Лекционный-материал-для-студентов-IV-курса-VII-сем.. Курс лекций по травматическим повреждениям челюстнолицевой области Кишинёв, 2014 2 Предисловие
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Тема №2. Переломы нижней челюсти. Лечение переломов нижней челюсти (временная иммобилизация отломков, постоянная иммобилизация отломков, остеосинтез). ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно наблюдаются в типичных места ("местах слабости"): в области центральных резцов (по средней линии), клыка, премоляров, угла нижней челюсти, шейки мыщелкового отростка (рис.1). Рис. 1. Типичные места ("места слабости") переломов нижней челюсти. Классификация В зависимости от сроков получения травмы переломы нижней челюсти бывают: - свежие (до 10 дней); - застарелые (от 11 до 20 дней); - неправильно сросшиеся (более 20 дней). В повседневной практике все переломы нижней челюсти классифицируются: по локализации и по характеру перелома. По локализации: A) - односторонние; - двусторонние; 12 Б) - одиночные; - двойные; - множественные; B) - переломы тела челюсти (открытые, т.е. в пределах зубного ряда): а) срединные (в области резцов); б) ментальные (в области клыка и премоляров); в) в области моляров; г) в области угла челюсти (открытые и закрытые). Г)- переломы в области ветви челюсти (закрытые): а) мыщелкового отростка (- основания; - шейки; - головки); б) венечного отростка; в) собственно ветви (продольные или поперечные). По характеру перелома: A) - полные; - неполные (субпериостальные); Б) - без смещения отломков; - со смещением отломков B) - линейный; - оскольчатый; - комбинированный; Г) - изолированные; - сочетанные (с черепно - мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей). Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Перелом нижней челюсти может возникнуть в результате прогиба, перегиба и сжатия. Вследствие действия силы челюсть ломается в ее "слабых" местах (рис.2-3). Смещение отломков нижней челюсти происходит под действием приложенной силы, собственной тяжести отломков и под воздействием тяги мышц, прикрепленных к отломанным фрагментам. Действие тяги мышц проявляется при полных переломах нижней челюсти. При поднадкостничных переломах смещения отломков нет. Тяга мышц имеет решающее значение в сме щении отломков. Движение челюсти осуществляется за счет воздействия двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше прикрепленных мышц к фрагментам челюсти (рис. 4). Задняя группа мышц (поднимающих нижнюю челюсть): Собственно жевательная мышца (m.masseter) - начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности ветви нижней челюсти (tuberositas masseterica). Пучки мышечных волокон направлены книзу и кнутри. При одностороннем сокращении мышцы нижняя челюсть смещается в сторону сокращения данной мышцы. При двустороннем ее сокращении нижняя челюсть притягивается к верхней, иначе говоря закрывается рот. Височная мышца (m.temporalis) своим широким началом занимает все пространство височной ямы черепа, доходя вверху до Гшеа temporalis. Мышечные пучки сходятся веерообразно и направлены от нижней челюсти 13 кверху, кнаружи и несколько кзади. Образуют крепкое сухожилие, которое подходит под скуловую дугу и прикрепляется к processus coronoideus нижней челюсти. При сокращении височной мышцы нижняя челюсть поднимается кверху и смещается несколько кзади. Медиальная крыловидная мышца (m.pterygoideus medialis) начинается в крыловидной ямке, направляется вниз и латерально, прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти. Мышечные волокна направлены кверху, кпереди и внутрь по отношению к нижней челюсти. При двустороннем сокращении этих мышц нижняя челюсть смещается вверх и выдвигается вперед. При одностороннем - челюсть смещается в сторону, противоположную сокращающей мышце. Латеральная крыловидная мышца (m.pterygoideus lateralis) берет начало от нижней поверхности большого крыла клиновидной кости и от ее клиновидного отростка. Прикрепляется к шейке мыщелкового отростка, к сумке и диску височно-нижнечелюстного сустава. Мышца идет почти горизонтально. При одновременном сокращении обеих мышц происходит выдвигание нижней челюсти вперед. Если сокращается только одна мышца, то нижняя челюсть смещается вбок, т.е. в сторону, противоположную сокращающейся мышце. Рис.2. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти, локализованных в месте приложения силы и в отдаленных участках (отраженных переломов), при одностороннем направлении силы (указано стрелкой). 14 Рис. 3. Схематичное изображение возникновения переломов нижней челюсти при ее сжатии (удар направлен с двух сторон). Передняя группа мышц (опускающих нижнюю челюсть): Челюстно - подъязычная мышца (m.mylohyoideus) начинается от linea mylohyoidea на внутренней поверхности тела нижней челюсти и идет кнутри, вниз и несколько кзади. По средней линии левая и правая мышцы соединяются между собой и оканчиваются сухожильным швом, а в заднем отделе прикрепляются к телу подъязычной кости. Таким образом сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади. Двубрюшная мышца (m.digastricus) состоит из двух брюшков, соединенных сухожилием, прикрепленным к телу и большому рожку подъязычной кости. Заднее брюшко начинается от сосцевидного отростка височной кости и идет книзу, кпереди и медиально, постепенно суживаясь к сухожилию, с помощью которого оно соединяется с передним брюшком. Переднее брюшко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти. Сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади. Подбородочно - подъязычная мышца (m.geniohyoideus) лежит над m.mylohyoideus сбоку от срединного шва. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости. При сокращении опускается нижняя челюсть и смещается кзади. Подбородочно - язычная мышца (m.genioglossus) начинается от spina mentalis нижней челюсти и расходясь веерообразно прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка. Сокращаясь, она смещает нижнюю челюсть книзу и кзади. Учитывая тягу ранее указанных мышц можно определить характер смещения отломков нижней челюсти. Величина смещения отломков зависит от локализации, характера и направления щели перелома. 15 Рис. 4. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти: 1- m.pteryg.lat., 2- m.pteryg.med., 3- m.temporalis, 4- m.masseter, 5- m.mylohyoideus, 6- m.geniohyoideus, 7- m.digastricus. Общая характеристика переломов нижней челюсти. Переломы костей челюстно - лицевой области составляют около 3% из числа повреждений костей скелета человека. Переломы нижней челюсти встречаются от 60% до 90% из общего числа повреждений костей лицевого скелета. По данным Т.М. Лурье, наибольшее количество переломов нижней челюсти приходится на самую работоспособную возрастную группу населения, т.е. в возрасте от 17 до 40 лет (76%). Около 80% переломов нижней челюсти проходят в пределах зубного ряда и являются открытыми, т.е. инфицированными. Чаще локализуются переломы нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела, но могут встречаться в любом ее участке. Почти одинаково часто встречаются как односторонние, так и двусторонние переломы нижней челюсти (44% - односторонние, 49% - двусторонние). Клиническая симптоматика Жалобы обычно разнообразны и зависят от места перелома и его характера. Пострадавших, практически всегда, беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении, а особенно - при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов - антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка. 16 Рис.5.Пальпация нижней челюсти у пострадавшего с подозрением на ее перелом. Рис. 6.Определение патологической подвижности нижней челюсти при ее переломе: а,б) в ментальном отделе; в) в области угла. При осмотре лица больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи - кровоподтеки). Обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот. Выявляем неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвиж ности при открывании рта. 17 Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно определить при пальпации (рис. 5-6.), используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) - давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка). Симптом шпателя - деревянный шпатель укладывают между зубами, смыкают зубы, небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их. Может определяться нарушение болевой и тактильной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (при повреждении нижнечелюстного нерва). Осматривая больного, нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии в сторону перелома. При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Наблюдается неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса). Осматривая полость рта обнаруживаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка (кровоточивость, покрыта налетом фибрина, и др.). кровоизлияния в область переходной складки, иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности челюсти. При смещении отломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома. На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для сращения отломков в правильном положении в возможно самые короткие сроки. При этом проведенное лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти. Для выполнения ранее сказанного врачу необходимо: во-первых - проведение репозиции и фиксации отломков челюстей на период консолидации отломков (включает удаление зуба из линии перелома и первичную хирургическую обработку раны); во-вторых - создание наиболее благоприятных условий для течения репаративной регенерации в костной ткани; в-третьих -профилактика развития гнойно - воспалительных осложнений в костной ткани и окружающих мягких тканях. Подлежат удалению: • переломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы; 18 • периодонтитные зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами; • зубы с явлениями пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степени течения; • если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб, мешающий плотному (правильному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинившийся в щель перелома); • зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные явления Временная иммобилизация отломков Осуществляется на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, в любом неспециализированном медицинском учреждении средними медицинскими работниками или врачами. К временной (транспортной) иммобилизации фрагментов нижней челюсти относят: • круговая бинтовая теменно - подбородочная повязка; • стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины - пращи Энтина); • мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской; • межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой по Айви. 19 Рис. 7. Межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой: а) наложение лигатуры;б,в) межчелюстное связывание. Постоянная иммобилизация отломков Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопедические) и хирургические (оперативные) методы. Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе применяются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации). С.С. Тигерштедтом (зубным врачом русской армии, г. Киев) в 1915 г были предложены назубные алюминиевые шины, которые используются по настоящее время в виде гладкой шины - скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными петлями и межчелюстной тягой (рис. 8). а) б) Рис. 8. Варианты назубных алюминиевых шин, предложенных С.С. Тигерштедтом: а) гладкая шина - скоба; б) шина с распоркой (распорочным 20 изгибом); в) двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Рис. 9. Внешний вид в полости рта двучелюстной алюминиевой шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Шина с зацепными петлями (рис. 9) накладывается на обе челюсти. Показанием для ее изготовления являются переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его пределами как без смещения отломков, так и с их смещением, а также при переломах верхней челюсти (в последнем случае обязательно дополнительно накладывается теменно - подбородочная повязка или стандартная подбородочная праща и головная шапочка). На каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области четных зубов (второго, четвертого и шестого). Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом (см. технику изготовления шин). На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки) направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца (нарезают их из резиновой трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу. Стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепными петлями были предложены B.C. Васильевым в 1967 г. (рис. 10-11). Толщина шин 0,38-0,5 мм. 21 Рис. 10. Внешний вид шин Васильева. Рис. 11. Фиксация шины Васильева к зубам при переломе нижней челюсти.редко используются назубные шины из быстротвердеющей пластмассы. а) 6) Рис. 12. Зубодесневые и надесневые шины: а) шина Вебера; б) шина Порта; Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений. Показания к остеосинтезу: - недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верхней челюстях; - наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствующих использованию консервативного метода лечения; 22 - переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправимым отломком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти; - интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагментами поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков; - оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопоставить в правильное положение; - несопоставляемые, в результате смещения, костные фрагменты нижней челюсти. Классификация современных методов остеосинтеза фрагментов нижней челюсти: 1.1. Внутрикостный прямой остеосинтез: 1.1.1. С одновременным введением скрепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в оба отломка. 1.1.2. С одновременным введением скрепителей в оба отломка, но с использованием компрессионных приспособлений. 1.1.3. С предварительным закреплением скрепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в одном из отломков. 1.1.4. С предварительным закреплением скрепителей в одном из отломков, но с использованием компрессионных приспособлений. 1.1.5. Прочие виды внутрикостного прямого остеосинтеза. 1.2. Накостный прямой остеосинтез: 1.2.1. Склеивание отломков. 1.2.2. Окружающий (обвивной) шов. 1.2.3. Прочие виды накостного прямого остеосинтеза. 1.3. Внутрикостно - накостный прямой остеосинтез: 1.3.1. Костный шов, накладываемый экстра- или интраорально. 1.3.2. Костный шов в сочетании с внутрикостными спицами, стержнями, штифтами, винтами, крючками. 1.3.3. Костный шов в сочетании с накостными спицами, стержнями, штифтами, пластинами, сетками и т.п. 1.3.4. Рамки, пластины, сетки, желоба, балки, закрепляемые на кости шурупами и прочими фиксирующими элементами, внедряемыми в кость. 1.3.5. Скобки различной формы, вводимые в кость с помощью аппаратов для механического остеосинтеза или без них. 1.3.6. "Химический" остеосинтез с применением пластических масс. 1.3.7. Остеосинтез с использованием пластических масс в сочетании с другими материалами, например спицами, штифтами, стержнями и др.. 1.3.8. Ультразвуковая сварка кости. 1.3.9. Прочие виды внутрикостно - накостного прямого остеосинтеза. 23 2.1. Внутрикостный непрямой остеосинтез: 2.1.1. Спицей Киршнера. 2.1.2. Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами. 2.1.3. Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами, но с компрессионно-дистракционными приспособлениями. 2.1.4. Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа с вводимыми в отломки спицами, стержнями, штифтами, костными винтами или шурупами. 2.1.5. Прочие виды внутрикостного непрямого остеосинтеза. 2.2. Накостный непрямой остеосинтез: 2.2.1. Подвешиванием фрагментов нижней челюсти к костям лицевого, мозгового черепа. 2.2.2. Окружающим швом с надесневыми шинами, протезами (по Black). 2.2.3. Аппаратами с использованием в качестве фиксирующих отломки элементов накостных зажимов (костных клемм) с компрессионно - дистракционными приспособлениями и без них. 2.2.4. Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры для фиксации фрагментов нижней челюсти головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа, фиксация и репозиция отломков в которых осуществляется с помощью клемм, стержней, штифтов, винтов. 2.2.5. Прочие виды накостного непрямого остеосинтеза. 2.3. Внутрикостно - внекостно - назубный непрямой остеосинтез: 2.3.1. Штифтами, спицами, винтами, крючками. 2.3.2. Штифтами, спицами, винтами, крючками, вводимыми в один из фрагментов и фиксируемыми с помощью промежуточных репонирующе- фиксирующих узлов. Оперативное вмешательство может осуществляться внеротовым и внутриротовым доступом. Операция проводится под общим или местным обезболиванием. 24 Рис. 13. Схема вариантов применения титановых минипластин для остеосинтеза костей лицевого скелета. Рентгенологическая симптоматика заживления костной ткани после перелома Заживление костной ткани после перелома - сложный биологический процесс, который проходит несколько стадий. В первые дни после травмы организуется и рассасывается излившаяся из поврежденных (при переломе кости) сосудов кровь. Рассасываются некротизиррванные мелкие костные фрагменты и разрастается мезенхимальная ткань, которая дает начало клеткам костной ткани. В последующие 10-45 дней наблюдается образование первичной костной мозоли за счет спаивающих тяжей рыхлой соединительной ткани и формирования продуцирующей кость остеогенной ткани. В этот период происходит пролиферация клеток периоста, эндоста и параоссальных тканей. Образуется остеоид - костная ткань на стадии формирования, предшествующей минерализации ее межклеточного вещества. В дальнейшем остеоидная ткань обызвествляется и превращается в костную. За счет периостальных и эндостальных репаративных процессов через 4-6, а иногда и больше месяцев (зависит от локализации и характера перелома, степени смещения отломков и др.) линия перелома перестает дифференцироваться на рентгенограмме. В этот период происходит рассасывание избыточного количества кости и окончательно формируется костная ткань челюсти. При неплотном 25 соприкосновении отломков длительность заживления перелома нижней челюсти значительно возрастает за счет хрящевой стадии. Посттравматический остеомиелит нижней челюсти распознается по возникновению разрежения костной ткани в области линии перелома. При оскольчатом переломе, иногда очень тяжело бывает дифференцировать отдельные костные осколки от секвестров. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Вывих - это стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Вывихи могут быть полными и неполными. Полный вывих - с полным расхождением суставных поверхностей. Неполный вывих (подвывих) - сохраняется соприкосновение суставных поверхностей. Переломовывих - сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом в суставе. С учетом времени, прошедшего от момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые. Застарелый вывих - оставшийся невправленным после травмы и неподдающийся закрытому вправлению в связи с нарушениями, наступившими в тканях, окружающих сустав. Вывихи бывают односторонние и двусторонние. По механизму возникновения вывихи нижней челюсти различают: • травматические - обусловленные внешним механическим воздействием; • привычные - систематически повторяющиеся, обусловленные слабостью связочного аппарата и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов; • патологические - связаны с заболеваниями сустава, приводящими к нарушению суставных поверхностей костей Mы будем рассматривать только вывихи в височно-нижнечелюстном суставе травматического происхождения, которые в отличие от вывихов других суставов редко сопровождаются разрывом капсулы, но растяжение связок встречается часто. В зависимости от направления смешения суставной головки вывихи бывают передние (встречаются часто) и задние (встречаются очень редко). Боковые вывихи, т.е. смещение суставной головки вовнутрь или кнаружи бывают только в сочетании с переломом мыщелкового отростка (переломовывих). В нормальном состоянии, при максимальном открывании рта, головка нижней челюсти вместе с суставным диском устанавливается на заднем скате вершины суставного бугорка. Выдвижению головки вперед, т.е. за вершину суставного бугорка препятствует следующие причины: высота бугорка, связочный аппарат и жевательные мышцы. При чрезмерном опускании нижней челюсти (ударе, крике, зевании, смехе, кашле, попытке откусить большой кусок, гипертрофии жевательной мышцы, стоматологических вмешательствах, удалении зуба, снятии слепка, протезировании зубов и т.д.) суставная головка может соскользнуть на передний скат суставного бугорка и возникнуть передний вывих. 26 Суставной диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Рефлекторным сокращением жевательных мышц и напряжением связочного аппарата суставная головка придавливается кверху (впереди от бугорка) и фиксируется в этом положении. Капсула сустава растягивается, но не разрывается. Чрезмерное растяжение связочного аппарата и суставной капсулы, а также снижение высоты суставного бугорка способствует возник- новению привычного вывиха. Задний вывих нижней челюсти встречается очень редко. Вывих возникает при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте, а также при удалении нижних моляров с применением большой силы. При этом вывихе суставная головка находится в положении между костной частью наружного слухового прохода (под нижней стенкой) и сосцевидным отростком. Возможен перелом костной стенки слухового прохода и даже разрыв суставной капсулы. Клиническая картина. При двустороннем переднем вывихе рот больного открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, попытки закрыть рот вызывают или усиливают боль в области височно - нижнечелюстного сустава. Речь невнятная, разжевывание пищи невозможно, слюнотечение. Лицо удлинено. Щеки уплощены и напряжены. Жевательные мышцы резко сокращены и вытягиваются в виде валиков. Впереди козелков ушей мягкие ткани западают, а под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения - вывихнутые головки нижней челюсти. Если исследовать пальцами наружные слуховые проходы, то головки мыщелковых отростков не прощупываются. Задний край нижней челюсти вместо вертикального положения приобретает косое направление. Как уже сказано ранее, у больного рот открыт, контактируют только последние моляры. При пальпации (со стороны полости рта) переднего края ветви нижней челюсти определяется сместившийся кпереди и книзу (выступающий) венечный отросток. Рентгенография нижней челюсти обычно не проводится, т.к. клиническая симптоматика для этого вывиха типична. В сомнительных случаях необходимо сделать рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции (для дифференциальной диагностики с переломовывихом). На рентгенограмме видно, что головка нижней челюсти смещена и находится не в своем типичном месте, т.е. позади суставного бугорка, а на переднем его скате. Суставная впадина свободна. При одностороннем переднем вывихе рот больного полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону. У козелка уха западают мягкие ткани, а под скуловой дугой (на стороне вывиха) - выпячиваются (вывихнутая суставная головка нижней челюсти). Суставная головка на стороне поражения не пальпируется в наружном слуховом проходе. Прикус открытый. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта. 27 Проводя дифференциальную диагностику (на основании клинических симптомов) нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка следует помнить, что при последнем челюсть смещается кзади (в сторону повреждения), западение мягких тканей впереди козелка уха не определяется, амплитуда движения челюсти более значительна. При вывихе нижней челюсти надавливая на подбородок, врач испытывает ее пружинящее сопротивление и она не смещается , а при переломе мыщелкового отростка - больной ощущает резкую боль в месте повреждения и смещение челюсти, приводящее к смыканию фронтальных зубов. Рентгенография нижней челюсти уточняет диагноз. Задний вывих нижней челюсти. Наблюдается сведение челюстей, подбородок смещен кзади. Нижние резцы, а при их отсутствии - альвеолярный отросток фронтального отдела нижней челюсти упирается в слизистую оболочку неба. Между зубами - антагонистами контакта нет. Речь невнятная. Движения челюстей невыполнимы. Головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка височной кости. Из-за смещения нижней челюсти кзади и западения языка может возникнуть затрудненное дыхание. Больные находятся в вынужденном положении - с опущенной кпереди головой. Привычный вывих нижней челюсти возникает у людей с уплощенной суставной головкой (при полиартритах, деформирующих артрозах и т.д.) или плоском суставном бугорке, при слабости связывающего аппарата и растяжении суставной капсулы. В момент, когда головки нижней челюсти скачкообразно перемещаются через вершину суставных бугорков, появляются щелчки, которые четко определяются на слух. Данные вывихи часто вправляются больными самостоятельно. Привычные вывихи могут привести к развитию посттравматического артрита Лечение. При вывихе нижней челюсти доврачебная помощь заключается в наложении фиксирующей (подбородочно - теменной) марлевой повязки для создания покоя сустава. Врачебная помощь заключается во вправлении вывиха. Вправление переднего вывиха преследует цель - расслабить жевательную мускулатуру, а затем сместить суставную головку нижней челюсти книзу и кзади от суставного бугорка. Грубые манипуляции при вправлении вывиха приводят к дополнительной травме сустава, повреждению капсулы, связок сосудов и нервов. Вывихи нижней челюсти сопровождаются рефлекторной контрактурой жевательных мышц. М.Д. Дубов (1969) предлагает снимать мышечную контрактуру при помощи местной анестезии. Вкол иглы делают под нижним краем скуловой дуги кпереди от головки нижней челюсти. Через вырезку нижней челюсти проникают в мягкие ткани на глубину 2-2.5 см и выпускают раствор, используемый для местной анестезии. 28 Mетоды вправления вывихов нижней челюсти. Для вправления вывиха можно использовать наиболее известный способ, который в литературе именуется методом Гиппократа. Больного усаживают в опущенное до упоракресло или на низкий стул. Голова прочно фиксируется в подголовнике или удерживается помощником. Врач располагается спереди от пострадавшего, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опущенной руки доктора. Врач вводит большие пальцы обеих рук (обернутые марлевыми салфетками для уменьшения скольжения и во избежание прикусывания пальцев) в полость рта и накладывает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а при их отсутствии - на альвеолярные отростки кпереди от ветви нижней челюсти. Остальными пальцами обхватывает нижнюю челюсть снаружи и снизу. Постепенно усиливая давление большими пальцами на моляры врач одновременно остальными пальцами осуществляет давление на подбородок снизу вверх (приподнимает ее передний отдел). Таким образом, ветви нижней челюсти смещаются вниз, а суставные головки опускаются ниже суставных бугорков. Давлением ладоней (спереди назад) на подбородок осуществляют смещение суставных головок в суставные ямки, т.е. суставная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и входит в суставную впадину. В этот момент большие пальцы нужно сместить в преддверие полости рта, чтобы не препятствовать смыканию челюстей. Вправление головок сопровождается характерным щелчком, быстрым и плотным смыканием челюстей. При двустороннем вывихе нижней челюсти вправление одновременно осуществляем с двух сторон, а при одностороннем – со стороны вывиха. После вправления вывиха, для ограничения движения в суставе и предупреждения повторного вывиха, фиксируют нижнюю челюсть на 4-5 дней с помощью теменно – подбородочной марлевой повязки. Больному рекомендуют ограничение открывания рта и щадящую (жидкую) диету в течение 7-10 дней. Данный способ, несмотря на простоту, имеет ряд недостатков. Во-первых, чтобы вправить вывих, нужно прилагать значительные усилия для преодоления тяги жевательных мышц. Поэтому и используются методы снятия мышечной контрактуры с помощью местной анестезии или общего обезболивания. Во-вторых, возникает опасность прикусывания пальцев врача в момент вправления челюсти из-за рефлекторного сокращения жевательных мышц. Чтобы избежать этого, А.Ф. Бердяев рекомендует накладывать указательные пальцы на ретромолярные треугольники, а П.В. Ходорович (1963) - большие пальцы накладывает на наружные косые линии нижней челюсти в области больших коренных зубов, чтобы ногтевые фаланги располагались в ретромолярных треугольниках, указательными пальцами обхватывает углы, а остальными - тело челюсти. Метод ГЛ. Блехмана (1953) - врач определяет в преддверии полости рта место нахождения венечных отростков (при вывихе они выступают). 29 Указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади. Возникаемое при этом болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению жевательной мускулатуры и перемещению суставной головки в правильное положение, т.е. происходит вправление челюсти. ГГ. Митрофанов и А.И. Соколов (1966) и В.А, Хватова (1982) рекомендуют надавливать на выступающие венечные отростки нижней челюсти не указательными, а большими пальцами. Метод В.А. Хватовой - Ю.Д. Гершуни (1982) - заключается в том, что пальпаторно через кожу щек, несколько ниже скуловых костей, определяют положение верхушек венечных отростков, которые особенно легко выявляются у худощавых больных, и надавливают на них большими пальцами рук в направлении вниз и назад. Метод А.А. Тимофеева (1987) - осуществляется путем внеротового надавливания большими пальцами (в направлении вниз и назад) на вывихнутые головки нижней челюсти, которые четко прощупываются под скуловой дугой в виде небольшого возвышения. Значительно облегчается вправление вывиха при проведении инфильтрационнои анестезии мягких тканей в области вывихнутого сустава. Метод особенно легко выполним при привычном вывихе. К положительным сторонам этих способов можно отнести следующее: вправление осуществляется без введения пальцев в рот больного, что особенно важно в случаях, когда врач не имеет возможности вымыть руки; не требуется прилагать больших физических усилий; отпадает необходимость в ассистенте; вправление может быть осуществлено быстро и просто при любом положении больного (сидя, стоя, лежа на земле или на полу) и в любых условиях. Метод В. Попеску (1960) - больного укладывают на спину. Между большими коренными зубами, при максимально открытом рте, вводятся марлевые (бинтовые) валики диаметром 1,5-2,0 см. Врач проводит давление на подбородок снизу вверх. Таким путем перемещается головка челюсти вниз. Затем, надавливая на подбородок спереди назад, смещают головку в сустав- ную впадину. Метод Б.П. Гепперта (1979) - больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой. Врач, сидя на кушетке сбоку больного, накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородочного отдела нижней челюсти. Оттягивается угол челюсти книзу, а большими пальцами одновременно смещают ее кзади. В момент вправления необходимо, чтобы пальцы соскользнули с жевательной поверхности зубов во избежание их прикусывания. Метод вправления заднего вывиха - положение больного сидя, большие пальцы укладываются на альвеолярный отросток нижней челюсти с 30 вестибулярной стороны (на жевательной поверхности их разместить невозможно). Остальными пальцами обхватывают угол и тело нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными пальцами кпереди. Таким путем перемещают головку челюсти под нижним отделом наружного слухового прохода и устанавливают суставную головку в правильное положение. |