие опасности - замедленна, делая наркомана чувствительным к собственным запросам. Он может также навредить другим, пытаясь вести автомобиль или работая на оборудовании. Эффекты от больших доз продолжаются от 10 до 12 часов. После приёма ЛСД «путешествие» наркоман может страдать от острого беспокойства или депрессии в течение непостоянного периода. Потребители также могут испытывать эффект «обратного кадра», который вновь повторяет воздействие ЛСД даже тогда, когда после приёма последней дозы прошло несколько дней или месяцев. Экстази, или метилметамфетаминовая кислота, обычно выпускается в форме таблеток или капсул. При приеме вызывает те же ощущения, что и ЛСД, только без галлюцинаций. Экстази также повышает визуальное и слуховое восприятие, прекрасно стимулирует ощущение удовлетворенности и хорошего настроения. Экстази имеет различные названия, например: "экс" (X), "ЭксТиСи" (XTC), "диско-пирожные" (disco biscuits) и "легкая закуска" (scoobie snacks). Употребление наркотика часто ассоциируется с "рэйв-пати" (от англ. "rave" party - подпольные танцевальные вечеринки, например, на складах, где нет алкоголя, но всегда есть экстази). Было зафиксировано множество случаев передозировки экстази с последующим нарушением работы сердца, конвульсиями и смертью. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ТАБАКА Одна сигарета содержит в среднем 0,5 мг действующего вещества табака – никотина. Условно-смертельная доза сотавляет 60 мг. Физиологические эффекты включают сужение периферических сосудов, усиление перистальтики, повышенный выброс катехоламина, норэпинефрина и эпинефрина, общее снижение метаболизма, тремор. Новорожденные от курящих матерей имеют низкую массу тела. На употребление табака влияют социальные факторы: у подростков курение может быть проявлением реакций протеста, эмансипации, желания казаться взрослым, конформности к субкультуре сверстников. У взрослых в качестве подкрепления выступают приятные ассоциации с застольем, сексом, значительную роль играет реклама. Курильщиков отличает определенный комплекс личностных особенностей: большая импульсивность поведения, более низкий уровень образования, большая частота разводов, экстравертированность, а также тревожность, недоброжелательность и наклонность к алкоголизации. Никотин стимулирует гипоталамический центр удовольствия, что может объяснять появление пристрастия. Эйфорический эффект в известной степени подобен действию кокаина и опиатов. Успокаивающий эффект пропорционален длительности паузы между закуриваниями. 67 ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ Летучие растворители: бензин, ацетон, клей. Подавляющее большинство пользователей - дети и подростки. Ингаляция осуществляется при помощи смоченной веществом тряпки или полиэтиленового пакета, натянутого на голову. В ходе интоксикации пользователь испытывает эйфорию, головокружение, чувство невесомости, зрительные галлюцинации (мультики). Потенциально опасным является потребление веществ в заброшенных зданиях и подвалах. Во всех случаях острых и хронических отравлений в той или иной мере, прямо или косвенно, страдают функции ЦНС. С наркотической целью используются растворители лака, различные виды клея, очистительные жидкости, аэрозоли (в особенности краски), амил- и бутилнитраты. Оксид азота и эфир специфически используются медицинскими работниками, имеющими доступ к этим веществам. Этот контингент принципиально отличается от основных пользователей. Интоксикация наступает через 5 мин и длится 15 – 30 мин. В ходе интоксикации эйфоризирующий эффект сменяется заторможенностью. ЛЕКЦИЯ 6. АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ Вопросы: 1. Алкоголизм, как медико-социальная проблема. 2. Алкогольные психозы. 3. Организация помощи больным с зависимостями. 6.1. АЛКОГОЛИЗМ, КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА Алкогольная зависимость - хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками и характеризующаяся психической и физической зависимостью от алкоголя и приводящая к нарушению психического и физического здоровья, а также к социальной дезадаптации. Формы употребления алкоголя (донозологический этап) * Абстиненты (люди, полностью исключающие употребление алкоголя). * Случайное пьянство (эпизодическое). * Социальное пьянство. * Привычное пьянство. Каждая последующая форма бытового пьянства образуется из предыдущей, однако, возможна стабилизация на любом из этих этапов. На этапе привычного пьянства отмечаются признаки психической зависимости и рост толерантности. Он непосредственно может переходить в первую стадию алкоголизма. В динамике алкогольной зависимости принято выделять 3 стадии: 1. Стадия психической зависимости. 2. Стадия физической зависимости. 3. Энцефалопатическая. Базовым синдромом первой стадии является психическая зависимость. Это значит, что алкоголь становится необходимым для поддержания нормального психического тонуса. Все мысли человека направлены на поиск возможности выпить. Диагностировать психическую зависимость достаточно сложно, так как больные вследствие алкогольной анозогнозии отрицают влечение к алкоголю. Кроме синдрома психической зависимости для первой стадии характерно: повышение толерантности, утрата ситуационного и количественного контроля, исчезновение рвотного рефлекса, палимпсесты. Для этой стадии характерны частые, однократные выпивки, однако, возможны алкогольные эксцессы с пьянством по нескольку дней. На второй стадии имеют место симптомы, характерные для первой стадии. Базовым синдромом, на котором строится диагностика, является синдром физической зависимости. 68 Проявляется физическая зависимость абстинентным (похмельным синдромом). В классическом виде алкогольный абстинентный синдром появляется после запоев через 12- 24 часа после прекращения приема алкоголя. На протяжении всей стадии отмечается максимальная толерантность «плато толерантности». Для этой стадии характерны псевдозапои. Начало и окончание эксцесса обусловлено внешними факторами. В их возникновении нет цикличности. На протяжении всего эксцесса толерантность максимальная. На этой стадии еще более чем на предыдущих, вырисовываются проблемы, связанные с алкоголизмом: медицинские, социальные, правовые. Для третьей стадии характерны основные симптомы предыдущих стадий, однако, они протекают в виде наиболее тяжелых клинических вариантов. Главным критерием разграничения 2 и 3 стадии является снижение толерантности. Сначала падает разовая толерантность при сохранении суммарной суточной, а затем падает и последняя. Для этой стадии характерны истинные запои, которые имеют цикличный характер. Началу запоя предшествует аффективная фаза. В первые дни запоя толерантность максимальная, а затем постепенно падает вплоть до полной непереносимости алкоголя. На финальной стадии достигают максимальной выраженности проблемы, вызванные болезнью: алкогольная деградация, психоорганические нарушения, хронические соматические заболевания, психозы, полная социальная дезадаптация. У женщин алкоголизм формируется быстрее и протекает злокачественно. Стадии болезни как бы наслаиваются друг на друга. В клинической картине большой удельный вес депрессивных расстройств. Как правило, больные обращаются за помощью на поздних этапах. Выражена социальная дезадаптация. В подростковом и юношеском возрасте алкоголизм, как правило, протекает злокачественно. В пожилом возрасте, наоборот, наблюдается медленная динамика болезни. На первое место выступают соматические проблемы, ускоряются процессы старения. 6.2. АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ Алкогольные психозы возникают не как прямое следствие хронического отравления алкоголем, а как результат эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных алкоголем. Каждый перенесенный психоз сопровождается стойкими, а зачастую и необратимыми изменениями в центральной нервной системе, проявляющимися в виде хронической энцефалопатии, резидуального (остаточного, на фоне внешней нормализации поведения) бреда и т. д. Все вышесказанное позволяет сделать вывод о важности своевременной, правильной диагностики и лечения алкогольных психозов. Этиология и патогенез алкогольных психозов В развитии алкогольных психозов большую роль играет сочетание нескольких факторов — эндо- и экзогенной интоксикации, нарушение обмена веществ, прежде всего нейромедиаторов ЦНС, иммунных расстройств. Действительно, психозы развиваются у больных хроническим алкоголизмом на второй-третьей стадиях, для которых характерны выраженные нарушения гомеостаза. В литературе также сосуществует термин «металкогольные психозы», подчеркивающий, что эти состояния развиваются вследствие длительной, хронической алкогольной интоксикации, когда поражаются внутренние органы и страдает обмен веществ в целом. Психотические состояния, как правило, наблюдаются у больных в остром абстинентном периоде после длительных запоев или в конце длительного запоя на фоне снижения суточных доз алкоголя (что связано с истощением больного). Имеют значение и дополнительные факторы, ухудшающие состояние пациента, — травмы, острое отравление (например, суррогатами алкоголя, лекарственными средствами и др.), сопутствующая патология. 69 В патогенезе алкогольного делирия большую роль играет обмен катехоламинов, прежде всего дофамина. И. П. Анохина доказала наличие прямой зависимости между уровнем этого нейромедиатора и тяжестью состояния больного — у пациентов с клиническими проявлениями алкогольного делирия концентрация дофамина достигала 300% от нормы. Тем не менее, блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики) при алкогольном делирии неэффективны. По-видимому, это можно объяснить влиянием других нейромедиаторов и модуляторов ЦНС (серотонина, эндорфинов и др.), обмен которых не столь явно нарушен, а также изменением биологического эффекта дофамина при взаимодействии нейромедиатора с продуктами катаболизма и патологически измененными нейропептидами. Механизмы возникновения алкогольного делирия и острых энцефалопатий, по- видимому, близки. Особую роль в развитии последних играет нарушение обмена витаминов группы В, прежде всего тиамина. Патогенез алкогольных галлюцинозов и бредовых психозов в настоящее время практически неизвестен. Алкогольный делирий Алкогольный делирий развивается в состоянии абстиненции (чаще всего на второй - четвертый день), как правило, манифестирует в вечернее или ночное время. Наиболее часто делирий возникает после тяжелых и длительных запоев, при употреблении суррогатов алкоголя, на фоне выраженной соматической патологии, у больных с признаками органического поражения головного мозга, с черепно-мозговыми травмами в анамнезе. Ранними признаками наступающего делирия являются: беспокойство и неусидчивость больного, выраженная тревога и стойкая бессонница. Нарастают признаки возбуждения симпато-адреналовой системы - бледность кожных покровов, часто с цианотическим оттенком, тахикардия и артериальная гипертензия, гипергидроз, умеренная гипертермия. Затем к описанным выше расстройствам присоединяются парейдолические иллюзии (плоские изображения изменчивого, чаще фантастического содержания, основой которых является действительно существующий рисунок, орнамент и т. д.). Иллюзорное восприятие окружающей обстановки быстро сменяется появлением зрительных галлюцинаций. Психотические расстройства в этот период носят нестойкий характер: при активации больного, галлюциноз на время может редуцироваться и даже полностью исчезнуть. Для абортивного делирия характерны кратковременные состояния помрачения сознания с неполной дезориентировкой в пространстве и времени, которые больные описывают как «провалы», «что-то приснилось» и т. д. При типичном алкогольном делирии симптоматика мерцает от нескольких часов до суток, после чего галлюциноз приобретает постоянный характер. Характерны зрительные зооптические галлюцинации (насекомые, мелкие грызуны и т. д.), тактильные галлюцинации (чаще всего в виде очень реалистичного ощущения присутствия постороннего предмета — нитки или волоска — во рту), возможны вербальные галлюцинации, в основном угрожающего характера. Аффективные нарушения лабильны, преобладают страх, тревога, растерянность. Теряется способность ориентироваться на месте и во времени, но при этом больной в состоянии идентифицировать себя как личность. В большинстве случаев, типичный алкогольный делирий критически разрешается после длительного сна с сохранением в течение нескольких дней дефицитарных симптомов (нарушения памяти, когнитивных функций). Алкогольный делирий может структурно усложняться: возможно присоединение бредовых переживаний, появление идей самообвинения, ущерба, отношения, преследования. Галлюцинации также могут становиться более сложными, сценоподобными (бытового, профессионального, реже религиозного, батального или фантастического плана). 70 При нарастании признаков помрачения сознания наблюдаются оглушенность, уменьшение двигательной активности, пациент перестает разговаривать, движения становятся автоматическими, часто больной воспроизводит движения, связанные с его профессиональной деятельностью, характерны ложные узнавания (профессиональный делирий). При дальнейшем ухудшении состояния больной становится безучастным к происходящему, перебирает пальцами складки белья, натягивает одеяло, пытается что-то с себя стряхнуть, неразборчиво бормочет, не узнает окружающих (мусситирующий или бормочущий делирий). Повышается температура тела, резко снижается диурез, падает артериальное давление. Мусситирующий делирий может развиться и очень быстро, в течение нескольких часов или суток, практически без галлюцинаторно-бредовых переживаний. В этом случае, как правило, на первый план выходят выраженные соматоневрологические расстройства, и состояние больного определяется как энцефалопатия Гайе-Вернике. |