Курсовая работа) Диагноз Резанная кожномышечная рана в области левой голодной ямки (Vulnus incisum in area relicta esurientes fossa ) у барана
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
В данном случае курируемому животному рана была нанесена в результате операции. 5. Патогенез По И.Г.Руфанову весь процесс заживления раны состоит из двух фаз: гидратации и дегидратации. При этом он исходил из биофизико-химических данных, происходящих в ране. Такое деление позволяет более объективно и углубленно разобраться в основных закономерностях раневого процесса, а следовательно, более эффективно и целенаправленно влиять на него применением специальных терапевтических воздействий. Первая фаза — гидратация — наступает сразу же после ранения и проявляется комплексом биохимических, иммунобиологических, биофизико-коллоидных, морфофункциональных и других взаимообусловленных и взаимосвязанных в единый процесс явлений. Наиболее отчетливо они выражены при заживлении ран по вторичному натяжению. Вследствие раненой травмы возникают ацидоз и сосудистая реакция в поврежденной ткани, проявляющаяся активированием экссудации, в результате которой происходит набухание коллоидов в мертвых тканях, т.е. их гидратация. Последние под влияние медиаторов воспаления, протеолитических и других ферментов подвергаются гидролизу. Параллельно с этим развивается фагоцитарная реакция, происходит формирование биологического барьера, который отграничивает некротическую зону, что препятствует возникновению и генерализации инфекции. Биофизико-химические изменения в фазе гидратации являются следствием непосредственного повреждения кровеносных сосудов, повышенной проницаемости капилляров для белковых компонентов плазмы крови. Указанные сдвиги нарушают течение окислительно-восстановительных процессов в поврежденных тканях раны, что усугубляется местным нарушением кровообращения. Это снижает снабжение тканей раны питательными веществами, кислородом. Кроме того, белки, проникшие из кровеносного русла, блокируют диффузию кислорода в клетки. В результате указанных явлений нарушается функциональное состояние нервных окончаний раневой зоны с постепенным развитием в них дистрофических изменений, ведущих к сильному раздражению нервных центров с последующим ослаблением трофического влияния на периферический очаг раневой травмы. Это, в свою очередь, вызывает нарушение внутриклеточного обмена в зоне раны, анаэробный гликолиз и снижение окислительно-восстановительного потенциала. В тканях раны вследствие гликолитического расщепления углеводов, протеолиза белков и ферментолиза жиров образуются и накапливаются недоокисленные продукты (молочная кислота, кетоновые тела, аминокислоты), которые приводят к насыщению раневой среды ионами водорода, т.е. развитию местного ацидоза. Развитие последнего в раненой среде способствует набуханию коллоидов мертвых тканей и активации накапливающихся в ране протеолитических и других ферментов. Набухшие коллоиды мертвых тканей под влиянием ферментов превращаются из плотного состояния в жидкое. Кроме того, это процесс усиливается ферментами раненой микрофлоры, в результате чего ускоряется очищение раны от мертвых тканей. При этом установлено, что слабый (рН 6,9—6,8) и умеренный (рН 6,7—6,6) ацидоз способствует повышению фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов, а высокая степень ацидоза, наоборот, понижает их активность. Развитие раневой инфекции вызывает усиление ацидоза, дополнительную некротизацию тканей, усиление протеолиза накопление в ране продуктов распада белков, жиров и углеводов, которые легко всасываются в лимфу и общий ток крови, приводя к развитию гнойно—резорбтивной лихорадки даже сепсису. Таким образом, развитие раневой инфекции усугубляет течение раневого процесса, что сопровождается клиническим проявлением тяжело протекающей раненой болезни. Под влиянием приведенных биофизико-химических процессов, протекающих в фазе гидратации, и воздействия раненой микрофлоры на мертвые ткани рана постепенно освобождается от них, после чего раненой процесс переходит во вторую фазу — дегидратации. Фаза дегидратации характеризуется постепенным снижением воспалительной реакции, спаданием отечности тканей раны, отбуханием коллоидов и выраженным превалированием регенеративно – репаративных процессов над некротическими. Клиническим проявлением этой фазы являются два ярко выраженных процесса заживления раны – гранулирования, эпидермизации и рубцевания. Регенеративно-репаративные процессы в фазе дегидратации происходят на фоне нормализации трофики, снижения воспалительной реакции и дегидратации тканей. В ране, очистившейся от мертвых тканей, происходит снижение гнойной экссудации, восстановление крово - и лимфообращения, исчезает отечность тканей, что ведет к ликвидации застойных явлений. Насыщение тканей кислородом, анаэробное расщепление углеводов переключается на окислительный тип обмена, что ведет к повышению окислительно-восстановительного потенциала, в результате этого снижается ацидоз тканей и количество сульфгидрильных соединений, направленных на редуцирование раненой среды. Вследствие этого происходит уменьшение протеолиза и количества адениловых веществ (адениловая кислота, аденозин, пуриновые и пиридиновые основания), нормализуется тканевый обмен, снижается фагоцитоз и протеолиз белков, уменьшается молекулярная концентрация, что вызывает понижение онкотического и осмотического давления. Таким образом, во второй фазе происходят явления, обратные описанным в первой. Одновременно со снижением ацидоза и ферментативного распада клеток в зоне раны происходит уменьшение количества свободных ионов калия и физиологически активных веществ (гистамина, ацетилхолина), но при этом увеличивается содержание кальция в тканевой жидкости, что вызывает уплотнение клеточных мембран и капилляров. Это способствует постепенному прекращению экссудации, рассасыванию отечной жидкости, снижению гидратации за счет потери воды и уплотнения гидрофильных коллоидов тканей. В Тканевой жидкости и экссудате происходит накопление стимуляторов регенерации и нуклеиновых кислот (РНК, ДНК), а также других, принимающих активное участие в синтезе белков и регенерации. При этом необходимо иметь в виду, что недостаточная выработка нуклеиновых кислот, недостаточное снабжение ими вазогенных клеток и бедное содержание нуклеотидов в ране являются одной из существенных причин нарушения регенерации грануляционной ткани. Также необходимо учитывать, что заживление ран может ухудшиться вследствие интенсивно протекающей дегидратации грануляционной ткани, связанной с ускоренной заменой кислой реакции раненой среды на нейтральную (рН 7) или тем более щелочную (рН 7,2-7,3). Это замедляет заживление раны, вызывая перезревание грануляционной ткани, задержку ее формирования, последующего рубцевания и прекращения эпителизации. В то же время повышенный ацидоз раневой среды в этой фазе также является неблагоприятным для заживления раны, поскольку под его влиянием усиливается гидратация грануляций, что задерживает нарастание эпителия. Кроме того, гидремичные (набухшие) грануляции легко повреждаются, вследствие чего нарушается их барьерная функция для патогенных микробов, что может привести к осложнению раневого процесса инфекцией. Заживление ран по первичному натяжению. Заживление ран по первичному натяжению (Sanatioperprimamintentioem) характеризуется сращением ее краев без образования видимой промежуточной ткани путем соединительнотканной организации раненого канала и отсутствием признаков нагноения. Этот вид заживления возможен лишь при наличии определенных условий, к которым относятся анатомически правильное соединение краев и стенок раны, сохранение их жизнеспособности, отсутствие очагов некроза и гематомы, кровотечения. Заживление ран по вторичному натяжению. Заживление раны по вторичному натяжению (sanatioperprimamintentionem) наблюдается при случайных широко зияющих ранах, огнестрельных, операционных после вскрытия абсцессов, флегмон и других гнойных процессов, при наличии в ранах мертвой ткани и инородных тел, повторных кровотечений и загрязнений. Отличительной особенностью этого вида заживления является двухфазность раневого процесса (гидратация и дегидратация), развитие нагноения, заполнение раны грануляционной тканью с последующим ее рубцеванием и образованием сравнительно массивного эпителизированного рубца. Эта особенность обусловливает длительные сроки заживления — от 3-4 недель до 1,5-2 мес и более. Такая разница в сроках заживления по вторичному натяжению связана со степенью и характером повреждения тканей, топографической локализацией и морфофункциональной особенностью поврежденных тканей и органов при ранении. Заживление ран под струпом. Заживление ран под струпом (sanatiopercrustum) присуще крупному рогатому скоту и свиньям, у которых оно может происходить в естественных условиях, без применения лечения. У лошадей, собак и других животных таким образом заживают только поверхностные раны, царапины и ссадины. Формирование струпа происходит путем заполнения раны кровяными сгустками и преимущественно фибринозным экссудатом. Также в состав струпа входят мертвые ткани. Заживление ран по смешанному натяжению. Заживление ран у крупно рогатого скота может происходить по смешанному натяжению (sanatiopermixtumintentionem). Заживление по смешанному натяжению могут также и раны, закрытые швом. Это происходит в тех случаях, когда одна часть раны заживает по первичному натяжению, а вторая – по вторичному – в более поздние сроки в связи с развитием гнойного воспаления. В данном случае заживление происходило по первичному натяжению. Заживление ран по первичному натяжению характеризуется сращением ее краев без образования видимой промежуточной ткани путем соединительнотканной организации раненого канала и отсутствием признаков нагноения. Этот вид заживления возможен лишь при наличии определенных условий, к которым относятся анатомически правильное соединение краев и стенок раны, сохранение их жизнеспособности, отсутствие очагов некроза и гематомы, кровотечения. Первичным натяжением обычно заживают чистые операционные раны, а также свежие случайные после их соответствующей хирургической обработки — иссечения мертвой ткани, применения химических биологических антисептических средств, удаления инородных тел и сближения стенок и краев раны швами. Заживление раны начинается сразу же после остановки кровотечения и сближения ее краев. Морфологическая картина первичного натяжения характеризуется развитием умеренной гиперемии отека тканей в стенке раны, из которой выпадает тончайший слой фибрина, склеивающий края раны, образуя первичную спайку. В течение первых суток первичная спайка инфильтрируется мигрирующими лейкоцитами, лимфоцитами, фибробластами, макрофагами, которые, проявляя свои пластические и фагоцитарные функции, вначале находятся в свободном состоянии, а затем, собираясь гнездами, формируют синцитий. Параллельно с этим эндотелиальные клетки сосудистых капилляров набухают с постепенным образованием отростков (ангиобластов), не имеющих еще просвета. Направляясь навстречу друг другу от противоположных краев раны, ангиобласты соединяются между собой, образуя анастомозы. Соединение концевых ветвей ангиобластов и влияние давления в капиллярах способствуют образованию в них канала. В результате этого происходит образование сосудов и восстановление снабжения кровью тканей раны. Врастание нервов и сосудов происходит под влиянием .пронизывающих фибринозную сетку раненой полости вазогенных и соединительнотканных клеток. Таким образом, образование первичной раневой спайки и наличие клеточных элементов являются необходимым условием, предшествующим регенерации сосудов и нервных окончаний. Через 4-5 дней в ране образуется значительная сеть кровеносных сосудов, вокруг которых начинается формирование молодой соединительной ткани с богатым содержанием фибробластов. Фибробласты постепенно вытягиваются в горизонтальном направлении, становятся продолговатыми, а по их периферии начинают появляться коллагеновые волокна, которые формируются из протоплазмы фибробластов путей эктоплазматического превращения. Через 6-8 дней после ранения взамен фибринозной спайки формируется молодая соединительная ткань, которая прочно соединяет края и стенки раны. В формирований соединительной ткани принимает участие и фибрин, превращающийся в коллагеновые волокна. Параллельно с этим со стороны кожного края, освобожденного от эпидермиса, происходит набухание клеток мальпигиевого слоя, которые натягиваются, подвергаются делению, наползая на формирующуюся молодую соединительнотканную спайку раны и, таким образом, рана заживает. При этом прекращается воспалительная реакция, кислая реакция раненой среды сменяется на нейтральную или слегка щелочную (рН 7,0-7,2), происходит дегидратация коллагеновых и эластических волокон соёдинительнотканной спайки раны. Они укорачиваются, утончаются, но становятся более прочными. Так происходит рубцевание спайки. В процессе формирования рубца происходит сдавливание капилляров и последующая их облитерация. В результате этого рубец постепенно бледнеет и подвергается перестройке, в процессе которой разрыхляется по периферии и упрочняется в центральном участке. Постепенно он уменьшается в объеме, становится узким, но более прочным. Эта перестройка рубца продолжается до года и в конечном итоге он становится малозаметным, не нарушая функции поврежденного органа. Появление нервных- элементов в формирующемся рубце наблюдается в ранние сроки. Окончательное и прочное сращение краев и стенок раны — на 7—9-й день. В местах с небольшим натяжением тканей в эти сроки целесообразно удалять швы. В тех местах, где тканевое напряжение более значительное (брюшная стенка), швы следует удалять позже — на 10— 12-й день. Таким образом, первичное натяжение благодаря своим коротким срокам является наиболее экономичным видом заживления. 6. Клинические признаки Основными симптомами ран являются зияние, боль и кровотечение. Сразу же после ранения наблюдается беспокойство животного. В отдельных случаях может быть учащение сердечных сокращений и расширение зрачков. Кроме того, нарушаются функции поврежденных органов. Зияние раны. Происходит при расхождении ее краев и зависит от вида, особенностей и механизма травмирование. Более значительным зиянием отличаются резаные, рубленые и рваные раны. При ранениях эластичных тканей зияние будет большим по сравнению с малоэластичными. Если мышечные волокна будут разъединены по их ходу, зияние раны будет меньшим, и наоборот, при поперечном рассечении оно будет более широким. Это связано с сократительной способностью пучков эластических волокон кожи и глубжележащих мышц стенок раны. Отличительной особенностью ран полых органов — желудка, кишок, мочевого пузыря — является более широкое расхождение краев серозной и мышечной оболочек, обладающих эластичностью. В связи с этим слизистая оболочка, лишенная этого свойства, выпячивается в виде валика наружу. Резаные раны зияют сильнее, чем нанесенные тупыми предметами. Болевая реакция. Ее проявление связано с травмирование нервов и их окончаний. Особую чувствительность к боли проявляют нервные стволы, ганглии и сплетения, роговица глаза, кожа и особенно те ее участки, которые имеют густую сеть чувствительных нервных ветвей (венчик копыта, окружность естественных отверстий, париетальная брюшина). Меньшую чувствительность проявляют висцеральная брюшина, апоневрозы, стенки синовиальных полостей, костный мозг. Очень чувствительны к боли оболочки мозга, а серое и белое вещество нечувствительны к воздействию механического раздражения. Также следует отметить, что имеются и видовые особенности проявления болевой чувствительности. Очень чувствительны к боли лошади, собаки, мелкий рогатый скот, менее — крупный рогатый скот и свиньи. Птица проявляет слабую чувствительность к боли. Рассечение тканей острым предметом характеризуется проявлением меньшей болезненности, чем повреждения, нанесенные тупым орудием. Прогрессирование болевой чувствительности обычно происходит с развитием воспалительного процесса. И, наоборот, понижение болевой чувствительности наблюдается при продолжительных застойных отеках и склеротических процессах в тканях. Также следует иметь в виду, что при воздействии травмирующего фактора большой силы на ткани могут возникнуть парабиотическое угнетение функции чувствительных нервов и местный тканевый шок. Последний может длиться часами с последующим восстановлением болевой чувствительности. Однако проявление интенсивной боли при ранениях не бывает длительным и по истечении суток она постепенно ослабевает и проходит. Но надо иметь в виду, что если боль вновь появляется в последующие дни — это может быть признаком осложнения хирургической инфекцией, характеризующегося развитием острого воспалительного процесса. Кроме местных изменений в таких случаях могут развиться и общие нарушения в организме: повышение температуры тела, угнетенное состояние, снижение аппетита и др. Такое проявление комплекса местных и общих нарушений в организме животного называется раневой болезнью. Кровотечение (Haemorrhagia) возникает при ранениях из поврежденных кровеносных сосудов. Оно может иметь место в любой ткани или органе. Кровотечения, возникающие при ранениях, зависят от характера повреждения кровеносных сосудов и вида раны. Они могут быть наружными, внутренними, артериальными, венозными, капиллярными, паренхиматозными и смешанными. По времени возникновения — первичными и вторичными, по частоте — однократными и повторными. Кроме того, различают аррозионные и септические кровотечения. Наружное кровотечение характеризуется истечением крови из раны во внешнюю среду и его распознавание не вызывает затруднений. При внутреннем кровотечении кровь изливается в поврежденную ткань или анатомическую полость (сустава, брюшины, плевры и т.п.). В связи с этим различают внутритканное и внутриполостное кровотечения. Распознавание внутреннего кровотечения нередко затруднительно. Характерными его признаками являются ослабление и учащение пульс, бледность слизистых оболочек, общая слабость и одышка. |