Лекционный-материал-для-студентов-IV-курса-VII-сем.. Курс лекций по травматическим повреждениям челюстнолицевой области Кишинёв, 2014 2 Предисловие
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Тема №4. Переломы скуловой кости и дуги. Переломы костей носа. Осложнения травм ЧЛО ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ Скуловая кость - самая прочная из лицевых костей. Скуловая дуга образуется из височного отростка скуловой кости и скулового отростка височной кости. Причинами повреждения скуловой кости и дуги чаще всего бывает бытовая, спортивная, транспортная или производственная травма. Переломы скуловой кости и дуги (рис.15) могут быть открытыми или закрытыми, линейными или оскольчатыми, без смещения отломков или со смещением отломков, огнестрельными и неогнестрельными. Типичные места при переломе скуловой кости: от подглазничного шва до скулоальвеолярного гребня (пальпируется снаружи и со стороны полости рта в виде "ступеньки"), в области лобно - скулового и скуло - височного шва. При ее повреждении тело скуловой кости смещается кнутри и кзади, что приводит к нарушению целостности наружной стенки глазницы, а при развороте отломка по оси - повреждению верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой оболочки и возникновением носового кровотечения. Рис. 15. Переломы скулового комплекса: 1-скуловой кости; 2- скуловой дуги. В зависимости от давности травмы переломы скулового комплекса принято считать: свежими - до 10 дней, застарелыми - от 11 до 30 суток, неправильно сросшиеся и несросшиеся более 30 дней. Клиника. Деформация лица за счет западения (уплощения) мягких тканей скуловой области (возникает из-за смещения скуловой кости); наличие симптома "ступеньки" в средней части нижнего края глазницы и в области 42 скуло - альвеолярного гребня; может быть кровоизлияние в слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров и первого или второго моляра; онемение кожи подглазничной области и нижнего века, боковойповерхности носа, верхней губы и десны верхних зубов (возникает из-за повреждения подглазничного нерва); кровоизлияние в клетчатку орбиты и в склеру глаза; может возникнуть хемоз (из-за повреждения наружной стенки глазницы); кровотечение из носа (в результате повреждния верхнечелюстной пазухи). Жалобы на ограничение открывания рта. При смещении лобного отростка скуловой кости в полость глазницы наблюдаются боли и затруднение движения глаз ного яблока. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия. На обзорной рентгенограмме костей лицевого скелета (носоподбородочная укладка) имеется нарушение целостности нижнего и наружного края глазницы, непрерывности в области скуло - альвеолярного гребня и височного отростка скуловой кости, понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (за счет гемосинуса). При изолированном переломе скуловой дуги имеется западение мягких тканей за счет смещения отломков кнутри и вниз. Западение мягких тканей маскируется за счет быстро возникающего отека, ограничение и болезненность при открывании рта, а также затруднение боковых движений нижней челюсти на поврежденной стороне. На рентгенограмме в аксиальной проекции имеется деформация скуловой дуги и нарушение ее непрерывности. Лечение. При переломах скуловой кости и дуги без выраженного смещения отломков возможно применение консервативного метода лечения, которое заключается в назначении холода (пузырь со льдом или холодной водой) в первые два дня после травмы. Хирургическое лечение применяется у всех пострадавших, имеющих переломы скуловой кости и дуги со смещением отломков. Вправление отломков скуловой кости и дуги может быть проведено неоперативным и оперативным путем. Неоперативная (бескровная) репозиция отломков проводится при легко вправимых свежих переломах скуловой кости и дуги без значительного смещения отломков. Чтобы это выполнить, врач вводит указательный (большой) палец руки или обернутый марлей металлический шпатель (можно использовать лопатку Буяльского) в задний отдел верхнего свода преддверия рта, а затем движением в сторону, противоположную смещению, вправляют отломок. Оперативную репозицию можно разделить на внеротовую и внутриротовую. Наиболее распространенным является использование однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (рис. 16). Разрез кожи длиной до 1 см делают на пересечении взаимно – перпендикулярных 43 линий: первая - идет по нижнему краю скуловой кости, вторая - опускается вниз по наружному краю орбиты. Вводят однозубый крючок под смещенный отломок, подхватывают его изнутри и движением, противоположным смещению, репонируют кость (дугу) в правильное положение. При сопоставлении отломков в правильное положение раздается характерный щелчок. Отсутствие костного выступа ("ступеньки") по нижнеглазничному краю, восстановление симметрии лица, свободное открывание рта и выполнение боковых движений нижней челюсти указывают на правильное сопоставление отломков. Рис. 16. Вправление скуловой дуги при помощи однозубого крючка с поперечно расположенной ручкой (крючком Лимберга) К внеротовым методам репозиции скуловой кости следует отнести оперативные вмешательства с использованием, наложение костного шва или остеосинтез отломков минипластинками (титановыми или из нержавеющей стали). ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА Для клинициста наиболее удобной является классификация переломов костей носа Ю.Н. Волкова, предложенная в 1958 году. Согласно этой классификации все повреждения костей носа делятся на три группы: 1. Переломы костей носа без смещения отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые); 2. Переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые); 3. Повреждения носовой перегородки 44 Классификация повреждений костей носа Рис. 17. Схема перелома костей носа (фронтальный разрез): 1:1- носовая перегородка; 2- носовые кости; 3-лобные кости; II- перелом в виде уплощения носового свода вследствие разъединения швов между носовыми костями, между лобными отростками и носовыми костями. III- перелом носа с разъединением шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и перелом лобного отростка на противоположной стороне; VI- перелом с боковым смещением спинки носа и западением отломков носового ската внутрь. Клиника. Жалобы больных сводятся к деформации спинки носа, носовому кровотечению, отеку мягких тканей, кровоизлиянию в кожу носа и век, боли, нарушению носового дыхания и обоняния. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга (тошнота, головокружение и др. симптомы). При осмотре и пальпации определяется резко болезненный отек мягких тканей в области носа, распространяющийся на нижние веки. Припухлость сохраняется в течение нескольких дней. Могут наблюдаться кровоизлияния не только в подкожную клетчатку, но и в область конъ юктивы век. Деформация спинки носа указывает на перелом костей носа. При пальпации определяются костные выступы (неровности) на спинке и скатах носа. Имеется подвижность (в зависимости от сроков травмы) костных фрагментов. Значительная травма может вызвать раздробление костей носа. Смещение носа у основания указывает на перелом лобных отростков верхнечелюстных и носовых костей. Подкожная крепитация свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки и возникновением эмфиземы, т.к. воздух при сморкании проникает из носа через поврежденную ткань под кожу лица. Рентгенограмма костей носа, сделанная в двух проекциях (прямой и боковой) дает сведения о локализации и характере перелома. 45 Рис. 18. Вправление костей носа: а) инструментальная репозиция; б) пальцевая репозиция. Лечение. Вправление костных отломков носа осуществляется под местным или общим обезболиванием. Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа проводят большим пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки - при искривлении вправо. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст. Смещенные кзади отломки (в сторону полости носа) вправляются с помощью носового узкого элеватора, на который предварительно надевают стерильную резиновую трубку, обеспечивающую атравматичность (рис.18). Для предупреждения повторного смещения и удержании их в правильном положении, тампонируют верхний и средний носовые ходы йодоформной турундой, смоченной в вазелиновом масле. В нижний носовой ход вводят резиновые, обернутые йодоформной турундой, трубки для обеспечения дыхания. Эндоназальная фиксация удерживается в течение шести - семи дней. При носовых кровотечениях применяется передняя или задняя тампонада носовой полости (19-20). Рис.19. Схематическое изображение передней тампонады носовой полости 46 В тех случаях, когда переломы костей носа сочетаются с сотрясением головного мозга, необходима консультация невропатолога, полный покой и строгий постельный режим. При сочетании переломов носовых костей с переломами основания черепа или носовой ликвореей, репозиция костей носа временно (на 2-3 недели) противопоказана, т.к. существует реальная угроза развития менингита в ближайшие дни после травмы. Предельный срок для репозиции отломков вариабелен и зависит от ряда условий: характера перелома и осложнений, возраста пострадавшего, времени выздоровления после перелома основания черепа. При повреждении носовых костей, сочетающихся с переломами верхней челюсти (Лефор 2 или 3), репозицию костей носа нужно проводить после вытяжения и фиксации верхнечелюстных костей. Рис. 20. Проведение задней тампонады носовой полости: а) введение катетера; б) проведение тампона; в) фиксация тампона. Повреждения в полости носа могут привести к последующему образованию рубцовых сращений между отдельными его частями или к замене тканей (слизистая оболочка, раковина, перегородка) массивными рубцами (спайками) - синехиями, которые нарушают дыхательную и обанятельную функции носа. При неправильно сросшихся переломах костей носа развивается выраженная деформация его в костном или костно - хрящевом отделах и сопровождается нарушением носового дыхания. Это является показанием для проведения пластических операций по поводу устранения данных деформаций. 47 Своевременное и правильно проведенное лечение дает хороший функциональный и косметический результат. ПЕРЕЛОМЫ ГЛАЗНИЦЫ Глазница (орбита) – это парное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом (рис.21). Рис. 21. Глазница: 1-лобный отросток верхнечелюстной кости; 2- слезная кость; 3- глазничная пластинка решетчатой кости; 4- клиновидная кость; 5- глазничная поверхность скуловой кости; 6- глазничная часть лобной кости; 7- нёбная кость; 8- подглазничное отверстие верхнечелюстной кости; 9- нижняя глазничная щель; 10- верхняя глазничная щель; 11- зрительное отверстие. Медиальная стенка глазницы образуется лобным отростком верхнечелюстной кости, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости кпереди от зрительного канала. Латеральная стенка состоит из глазничной поверхности скуловой кости и больших крыльев клиновидной кости. Верхняя стенка образуется глазничной частью лобной кости и малыми крыльями клиновидной кости. Нижняя стенка (дно) - скуловой костью и верхней челюстью, а в задней части - глазничной поверхностью одноименного отростка небной кости. В верхненаружном углу орбиты имеется углубление для слезной железы, а на внутренней трети верхнего ее края - супраорбитальная вырезка для одноименных сосудов и нервов. 48 Через верхнеглазничную щель в глазницу входит первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный, отводящий и блоковидный нервы и выходит верхняя глазная вена.Симптоматика, связанная с повреждением в этой зоне называется синдромом верхнеглазничной щели. В зрительном канале проходит зрительный нерв и глазная артерия. Через нижнюю глазничную щель в орбиту проникает подглазничный и скуловой нервы, а выходит нижняя глазная вена.Стенки глазницы покрыты надкостницей, которая тесно сращена с костным остовом только по ее краю и в области зрительного отверстия, где она вплетается в оболочку зрительного нерва. Переломы орбиты, в зависимости от механизма травмы бывают разнообразными, но наиболее часто встречаются повреждения нижней стенки в связи с переломами скуловой кости и верхней челюсти по II или III типу. При последних повреждается также и внутренняя стенка глазницы. Из- за образования гематом в ретробульбарном пространстве развивается экзофтальм или синдром верхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз(опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированное положение зрачка. Наблюдается диплопия, снижение зрения. Встречаются переломы верхнего и нижнего глазничного края. Лечение переломов глазницы заключается в восстановлении анатомической целостности костных фрагментов скуловой или верхнечелюстной костей. При изолированных переломах верхнего или нижнего глазничного края проводят разрез кожи по соответствующему краю орбиты, делают ревизию щели перелома, высвобождают интерпонированные мягкие ткани, репонируют и фиксируют их к неповрежденным костным участкам глазницы при помощи титановых минипластин или хромированного кетгута. Оскольчатые переломы нижней стенки орбиты лечатся путем проведения тугой тампонады йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи и восстановлением нижней стенки глазницы. Конец тампона выводят через предварительно сделанное соустье в нижний носовой ход (риностому). Послеоперационную рану зашивают. Йодоформный тампон удерживают в верхне-челюстной пазухе около 14 дней. При костных дефектах нижней стенки глазницы необходимо проведение пластики аутокостью или аллопластическими материалами (титан, тефлон, силикон и др.). Учитывая тот факт, что все повреждения орбиты сопровождаются закрытым повреждением (контузией) глазного яблока (ушиб, сотрясение, сдавление), больных следует лечить совместно с офтальмологом. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Все осложнения, которые могут возникнуть при повреждении мягких тканей делятся на непосредственные (на месте происшествия), ранние (на 49 этапах медицинской эвакуации и в лечебном учреждении в течение первой недели после травмы) и поздние (появляются не ранее, чем через неделю после травмы). К непосредственным осложнениям относят асфиксию, острую дыхательную недостаточность, кровотечение, коллапс и шок. Ранние осложнения - асфиксия, дыхательная недостаточность, ранние кровотечения, синдром острого расстройства водноэлектролитного баланса организма больного. Поздние осложнения - вторичные кровотечения, бронхопульмональные расстройства, нагноение раны, келоидные и гипертрофические рубцы, контрактура жевательных мышц, посттравматический оссифицирующий миозит жевательных мышц, парезы и параличи, парестезия и гиперестезия, слюнные свищи и др. Асфиксия Асфиксия - патологическое состояние, обусловленное остро или подостро протекающей гипоксией и гиперкапнией, проявляющееся тяжелыми расстройствами дыхания, кровообращения и деятельности нервной системы. Иващенко Г.М. (1951) по происхождению выделяет пять видов асфиксий: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная. - Дислокационная асфиксия - возникает при западении языка у больных с двусторонним переломом нижней челюсти (особенно в подбородочном отделе). - Обтурационная асфиксия - развивается вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами или кровяным сгустком. - Стенотическая асфиксия - возникает при отеке гортани, голосовых связок и тканей подсвязочного пространства, при сдавлении задних отделов гортани гематомой. - Клапанная асфиксия - развивается при закрытии входа в гортань лоскутом из разорванных мягких тканей с задней стенки неба (во время вдоха присасывается свисающий лоскут и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи). - Аспираиионная асфиксия - наблюдается при попадании (аспирации) в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови и содержимого полости рта. Неотложная помощь при дислокационной асфиксии заключается в том, что пострадавшего укладывают на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз. При необходимости следует прошить язык (в горизонтальной плоскости) и фиксировать концы нитей вокруг шеи или к надежно наложенной повязке. Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуируют в положении на боку, а лиц, которые находятся в сознании - в положении полулежа или полусидя. При обтурационной 50 асфиксии следует пальцем (обернутым марлей или бинтом) удалить из ротоглотки все сгустки крови и инородные тела. По возможности, вакуум - отсосом очистить полость ротоглотки, что обеспечит свободное прохождение воздуха. Нельзя при обтурационной асфиксии прошивать язык, т.к. это способствует продвижению инородного тела в нижние отделы верхних дыхательных путей. При аспирационной асфиксии через трахеостому следует санировать (очистить) трахеобронхиальное дерево с помощью трахеобронхоскопа - медицинского эндоскопа для визуального исследования трахеи и бронхов. Проводится бронхоскопия, т.е. исследование нижних дыхательных путей, основанное на осмотре внутренней поверхности трахеи и бронхов. При отсутствии данного инструмента санация дыхательных путей проводится вакуумотсосом. Если не удается устранить причину возникновения обтурационной и аспирационной асфиксий, а также при стенотической и клапанной асфиксиях проводятся хирургические вмешательства, направленные на нормализацию функции дыхания. Крикотомия - вскрытие гортани путем обнажения и рассечения перстневидного хряща. Крикотрахеотомия - обнажение и рассечение перстневидного хряща и верхних колец трахеи. |