Курс лекций по учебному материалу модуля 2 специальная микробиология одесса2010 Лекция 11. Предмет и задачи специальной медицинской микробиологии
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Условные обозначения К - образование кислоты, КГ - образование кислоты и газа, + образование сероводорода, отсутствие ферментации углеводов и образование сероводорода, ± ферментация арабинозы и образование сероводорода происходит не всегда. Токсинообразование. Сальмонеллы брюшного тифа содержат в своем составе глюцидо-липидно-протеиновые комплексы. Эндотоксин термостабилен, выдерживает температуру 120 °С в течение 30 мин, характеризуется высокой специфичностью, выраженным токсическим свойством. Имеются исследования, подтверждающие наличие у брюшнотифозных сальмонелл термолабильных веществ, инактивирующихся под влиянием света, воздуха, тепла (80° С), энтеротропного токсина, фосфатазы и пирогенных субстанций. Антигенная структура. Брюшнотифозные сальмонеллы обладают Н-, О- и Vi-антигенами, вызывающими в организме выработку Н-, О-, Vi-агглютининов; Н-агглютинины обусловливают крупнохлопчатую, О- и Vi-агглютинины - мелкозернистую агглютинацию. Ф. Эндрюс доказал, что жгутиковый Н-антиген неоднороден; он состоит из двух фаз: первой, или специфической, фазы, агглютинирующейся специфической видовой сывороткой, и второй, или неспецифической, фазы, агглютинирующейся не только видовой, но и групповой сывороткой. Сальмонеллы, имеющие две фазы Н-антигена, называются двухфазными в отличие от монофазных, имеющих только специфический Н-антиген. Антигены отличаются различной чувствительностью к химическим веществам, 0-антиген разрушается от действия формалина, но не изменяется под влиянием слабых растворов фенола. Н-антиген, наоборот, не изменяется под влиянием формалина, но разрушается от воздействия фенола. Vi- и 0-антигены расположены на поверхности бактериальной клетки. Наличие Vi-антигена препятствует агглютинации сальмонелл 0-сыворотками, утрата Vi-антигена сопровождается восстановлением 0-агглютинабельности. Брюшнотифозные сальмонеллы, содержащие Vi-антиген, не агглютинируются 0-сыворотками. Путем истощения Н- и 0-антигенами брюшнотифозных сывороток, полученных иммунизацией животных свежевыделенными сальмонеллами, можно получить Vi-агглютинирующую сыворотку. Vi-антиген является лабильным веществом, он исчезает при выращивании микробов в питательных средах при добавлении к ним фенола, а также в условиях низкой (20° С) или высокой (40° С) температуры, полностью разрушается от кипячения в течение 10 мин и действия фенола, частично изменяется от воздействия формалина и температуры 60° С в течение 30 мин. Антигенная структура сальмонелл подвержена изменчивости при переходе из S в R-форму в результате мутации, а также фаговой конверсии. Установлено, что содержание Vi-антигена в культурах вариабельно: одни штаммы содержат Vi-антиген в больших, другие - в малых количествах. Ф. Кауфман все сальмонеллы, содержащие Vi-антиген, подразделяет на три группы: 1) чистые V-формы с высоким содержанием Vi-антигена; 2) чистые W-формы, не содержащие Vi-антигена и агглютинирующиеся 0-сывороткой; 3) промежуточные VW-формы; у паратифозных сальмонелл выявлены общие антигены с изоантигенами эритроцитов человека. В соответствие с содержанием О-антигенов все сальмонеллы разделены на 65 серогрупп, обозначенных прописными буквами латинского алфавита (А, В, С, D и т.д.). Они представлены в схеме Кауфмана-Уайта, где О-антиген обозначен цифрами. В каждую группу включены сальмонеллы с идентичным одним или несколькими О-антигенами. Серологическая классификация сальмонелл
Дифференциация сальмонелл внутри серогрупп проводится по антигенной специфичности Н-антигенов, 1-ю фазу которых обозначают строчными буквами латинского алфавита (а, b, c, d, и т.д.), 2-ю фазу - обычно арабскими цифрами. В схеме Кауффмана-Уайта S. typhiсоставляет серогруппу D, S. paratyphiA- включена в серогруппу А, S. paratyphiB - в группу В. Чувствительность к бактериофагам. По отношению к Vi-фагу у брюшнотифозных, паратифозных А и В сальмонелл установлены фаготипы. Сальмонеллы, не содержащие Vi-антигена, не типируются Vi-фагами. Резистентность. Во льду брюшнотифозные и паратифозные А и В сальмонеллы сохраняются в течение нескольких месяцев, в почве, загрязненной испражнениями и мочой больных или носителей, - до 3 мес., в масле, сыре, мясе, хлебе - 1 - 3 мес., в почве, фекальных массах и воде - несколько недель, на овощах и фруктах - 5 - 10 сут. Они могут длительно сохраняться в высохших фекалиях. Сальмонеллы брюшного тифа и паратифов чувствительны к нагреванию; при 56° С они погибают в течение 45 - 60 мин, при кипячении - за несколько секунд, от воздействия обычных дезинфицирующих растворов фенола, хлорной извести и хлорамина - через несколько минут. Присутствие в воде активного хлора в дозе 0,5 - 1 мг на 1 л обеспечивает надежное обезвреживание воды в отношении брюшнотифозных и паратифозных сальмонелл. Патогенность для животных. Животные в естественных условиях брюшным тифом не болеют. Следовательно, это заболевание является антропонозным. При парентеральном введении микробов у животных развиваются септицемия и интоксикация, при пероральном заражении заболевания не наступает. Патогенез заболевания у человека. Патогенез брюшного тифа и паратифозных заболеваний наиболее полно изучен Шотмюллером и де Лавернем. Тифозно-паратифозные заболевания развиваются циклически, проходя следующие фазы по де Лаверню, характеризующиеся определенной локализацией и путями выделения микробов-возбудителей. 1. После наступившего заражения per os бактерии, миновав желудок, вместе с пищевыми массами попадают в просвет тонкой кишки, где остаются в течение короткого времени. Это начальное пребывание тифозно-паратифозных микробов в кишечном тракте обозначается как дигестивная (пищеварительная) фаза развития инфекции. Она падает на первые часы инкубационного периода. 2. Благодаря своей высокой инвазивности и, возможно, переносу фагоцитами бактерии быстро проникают в лимфатические элементы кишечной стенки и по лимфатическим щелям и сосудам поступают в регионарные железы, главным образом в брыжеечные, где и задерживаются на весь инкубационный период. Фаза пребывания микробов в лимфатических железах в течение инкубации называется фазой инвазии. 3. Размножившиеся в течение инкубационного периода в железах микробы 'преодолевают железисто-лимфатический барьер и поступают в кровь. Этот момент совпадает с окончанием инкубационного периода и с первыми клиническими проявлениями заболевания, в частности, с началом лихорадочного подъема температуры Наступает бактериемическая фаза развития инфекции. 4. Проникшие в кровь бактерии разносятся с нею по всему организму, оседают и размножаются в различных паренхиматозных органах и тканях ретикулоэндотелиальной системы: в печени, селезенке, почках, лимфатических железах, костном мозге. Эта фаза, непосредственно следующая за предыдущей и занимающая примерно первую неделю заболевания, называется фазой паренхиматозной диффузии. Количество микробов, циркулирующих в крови в первый период заболевания, в зависимости от колебаний фиксирующей силы ретикулоэндотелиального аппарата, характеризуется динамичностью и изменчивостью. Отмечено, что при тяжелом течении брюшного тифа число микробов в крови и продолжительность периода бактериемии бывают больше, чем при заболеваниях с более легким течением (Рапопорт). 5. Под влиянием возрастающей концентрации антимикробных иммунных тел, постепенно накопляющихся в крови, - агглютининов, преципитинов, опсонинов и бактериолизинов, а также в связи с увеличивающейся фагоцитарной активностью ретикулоэндотелиальной системы, в первую очередь кровь, а за ней и паренхиматозные органы постепенно очищаются от микробов. Однако, проникшие из печени в желчный пузырь тифозно-паратифозные бактерии встречают здесь благоприятные условия для своего сохранения и для размножения. Желчь ослабляет действие бактерицидных антител и в то же время служит средой для размножения тифозных и паратифозных микробов. Поэтому в желчном пузыре бактерии задерживаются наиболее долго и, выделяясь в массе в кишечник через ductus choledochus, обусловливают второй тур микробов через кишечный тракт, совпадающий с максимальным развитием типичных для брюшного тифа патологоанатомических изменений в кишечнике. Полагают, что последние в значительной мере имеют аллергический характер. Описанная фаза развития тифозно-паратифозных заболеваний названа выделительно-аллергической. В этот период бактерии, извергаемые желчью и отторгающиеся с некротизированными элементами кишечной стенки, с достаточным постоянством выделяются с испражнениями больных. Нередко также бактерии выделяются и с мочой (бактериурия). 6. Выделительно-аллергическая фаза переходит в фазу исхода. Клиническое выздоровление далеко не всегда совпадает с бактериологическим очищением организма от патогенных микробов. Задерживаясь в желчном пузыре, микробы продолжают выделяться с испражнениями, и нередко также наблюдается выделение бактерий с мочой. В течение первых двух недель после выздоровления значительная часть реконвалесцентов остаются носителями, у 3 – 5 % переболевших носительство продолжается многие месяцы и годы, иногда всю жизнь. Основными причинами носительства являются низкий уровень постинфекционного иммунитета, воспалительный процесс в желчном пузыре (холецистит) и печени, в которых микробы находят для себя благоприятную среду и могут длительно сохранятся и размножаться. Сальмонеллы могут поражать также и почки и мочевой пузырь, вызывать явления пиелита или цистита, что и обусловливает выделение бактерии с мочой. Вариабельность течения брюшного тифа от тяжелых смертельных до легких амбулаторных форм не позволяет по клиническим признакам точно дифференцировать брюшной тиф с паратифами и другими заболеваниями. Решающее значение в диагностике этих инфекций принадлежит лабораторным исследованиям. Заболевания, вызываемые тифозными и паратифозными сальмонеллами, по клинической картине весьма сходны. Инкубационный период и продолжительность болезни при паратифах несколько короче, чем при брюшном тифе. Иммунитет. У лиц, перенесших брюшной тиф и паратифы, вырабатывается относительно прочный иммунитет, но иногда бывают рецидивы и повторные заболевания. Применение с лечебной целью антибиотиков снижает иммуногенные функции возбудителей, которые утрачивают О- и Vi-антигены. В течение болезни в сыворотке крови больных появляются иммуноглобулины, обладающие протективными свойствами. Они активируют фагоцитарную реакцию организма, способствуют лизису бактерий. Титр антител нарастает от второй к последующим неделям. Определение их используют в серодиагностике. Лабораторная диагностика. На основе данных о патогенезе брюшного тифа и паратифов была построена и разработана современная их лабораторная диагностика. 1 Выделение гемокультуры. В первые дни заболевания тифо-паратифами наблюдается бактериемия, поэтому для выделения культуры производят посев крови в желчный бульон или среду Рапопорт; посевы помещают в термостат при 37°С, затем на 3 - 5 - 7-е сутки делают пересев на одну из дифференциальных сред (Плоскирева, Эндо или висмут-сульфитагар). Выделенную культуру идентифицируют по ферментативным свойствам и постановкой реакции агглютинации; последнюю ставят сначала на стекле с поливалентной сальмонеллезной сывороткой, содержащей агглютинины к специфическим антигенам групп А, В, С, D и Е, затем с групповыми сыворотками, определяя принадлежность исследуемой культуры к серогруппе и серовару. С целью установления источника и путей передачи возбудителя при вспышках, массовых заболеваниях брюшным тифом, тифозную палочку фаготипируют (определяют фаговар) Vi-фагами. 2. Серологический метод. На 2-й неделе в крови накапливается достаточное количество агглютининов, наличие которых выявляют реакцией Видаля. Ее ставят с брюшнотифозными и паратифозными А и В диагностикумами. Следует учитывать возможность низкого титра реакции у лиц, леченных антибиотиками. Реакция Видаля может быть положительной не только у больных, но и у переболевших и привитых, поэтому для постановки этой реакции применяют диагностикумы из О- и Н-антигенов; у привитых и переболевших длительное время сохраняются Н-агглютинины, у больных в разгар болезни содержатся 0-агглютинины. При брюшном тифе и паратифах реакция Видаля может иногда носить групповой характер, так как в сыворотке больного имеются агглютинины не только против специфических, но и групповых антигенов, встречающихся и у других микробов. Для получения более достоверных результатов у больных повторно берут кровь через 5 - 6 дней, ставят реакцию Видаля и выявляют нарастание титра агглютининов. Наилучший результат дает реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарными О-, Н- и Vi-диагностикумами, ИФА, РИА, реакция коагглютинации.. Используют и другие иммунологические методы исследования сыворотки крови больных: выявление IgA, IgM и IgG, общей бактерицидности и титра бактерийных антител сыворотки крови. 3. Выделение копро и уринокультур. Посевы испражнений и мочи в желчный бульон, на среды Мюллера и Плоскирева или висмут-сульфитагар производят в течение болезни. Методика идентификации такая же, как и при исследовании крови. Исследование воды на наличие тифо-паратифозных бактерий производят фильтрованием больших объемов (2 - 3 л) через мембранные фильтры, которые затем помещают на чашки с висмут-сульфитагаром. Через 1 - 2 сут при наличии сальмонелл образуются колонии черного цвета. Лечение. Больным брюшным тифом и паратифами назначают левомицетин, ампициллин, тетрациклины, нитрофурановые препараты, применение которых значительно снижает тяжесть болезни и уменьшает ее длительность. Во избежание рецидивов не следует прекращать лечение после исчезновения бактерий из крови, мочи и фекалий; его необходимо продолжать до полного клинического выздоровления. Весьма трудной проблемой является санация носителей тифозных и паратифозных сальмонелл. Профилактика. Общие мероприятия сводятся к обезвреживанию источников болезни путем своевременной диагностики, госпитализации больных, дезинфекции в очагах, к выявлению и лечению носителей. Большое значение в профилактике брюшного тифа и паратифов имеют обезвреживание воды, охрана водоисточников от загрязнения, систематическая и высококачественная очистка территории населенных мест, борьба с мухами, защита от них продуктов и воды, соблюдение санитарно-гигиенических правил, проверка на носительство работников пищеблоков по эпидемиологическим показаниям. Специфическая профилактика состоит в вакцинации, но её рассматривают как вспомогательную меру в системе противоэпидемических мероприятий при брюшном тифе. Применяют спиртовую тифозную вакцину, обогащенную Vi-антигеном. Для профилактики брюшного тифа у лиц, проживающих совместно с больным или пользовавшихся пищевыми продуктами и водой, зараженными или подозрительными на зараженность сальмонеллами брюшного тифа, назначают сухой брюшнотифозный фаг в виде таблеток. 2. Сальмонеллы - возбудители гастроэнтероколитов (сальмонеллезов) В род Salmonella входит около 400 сероваров, которые являются патогенными для человека; они вызывают острые сальмонеллезные гастроэнтероколиты. В 1885 г. в США Д. Сальмоном выделена S. cholerae-suis, которая долгое время считалась возбудителем чумы свиней. Впоследствии было установлено, что она является спутником возбудителя этого заболевания, а у человека вызывает токсикоинфекцию. В 1888 г. А. Гартнер во время вспышки токсикоинфекции в Саксонии высеял из мяса вынужденно убитой коровы и селезенки умершего человека бактерии S. enteritidis. Они оказались патогенными для мышей, морских свинок, кроликов, овец и коз. В 1896 г. в Бреславле К. Кенше и в 1898 г. в Эртрике Ж. Нобель при пищевых отравлениях обнаружили и получили в чистой культуре S. typhimurium. В последующие годы были открыты и изучены многие другие виды и серовары сальмонелл. Наиболее часто сальмонеллез вызываютS. typhimurium, S. haifa, S. anatum, S. panama, S. infantus, S. enteritidis. | ||||||||||||||||||||||||||||||||