Лекционный-материал-для-студентов-IV-курса-VII-сем.. Курс лекций по травматическим повреждениям челюстнолицевой области Кишинёв, 2014 2 Предисловие
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Тема №3. Переломы костей верхней челюсти. Лечение переломов верхней челюсти. Травмы зубов и парoдонта. В травматологии челюстно-лицевой области выделяется такой отдел, как "средняя зона" лица. Среднюю зону лица сверху ограничивает верхнеорбитальная линия, а снизу линия смыкания зубных рядов. В эту зону должны быть включены следующие кости: носа, орбиты, скулового комплекса, верхней челюсти. Кости средней зоны лица имеют преимущественно вертикальный тип строения трабекул губчатого вещества и наличие контрфорсов. Контрфорсы (франц. contre-force - противодействующая сила) - скопления пластинок (утолщение) компактного вещества кости верхней челюсти, расположенные так, что напряжения, возникающие при откусывании и разжевывании пищи, распределяются по челюсти, а затем передаются на другие кости, соединенные с ней. И.М. Азенштейн и Р.И. Худайбердыев (1962) различают лобно-носовой, скуловой, крылонёбный и нёбный контрфорс (устой). Лобно-носовой контрфорсв области верхнего и нижнего краев глазниц соединяется со скуловым устоем. Нёбный контрфорс в области носовой вырезки соединяется с лобно-носовым устоем. Скуловой, крылонёбный и нёбный контрфорсы объединяются альвеолярным отростком верхней челюсти. Данное строение костей средней зоны лица обеспечивает их устойчивость к нагрузке при жевании и способность противостоять механическим воздействиям. Переломы возникают в тех случаях, если сила механического воздействия превышает прочность структуры костей. Кроме зон повышенной устойчивости в средней зоне лица имеются и места слабого сопротивления. К ним относятся все стенки верхнечелюстных пазух, слезная кость, бумажная пластинка решетчатой кости и пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Устои верхнечелюстной кости оказывают значительное сопротивление, если направление удара действует параллельно контрфорсам. Переломы верхней челюсти возникают при действии силы перпендикулярно контрфорсам.Часто возникают множественные и разнообразные переломы костей средней зоны лица, которые нередко сочетаются с травмой головного мозга и костей мозгового черепа. Сочетанная травма - одновременное повреждение двух и более анатомических областей одним или несколькими поражающими факторами. Комбинированная травма - повреждение, которое возникает в результате воздействия разных травмирующих факторов (физических, химических или биологических). 32 Особенности архитектоники лицевого скелета не только создают условия для предохранения головного мозга от травматического воздействия, но и играют важную роль в передаче механической энергии на мозговые структуры. Интимными топографо – анатомическими взаимоотношениями лицевого и мозгового черепа можно объяснить такие грозные осложнения (при лицевой травме), как субдуральные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, тромбозы мозговых сосудов, травматические аневризмы, переломы шейных позвонков, перелом основания черепа и др. Клиническая симптоматика сочетаннои травмы зависит от тяжести и характера черепномозговой и челюстно-лицевой травм. При сочетаннои травме с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями в клинической картине преобладает неврологическая симптоматика, которая значительно затрудняет диагностику повреждений челюстно-лицевой области. Не всегда удается проведение рентгенологических исследований в нужных проекциях. Поэтому, нередко основным методом диагностики, при повреждении костей лицевого скелета является клинический метод, а это требует от врача соответствующей подготовки и необходимого опыта работы с подобным контингентом больных. Все черепно-мозговые травмы (ЧМТ) делятся на 3 формы: • сотрясение мозга; • ушиб (контузия) мозга: а) легкой степени; б) средней степени; в) тяжелой степени; • сдавление мозга: а) на фоне его ушиба; б) без сопутствующего ушиба. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ При определении типов переломов тела верхней челюсти используется классификация Лефор (Le Fort, 1901). Установлено три основных типа пере- ломов тела верхней челюсти. Первый тип перелома характеризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и над твердым небом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков клиновидной кости, по дну верхнечелюстных пазух. Данный перелом напоминает таковой, описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот тип перелома называют переломом Герена-Лефора. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе. Второй тип перелома ( суборбитальный, средний ). Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка 33 верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости. Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом в область переносицы. Третий тип переломов (суббазальный, верхний). Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отростков верхнечелюстных костей с носовым отростком лобной кости, по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобноскуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым отростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу, которая образуется скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости. Встречается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковом ударе в область скуловой кости. Переломы верхней челюсти сопровождаются повреждением стенок верхнечелюстных пазух и кровоизлиянием в них. Присутствие в пазухе крови еще не означает, что обязательно разовьется посттравматический гайморит, и поэтому не является показанием к обязательной гайморотомии. Другой разновидностью переломов верхней челюсти являются так называемые сагиттальные (односторонние) переломы, когда отламывается только одна верхнечелюстная кость. Челюсть как бы раскалывается спереди назад. Снаружи линия перелома проходит в типичном месте, а внутри (медиально) - по средней линии (по небному шву, соединяющему обе верхнечелюстные кости в одну верхнюю челюсть). Такие переломы возникают при действии тупых предметов и косом направлении силы удара сверху вниз в область верхней губы (на боковой отдел верхней челюсти). Указанные ранее три типа переломов верхней челюсти по классификации Лефор могут комбинироваться между собой. С одной стороны может встречаться один тип перелома, а со второй - другой тип. Чаще всего наблюдается сочетание второго и третьего типа. Могут обнаруживаться и атипичные переломы верхней челюсти, которые не укладываются в ранее описанные схемы. Наблюдаются переломы отростков верхнечелюстной кости : альвеолярного (Рис.14)(отламывается часть отростка с несколькими зубами), лобного (чаще бывает односторонним) и твердого неба (возникает при падении на выступающий предмет). 34 Рис. 14. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти Может встречаться оскольчатый перелом передней стенки верхнечелюстной кости. Таким образом, для деления неогнестрельных переломов верхней челюсти предлагаем воспользоваться следующей классификацией: Классификация неогнестрельных переломов верхней челюсти и их осложнений (A.A. Tимофеев, 1998) I. ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. 1. Переломы тела верхней челюсти: - односторонние (сагиттальные), -типичные (по классификации Лефор, Вассмунда), - комбинированные, - атипичные; 2. Переломы отростков верхней челюсти: - альвеолярного, - лобного, - нёбного. 3. Оскольчатые переломы (тела и отростков). II. СОЧЕТАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: - с черепно - мозговыми повреждениями; 35 - с повреждениями других костей; - с ранением мягких тканей. III. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: А - ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреждение сосудов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.); Б - поздние осложнения (парез и паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, гайморит, деформация лица и др.). Клиника. При осмотре больного следует обратить внимание на нарушение формы лица и состояние прикуса (связано со смещением отломков), наличие кровоподтеков (кровоизлияний в толщу кожи или слизистой оболочки) или кровотечений, характер и локализацию ран мягких тканей. Наблюдается удлинение и уплощение средней зоны лица, что связано со смещением вниз верхней челюсти как самостоятельно, так и со скуловыми костями. Имеется так называемый симптом очков - кровоизлияние в клетчатку век. Такой же симптом встречается и при переломе костей основания черепа. Отличие заключается во времени его появления и распространенности. При переломах верхней челюсти симптом очков возникает сразу же после травмы и имеет распространенный характер, а при изолированных переломах костей основания черепа - не ранее, чем через 12 часов (чаще через 24-48 часов) после травмы и не выходит за пределы круговой мышцы глаза. При переломах основания черепа можно выявить ликворею - истечение цереброспинальной жидкости через дефект твердой мозговой оболочки. Назальная ликворея - ликворея в полость носа через дефект твердой мозговой оболочки в области пластинки решетчатой кости или в месте перелома клиновидной кости. Ушная ликворея - ликворея из наружного слухового прохода при переломе пирамиды височной кости. Визуально этот симптом выявить сложнее из-за сопутствующего кровотечения. Для диагностики наличия ликвореи используют пробу двойного пятна - истекающая кровь образует на марлевой салфетке бурое пятно в центре, а по периферии - желтый венчик цереброспинальной жидкости. Симптом носового платка – чистый носовой платок, смоченный ликвором, при высыхании остается мягким, а если смочить носовым отделяемым, то становиться жестким ("накрахмаленным"). При переломах верхней челюсти по второму и третьему типу может выявляться синдром верхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз (опущение верхнеговека), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение и фиксированноеположение зрачка (Zachariades N. et al.,1985). При кровоизлиянии в орбиту наблюдается экзоф- тальм и диплопия. При повреждении скуловых костей возникает скуловой синдром – понижение чувствительности в зоне иннервации скуло - лицевой и 36 скуло - височной ветвей II ветви тройничного нерва, параличи отдельных мимических мышц. При пальпации кожи можно определить крепитацию - ощущение похрустывания или потрескивания, возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в подкожную клетчатку. В подглазничной области - симптом ступеньки (при втором типе перелома по Лефор) из-за повреждения кости в месте соединения скулового отростка верхнечелюстной кости с боковой поверхностью скуловой кости. Имеется нарушение прикуса, т.к. центральные зубы на верхней и нижней челюсти не смыкаются между собой. Возникает открытый прикус. Чаще наблюдается при переломе верхней челюсти по второму типу и связано это с тем, что вся верхняя челюсть освобождается от связи с окружающими костями. Верхняя челюсть опускается вниз, поворачивается вокруг своей поперечной оси и запрокидывается кзади (под влиянием сокращения медиальных крыловидных мышц, которые одним концом прикрепляются к крыловидному отростку клиновидной кости, а другим - к медиальной поверхности угла нижней челюсти). При внутриротовом осмотре можно выявить кровоизлияние под слизистую оболочку и нарушение целостности костной ткани (симптом ступеньки) в области скуло - челюстного шва (место соединения верхнечелюстной и скуловой костей). Положительный симптом Малевича - звук треснувшего горшка, возникающий при постукивании по зубам на поврежденной стороне (при переломах стенок верхнечелюстных пазух). Положительный симптом Геоена - боли по ходу щели перелома при надавливании указательным пальцем на крючки (снизу вверх) крыловидных отростков клиновидной кости. Подвижность отломков можно определить захватив пальцами одной руки верхние зубы и осторожно перемещать челюсть в передне - заднем направлении, а пальцы другой руки помещаем на кожу лица соответственно предполагаемому перелому. Лечение. Временными (транспортными) средствами иммобилизации отломков при переломах верхней челюсти являются: бинтовая подбородочно - теменная повязка, эластичная подбородочная праща (повязка) Померанцевой - Урбанской, стандартная транспортная повязка, эластичные резиновые и сетчатые бинты. Цель временной иммобилизации - прижать нижнюю челюсть к верхней и удержать их в таком положении до проведения постоянного закрепления отломков, т.е. до оказания больному специализированной помощи. Различают ортопедические, хирургическо - ортопедические и хирургические способы закрепления отломков верхней челюсти. Ортопедический (консервативный) метод лечения заключается в том, что пострадавшему к зубам на верхней и нижней челюстях фиксируют 37 двухчелюстные стандартные или алюминиевые шины с зацепными петлями. Накладывают межчелюстную резиновую тягу. Для более точного сопоставления отломков верхнечелюстной кости между большими коренными зубами укладывают прокладку из резиновой трубки. При этом методе лечения необходима последующая иммобилизация нижней челюсти с помощью гипсовой подбородочной пращи и шапочки с резиновой тягой. Последнюю можно корректировать в динамике проводимого лечения. Хирургическо - ортопедический способ лечения предусматривает фиксацию назубной шины к головной опорной повязке или к неповрежденным костям лицевого черепа. Хирургический способ лечения повреждений верхней челюсти. R.E. Shands (1956)применил для укрепления оторванной верхней челюсти "трансмаксиллярный стержень", который проводил через обе верхнечелюстные кости в поперечном направлении и через кожу щек с последующим укреплением этого стержня к головной шапочке или дуге, если имеются повреждения кожных покровов черепа. М.А. Макиенко (1962) предлагает использовать спицы Киршнера, которые вводятся под разными углами через отломанную верхнюю челюсть в неповрежденные кости черепа (скуловая кость или дуга, верхнечелюстной отросток лобной кости). Вводят спицы специальным аппаратом. Скусывают спицы так, чтобы они не выступали за пределы мягких тканей. Дополнительно автор рекомендует больным одевать пращу Померанцевой- Урбанской или круговую бинтовую повязку. В 1955 г. М.М. Збаржем была проведена попытка соединения отломанной верхнечелюстной кости по лобно - скуловому шву при помощи кетгута. Результат оказался отрицательным. В 1957 г. этим же автором была повторена попытка, но при помощи стальной проволоки, результат - положительный. В последние годы для этих целей мы используем титановые минипластинки. В.Г. Центило (1996), при переломе передней стенки верхнечелюстной кости, предлагает трепанировать медиальную стенку верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и путем последовательного введения антисептического тампона (на 14 дней) до плотного выполнения всех отделов пазухи проводится репозиция и фиксация костного осколка в правильном положении. Наиболее распространенными хирургическими способами укрепления отломков верхней челюсти являются различные варианты костных швов, связывающих подвижные и неподвижные кости лицевого скелета (остеосинтез проволочным швом) или фиксация отломков титановыми минипластинками. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ Классификация 1. Неполные переломы зубов (без вскрытия пульпы): трещины эмали и дентина; краевой перелом коронки и отрыв эмали; краевой перелом коронки, отрыв эмали и дентина. 38 2. Полный перелом зубов (со вскрытием пульпы): а) открытые (в полость рта) - переломы с частичным изъяном коронки; раздробление или изъян коронки; раздробление или изъян коронки и корня; б) закрытые (при сохранении целостности коронки) - перелом корня. 3. Вывихи зубов: неполный (частичный) вывих зуба; вывих зуба (отрыв) и отрыв края альвеолярного отростка. 4. Вколачивание зубов. При ушибе зуба наблюдается кровоизлияние в пульпу и может происходить ее омертвение (некроз), что приводит к развитию воспалительных процессов в периапикальной области. Это требует необходимость проведения динамического наблюдения за жизнеспособностью пульпы методом электроодонтометрии. При некрозе пульпы следует ее экстирпировать с последующим пломбированием канала. Вывих зуба - это смещение зуба в лунке в любую из сторон (в различных направлениях) или же в губчатую ткань челюсти, которое сопровождается разрывом тканей окружающих зуб. Следует различать неполный, полный и вколоченный вывихи зуба. Чаще всего наблюдаются вывихи фронтальных зубов на верхней и нижней челюстях. При неполном вывихе имеется смещение зуба в язычную (нёбную) или щечную сторону, но зуб не потерял своей связи с лункой. Жалобы больного сводятся к болям в зубе, усиливающимся при прикосновении к нему, подвижность и смещение его по отношению к соседним зубам. Корень зуба смещается в противоположную коронке сторону. Слизистая оболочка десны может быть разорвана. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения, определяется расширение периодонта л ьной щели не только в боковых, но и в верхушечных частях корня зуба. При неполном вывихе следует стремиться к сохранению зуба. После проведения местного обезболивания проводят мануальное вправление зуба и иммобилизацию его с помощью лигатурного связывания или назубной шины на срок около 2-х недель. При полном вывихе зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь. Вколоченный вывих - это разновидность полного вывиха зуба, когда последний, перфорируя компактную пластинку альвеолы внедряется на разную глубину в губчатое вещество челюсти или в мягкие ткани, а на верхней челюсти - и в полости (носовую или верхнечелюстную). На рентгенограмме линия периодонта отсутствует на всем протяжении. Реплантация проводится при сохранении стенок альвеолы. Перелом зуба. Переломы зуба различают неполные(без вскрытия пульпы) и полные(со вскрытием пульпы). Последние могут быть 39 открытыми (с повреждением коронки зуба) изакрытыми (перелом корня), а также поперечными, косыми и продольными. Переломы корня могут быть в верхней, средней и нижней его трети. При отломе коронки зуба со вскрытием пульпы больные жалуются на самопроизвольные боли, которые резко усиливаются при воздействии любого раздражителя (пища, холодный воздух или вода). На месте отломившейся части коронки зуба виден участок обнаженной пульпы, которая может кровоточить, отек мягких тканей альвеолярного отростка. При переломе корня зуба он становится подвижным, перкуссия болезненная. Проводя пальпацию можно обнаружить, что смещается только отломанная часть зуба. Рентгенологически видна линия перелома корня зуба. Лечение. При отломе коронки без вскрытия пульпы проводят сошлифовывание острых краев и восстанавливают дефект зуба при помощи пломбы или вкладки. Если при переломе коронки наблюдается вскрытие пульпы , то нужно депульпировать зуб, канал пломбируют и дефект восстанавливают путем изготовления вкладки. ПРИ переломе корня в области верхушки необходимо оперативно удалить отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня. Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном переломе. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА Классификация: - частичный - линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество; - полный - линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка; - отрыв альвеолярного отростка; - перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов; - оскольчатый перелом. Линия перелома проходит выше верхушек корней зубов (на верхней челюсти) или ниже их (на нижней челюсти) и имеет аркообразную форму. Жалобы больного сводятся к самопроизвольным болям в области травмированной челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или при накусывании на твердую пищу. Имеется нарушение смыкания зубов, больной не может закрыть рот. Наблюдается кровотечение из полости рта. Жалобы на некоторое нарушение речи. При осмотре определяется отек мягких тканей приротовой области, на коже - кровоподтеки, ссадины, раны. Изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ и щек имеются кровоизлияния, а на альвеолярном отростке могут быть ее разрывы и обнажение кости или видны обнаженные верхушки зубов. Прикус обычно нарушен. Может быть 40 нарушена форма зубной дуги. При пальпации альвеолярного отростка отмечается его патологическая подвижность на протяжении нескольких зубов. Отломившийся участок альвеолярного отростка подвижен вместе с зубами. На рентгенограмме четко видна линия перелома альвеолярного отростка челюсти и характер повреждения верхушек корней зубов, входящих в отломок. Лечение. Проводят под местным обезболиванием. Проводят пальцевое выравнивание отломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов на поврежденном и неповрежденном участке челюсти необходимо наложить гладкую шину. |